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Korea Academy of Occlusion, Orthodontics & Osseointegration.

치주 및 근관 치료와 편심위 치아접촉.

Categories: 교합조정, Date: 2014.05.05 22:00:07

치주 및 치아 파괴의 문제는 편심위 치아 유도의 불안정성은 fence theory의 3차원적 균일성 혹은 균형성과 중심위의 안정성의 문제로 발생한다. 즉 불안정한 중심위와 편심위 치아 유도의 불 균형성 때문에 원치 않는 가속도 운동의 결과로 치아가 파절 되거나 치주 조직에 갑작스러운 외상성 교합 하중을 가하게 된다. 예를 들어 교합력에 의한 tooth fracture는 중심위 치아 접촉의 역학적 분석과 편심위의 가속도의 운동의 조절 문제로 예측할 수 있다. 특히 편심위에 균일성 혹은 균형성이 교란된 경우에는 환자의 편심위 하악 운동은 외상성 조기 접촉으로 가속도 운동의 조절이 불가능해 진다. 갑자기 편심위 하악 운동이 발생하여 가능한 중심위로 수렴한다. 때문에 중심위 치아 접촉의 최대교두감압위 형성 안전성도 편심위 치아 유도의 하악 운동에 영향을 미친다. 실제 임상에 있어서 불안정한 편심위 치아 접촉의 하악 운동이 반복해서 일어나다가 갑자기 중심위로 움직인다. 때문에 과도한 교합 하중이 중심위 치아 접촉에도 발생한다. 결과적으로 중심위 치아 접촉의 3차원적 형태와 치아의 해부학적 구조에 의해 crown & root fracture가 발생한다. 다시 말하자면 holding cusp을 기준으로 치근이 형성되어 있고 사이에 교합면이 존재한다. 이런 형태학적 특징 때문에 cusp을 기준으로 치근까지 crack propagation이 발생하며 holding cusp과 치근의 수와 형태 즉 interradicular area의 위치와 교합면의 형태에 따라 crack propagation이 진행된다.

교합력에 의한 tooth fracture는 수평적 교합력 보다는 수직적 교합하중에 의한 쐐기 효과wedging effect에 의해 발생한다. 즉 수평적 교합력은 치아의 교합면 마모를 초래하고 수직적 교합 하중은 tooth crack을 일으킬 수 있다. 다시 말하자면 수평적 치아 유도는 치아의 교합면 마모를 일으키고 수직적 최대교두감압위의 외상성 교합은 tooth fracture를 야기한다. 수평적 치아 유도의 외상성 교합의 결과로 치아의 cervical affraction 및 치조골의 외돌기exostosis를 들 수 있으며 상악의 경우 mid maxillary suture에 exostosis는 상악골 확장에 결과이다. 실제 임상에 있어서 수직적 교합 하중과 수평적 치아 유도는 동시에 일어 난다. 즉 상악의 midmaxillary suture의 exostosis는 reverse wilson" curve로 인한 중심위 최대교두감압위에서 상악골을 양쪽으로 쪼개는 힘에 대항하기 위한 것의 결과이다. 그러나 편심위 치아 유도에 의해서도 mid maxillary suture의 측방 분리는 가속화 되기 때문에 exostosis의 원인은 중심위 최대교두감압위의 교합하중 방향과 편심위 치아 유도의 외상성 교합력에 기인한다. 실제 임상에 있어서 exostosis는 과도한 교합하중이 가해지는 치조골 및 악골 부위의 반응성 골 증식의 결과이다. 상악 전치 및 구치부 협측의 모든 부위에 발생하고 하악 전치부에서 구치부 협설측으로 과도한 교합 하중이 가해지는 모든 부위에 발생할 수 있다. 즉 교합면의 마모 및 치아 형태와 외골류의 발생 위치를 비교 분석하면 직 간접적으로 교합 하중의 양과 방향을 예측할 수 있다. 

제2소구치, 상악 제2대구치 및 하악 제1대구치에서 빈발한다. 

제어하지 못하는 편심위치아 유도가 발생하면 



그림 16. 교합력에 의한 치아 파절의 증례.

과도한 교합 하중으로 인한 치과 치근 파절의 증례로 crack propagation은 치아의 해부학적 형태를 따라 발생한다. 즉 중심위의 교합접촉과 편심위의 치아 유도에 외상성 교합이 원인이 되어 교두와 치근 사이에서 파절이 발생한다. 특히 치아의 형태와 교두의 형태가 수직적으로 발달된 치아는 수평적 교합압을 받기 쉬어 치아 파절 및 치과 치근 파절이 쉽게 발생한다. 그리고 crack propagation이 진행되는 과정에서 염증성 치주 파괴가 발생하기 전에는 치아 접촉에 의해 극심한 통증이 발생한다. 

절대적인 교합력의 증가 조절의 실패는 치아 파절 및 기타 치아 조직의 파괴는 직접적인 관계가 있다. 즉 bruxism과 clenching은 교합 질환 중 대표적인 파괴성 질환으로 tooth fracture와 치주 조직의 항진성 및 저하성 반응과 직접적으로 관련되어 있다. bruxism은 중심위 최대교두감압위가 불안정하여 편심위 grinding 요소가 증가한 것으로 균일한 편측성 치아 유도를 특징으로 한다. 물론 편심위 치아 유도의 불균형으로 발생하기도 하지만 대부분의 경우 치아의 수평적 마모가 발생하여 균일한 편심위 치아 유도가 발생한다. 그리고 치경부의 secondry tooth fracture의 직접적인 원인으로 치근이 치조골에 고정된 상태에서 수평적으로 외상성 교합 하중이 가해지기 때문이다. 즉 치관 부위가 수평적으로 힘을 받아 가장 많이 휘어진 곳에서 enemel rod가 피로 파괴되어 발생한다. 즉 편심위 조기 접촉에 대한 반응으로 이갈이가 발생하거나 저작 장애가 발생한다. 이갈이는 항진성 반응이고 저작 장애는 저하성 적응이다. 

편심위 치아 접촉과 편심위 하악 운동은 치아의 형태에 의존한다. 즉 전치의 overbite가 증가하고 치아의 교두가 뾰쪽해지는 마모의 양상이 나타난 경우에는 bruxism보다는 clenching이 발현한다. 즉 꽊 깨물고 지긋이 힘을 주어 수평과 수직으로 교합력을 전달한다. 때문에 수평적 치아 마모보다는 치아 파절의 가능성이 증가한다. 예를 들면 bruxism의 경우의 치아 마모 증가와 치주조직의 상태를 관찰해 보면 수평적 요소의 빠른 저작력을 특징으로 치주 조직이 건강한 dolichocephalic pattern의 환자에서 흔히 볼 수 있다. 반대로 clenching은 수직적 치아 마모와 힘이 있는 저작 pattern의 brachicephalic 환자에서 관찰할 수 있다. 그리고 bruxism에 비하여 clenching 환자에서 치주 파괴의 가능성이 증가한다. 특히 low mandibular angle의 muscular pattern의 환자에서 광범위하고 급속한 치주 파괴를 동반한 clenching 환자를 흔히 관찰할 수 있다. clenching은 중심위 holding이 잡힌 상태에서 수직적 및 수평적 jigging cycle이 형성된 것이다. 결과적으로 치아 마모는 수직적으로 일어나고 치주 조직의 파괴가 특징적이다. 그리고 강력한 저작력이 조절되지 않으면 tooth fracture가 cusp과 cusp 사이에서 발생한다.

tooth fracture가 발생하면 근관 치료 후 보철적 수복으로 crack propagation을 저지하여야 한다. 그러나 치근까지 crack porpagation이 진행되면 근관 치료와 상관 없이 통증이 발생한다. 특히 교합력에 의해 fracture된 치아 사이가 더 벌어지는 과정에서 치주적 통증이 발생한다. 그리고 분리된 치아에 직접적인 외과적 자극에 의한 것과 외상성 교합에 의해 발생한 치주 파괴에 2차적인 자극이 합해져 저작 시 극심한 통증이 발현된다. 즉 중심위 및 편심위 외상성 교합에 의해 치주 조직이 파괴되는 과정에서 동통이 발생한다. 특히 치주 질환에 이환 되지 않은 건강한 치주 지지의 환자의 경우 골 조직에 직접적으로 외상을 가하여 분리된 치아의 동요가 증가되어 가해지는 교합력을 감당하지 못하여 통증이 발생한다. 때문에 근관 치료 후 통증이 완화되지 않으면 바로 발치를 해야 한다. 만약 계속해서 파절 된 치아를 방치하게 되면 지주 파괴가 급속히 진행되어 골 조직의 광범위한 흡수를 유발할 수 있다. 반대로 근관 치료 후 교합접촉에 의해 통증이 발생하지 않는다면 보철적 수복을 가능한 빨리 시행해야 한다. 그리고 근관 치료 후 temporary restoration 동안은 치아에 아무런 통증이 없다가 최종 보철물을 장착하면 문제가 발생한 경우도 있다. crack propagation은 holding cusp의 형태에 따라 치아 및 치근으로 진행한다. 즉 최종 보철적 수복 기간 동안 clenching과 같은 외상성 교합으로 crack propagation이 진행된 경우이다.

dual bite는 bruxism과 clenching의 2가지 문제가 복합적으로 작용한 경우이다. 즉 수평적으로 편심위 치아 유도가 약한 상태에서 2개의 하악 위치에서 중심위 치아 접촉의 유지가 가능한 경우이다. 즉 수평적으로 bruxsim이 발생하고 2개의 하악 위치에서 clenching이 발생한 경우이다. 때문에 편심위 교합 조정을 시행하기 전에 구치의 중심위 교합의 2개의 all square가 안정적으로 유지되고 있는 지를 확인하여야 한다. 필요하다면 교합 조정보다는 1개나 2개의 all square를 확보할 수 있는 방법을 고려해야 한다. 즉 보철적 수복으로 현재의 2개 중심위에 맞추거나 full mouth rehabilitation으로 하나의 중심위에 하악 위치를 고정해야 한다. 실제 임상에 있어서 dual bite 환자의 교합은 상실 치아가 없는 경우가 많다. 즉 자연치의 교합이 남아 있기 때문에 dual bite가 발생하는 것이다. 만약 all square를 이루고 있는 치아가 결손 된다면 dual bite는 사라지고 교합 붕괴의 과정으로 진행 된다. 즉 daul bite 환자는 교합 조정이나 부분적 보철적 수복의 문제이다. 실제 교합조정으로 dual bite를 치료할 수 없기 때문에 부분적 보철적 수복 후 교합 조정을 필요로 하는 경우가 흔히 발생한다. 






그림 17. dual bite의 증례.

교합 붕괴의 결과로 dual bite가 발생한다. 즉 편심위 치아 유도의 문제가 2개의 적응성 중심위 혹은 최대교두감압위를 형성한다. 때문에 dual bite의 문제는 편심위 치아 유도의 문제를 기준으로 분석하고 평가하여야 한다. 그리고 측두하악관절의 적응성 변화를 치아의 교합과 비교 분석하여 진단하여야 한다. 교합학적으로 변화를 초래하는 모든 치과 치료는 현재의 상태에 정확히 맞추거나 full mouth rehabilitation을 시행하여 하나의 중심위를 형성하여야 한다.



dual bite에서 부분적 임플란트 치료에서 교합학적 문제도 자연치의 보철적 수복과 같다. 결국 환자의 2개 중심위에 따로 보철적 중심위 치아 접촉과 편심위 치아 유도를 일치 시켜야 한다. 즉 중심위 치아 접촉으로 구치의 수직적 교합 지지를 수복하고 편심위 치아유도를 교합 조정으로 수평적 교합력을 조절해야 한다. 즉 무질서한 편심위 치아 유도를 모두 맞출 수 있는 교합 조정이 필요하다. 실제 임상에 있어서 기공의 과정은 2개의 중심위 interocclusal record로 모형을 부착한다. 각각의 중심위로 부착된 모형에서 안정적인 치아 접촉을 부여할 수 있는 치아의 형태를 완성한다. 즉 대합치 및 반대측의 치아 형태를 참조하고 전치 유도의 상태를 고려하여 수복 치아 형태를 결정한다. 그리고 2개의 부착 모형에서 중심위 치아 접촉을 비교하여 치아 형태를 평가하고 조절한다. 그리고 편심위 치아 유도도 2개의 부착 모형에서 비교 분석하여 조기 접촉이 발생하지 않도록 한다. 그리고 정확한 교합 조정은 구강 내에서 직접적으로 시행한다. 2개의 안정적인 중심위 치아 접촉의 확인과 편심위에서 조기접촉의 제거를 기준으로 환자의 교합 감지능에 의존하여 교합 조정을 시행한다.

과도한 혹은 병적인 교합력에 대한 치주조직의 반응은 2가지로 나누어 진다. 하나는 항진성 반응으로 외골류와 같은 골 조직의 성장과 골 밀도의 증가이다. 반대로 저하성 반응으로 골 조직의 파괴를 특징적으로 치주 질환을 들 수 있다. 이런 적응성 혹은 파괴성 변화를 초래하는 것은 치아를 통해 치주 조직에 가해지는 교합 하중이다. 즉 똑 같은 교합력이 가해지더라도 적응성 혹은 파괴성 반응으로 나누어 지는 기준 혹은 원리가 치아의 형태와 전체적인 교합 지지 그리고 절대적인 교합력의 크기에 기준한다. 예를 들면 같은 교합력이라도 조기 접촉에 의해 증폭되거나 치아의 형태에 의해 교합력의 방향이 바뀌어 치아 혹은 치주 조직에 교합력을 집중시킨다. 때문에 치아의 형태에 따른 중심위 치아 접촉과 편심위 치아 유도를 분석하고 치주 조직 및 치아에 가해지는 교합력에 대한 적응성 혹은 파괴성 반응을 이해 하여야 한다. 즉 편심위 교합 조정은 교합력 혹은 교합 하중에 대한 크기와 방향 그리고 집중 혹은 증폭 효과를 이해를 바탕으로 시행하여야 한다. 그리고 교합 조정의 치료 한계와 가능성 그리고 효과를 예측할 수 있고 부가적인 치료의 형태와 필요를 결정하여야 한다. 최후에는 근본적인 치료의 형태인 발치를 신중하고 신속하게 결정하여야 한다. 



외상성 교합과 치주 질환으로 인한 동통의 발생은 교합 조정으로 조절이 가능하나 근본적인 치료는 불가능하다. 즉 중심위 및 편심위 치아 접촉을 치주 지지의 한계 내로 감소시켜 통증의 정도를 경감시킬 수 있으나 치주 파괴가 진행 된 환자의 상태를 교합 조정 만으로 개선 시킬 수 없다. 즉 교합 조정은 치아에 가해지는 교합력을 감소시키는 것에 기본적인 원리를 두고 있기 때문에 교합 지지를 증가시킬 수 있는 방법을 연구하고 적용하여 전체적인 교합치료와 치주 치료를 병행하여야 한다. 그리고 치아의 형태적 축소 및 수정을 위한 보철적 수복을 시행하여 교합 지지를 증가시키고 가해지는 교합력을 직접적으로 감소시켜 통증을 완화 시키고 치주 치료의 효과를 극대화 한다. 그러나 전체적인 교합력은 감소하지 않고 비교적 치주 지지가 좋은 다른 치아에 교합력이 집중 되거나 교합력이 생리적 한계 내로 감소하여 해결된다. 그리고 교합력이 집중된 치아의 치주 파괴가 부위를 바꾸어 가면서 발생하고 지속된다. 결국 대합하는 치아가 없어질 때까지 치주 파괴에 의한 치아 상실은 지속된다.



임상적 예를 들면 중심위 치아 접촉 및 편심위 치아 유도에 문제가 하나의 치아만 발생하여 치주 질환에 이환 되었거나 여러 개 치아 중에 하나의 치아만 치주 파괴가 진행된 경우이다. 즉 치주 파괴가 진행되지 않은 치아를 기준으로 저작이 되면 치주 질환에 이환 된 치아는 치주 파괴가 계속해서 진행된다. 그리고 부분적 치주 파괴에 염증성 반응이 발생하면 가해지는 저작 하중에 의해 통증이 증가한다. 치아 동요는 증가하고 수직적 동요는 치아 정출을 동반하기 때문에 편심위뿐만 아니라 중심위 교합에서도 통증이 발생하여 골 파괴의 진행은 더 가속화 되고 광범위해 진다. 그리고 치주 지지가 파괴되고 통증이 있는 부위로 저작할 수 없어 문제는 더욱 복잡해 진다. 결국 치주 지지가 안정적인 혹은 아프지 않는 치아 위치로 주 저작 위치가 변경된다. 결국 새로운 저작 위치에 교합 하중이 집중되기 때문에 치주 조직의 파괴를 유발한다. 때문에 교합 원인의 국소적인 치주 파괴의 초기에 적극적으로 대처하여 치료하는 것이 매우 중요하다. 교합 조정을 시행하여 외상성 교합을 제거하고 치주 치료를 병행한다. 그리고 예후가 좋지 않으면 망설이지 말고 보철적 splinting을 시행하거나 발치를 시행하고 임플란트 치료 및 보철적 수복으로 교합 지지를 회복하여야 한다.



치주 질환에 이환된 치아를 계속해서 방치하면 치주 파괴의 범위가 증가하여 인접 치아의 치조 조직에 골 파괴가 발생한다. 실제 임상에 있어서 치주질환은 외상성 치아 접촉에 의한 truamtic stress와 2차적인 염증성 반응에 기인한다. 즉 교합하중에 대한 치아의 치주지지의 한계 초과가 치주 조직은 파괴 된다. 그리고 수평적 교합하중은 중심위 치아접촉보다는 편심위 치아유도에 의해 발생한다. 즉 수평적 교합 하중의 증가는 편심위 치아 유동에 조기 접촉이 발생하는 것이고 이것은 중심위 치아 접촉의 문제에 기인한다. 그리고 수평적 조기 접촉은 치주 파괴와 직접적으로 연관되어 있다. 때문에 중심위 치아 접촉의 문제와 편심위 치아 유도에 외상성 교합이 발생하면 교합 하중은 집중 혹은 증폭 효과에 의해 치주 조직의 지지 혹은 적응 한계 초과하여 치주조직이 파괴를 초래한다. 그리고 치주 파괴가 진행되어 치아의 수직적 동요가 발생하면 중심위 치아접촉에도 외상성 교합이 발생하여 통증은 더 악화되어 아픔의 정도와 지속 시간은 증가한다. 때문에 중심위 및 편심위 치아접촉이 치주 지지의 생리적 한계를 넘어 수직적 동요가 발생하면 인접치와 splinting을 하거나 발치를 고려하여야 한다. 그리고 중심위 치아접촉을 유지하면서 편심위 치아 유도의 정도를 조절하여야 한다. 다시 말하자면 중심위에서의 정확한 최대교두감압위를 유지하면서 편심위 치아접촉 면적을 감소시키거나 제거하여 수평적 교합하중을 직접적으로 줄인다. 그러나 필요하다면 중심위 치아 접촉의 면적을 감소시키기 위해 중심위 교합 조정을 동시에 시행할 수도 있다.




그림 18. 교합 붕괴에 의한 치주 파괴의 증례.

국소적인 치주 파괴 및 치열궁의 파괴는 교합 붕괴의 전형적인 소견이다. 때문에 치주 치료에 앞서 중심위 all square의 형성과 편심위 치아 유도를 수정으로 가해지는 교합력을 환자의 생리적 적응 한계 내에 유지하여야 한다. 그리고 예후가 불양한 치아를 발치하고 임플란트 치료로 교합 지지를 증가시켜야 한다. 즉 교합 조정은 교합력을 감소시키는 단순한 방법이고 교합 지지를 증가 시키는 보철적 splinting 및 임플란트 치료를 고려하여야 한다.




그림 19. 교합 붕괴와 다발성 치주 파괴의 증례.

다발성 치주 파괴가 진행된 환자의 경우 최종 치료 형태를 결정하여 치료 계획을 세운다. 즉 완전 혹은 부분 의치의 치료의 경우 예후가 좋지 않은 치아를 한번에 모두 발치하고 의치 치료를 진행하여야 한다. 반대로 임플란트 치요 및 보철적 수복을 계획한 경우에는 순차적 접근staged approach으로 치료 계획을 수립하여야 한다. 즉 임시로 유지가 가능한 치아를 기준으로 provisional restoration을 시행하고 회복 가능성 없는 치아는 제거 한다. 그리고 임플란트 식립을 시행하고 다시 provisional restoration을 시행과 동시에 예후가 좋지 않은 치아를 추가적으로 제거하여 최종 치료 계획을 확정해야 한다.



교합 붕괴와 다발성 치주 파괴의 경우 단순한 교합조정을 동반한 부분적 보철 수복으로만 치료 계획을 수립할 수 없다. 즉 치료의 결과를 완전히 예측할 수 있는 방법은 없기 때문이다. 실제 임상에 있어서 부분적 치주 파괴가 진행된 경우에도 국소적 치료 계획으로 문제를 해결할 수 없다. 즉 상하악 교합은 하나의 실체이기 때문에 전체적인 문제가 부분적으로 발현된 것이다. 때문에 전체적인 관점에서 현재의 문제를 분석하여야 한다. 예를 들면 전치의 문제는 구치의 문제에 기인하고 구치의 문제는 전치에 영향을 밎친다. 그리고 한쪽의 문제는 다른 한쪽의 문제의 원인이고 또 다시 다른 쪽으로 영향을 준다. 예를 들어 하악골 회전 및 전위를 동반한 교합 붕괴의 경우에는 부분적 치주 파괴가 한쪽에서 진행 될지라도 전체적인 교합 붕괴가 원인이지 단순히 부분적인 교합 문제만으로 평가할 수 없다. 즉 부분적 교합을 수복하였다 하더라도 교합 붕괴가 진행되면 계속해서 문제가 재발하거나 다른 쪽에서 새로운 문제가 발생한다. 때문에 full mouth rehabilitation 개념으로 장기간 순차적인 치료의 계획을 수립하여야 한다. 그리고 치료의 지속성과 한계를 인식하고 가능한 치료의 현실적인 대안을 제시하고, 치료하고, 결과를 평가하고, 치료 계획을 수정하고, 또 다시 치료하고 예후를 분석한 후 최종적인 치료 계획을 결정하여야 한다. 그리고 치료 후에도 지속적인 recall과 follow-up으로 결과를 유지한다. 그리고 또 다른 문제가 발생하면 신속히 대처하여 문제가 확산되는 것을 예방하여야 한다.

순차적 접근staged approach의 치료 개념은 치료의 과정 중에 발치 와 및 파괴된 골 조직의 재생과 심미 기능적인 provisional restoration의 분석과 평가를 기초로 하고 있다. 그리고 최종 보철적 수복의 과정과 순서를 결정하고 필요한 부가적인 치료와 지속적인 교합 조정과 치료 계획의 수정을 시행한다. 치료의 과정 중에 가장 중요한 문제는 심미와 저작 장애이다. 결과적으로 장기간의 치료 과정 중에 보기 흉하고 먹을 수 없다면 치료에 대한 환자의 동의 율은 급격히 감소한다. 어떤 방법을 사용하더라도 심미 기능적 문제를 최 우선적으로 해결하여야 한다. 그리고 지속적인 교합 조정으로 환자의 적응을 유도하여야 한다. 교합 조정만으로 증상이 호전되지 않을 때에는 provisional restoration을 다시 시행하여 환자의 적응을 기다린다. 그리고 교합 지지를 증진 시킬 수 있는 임플란트 치료를 시행하고 약 1~3개월의 적응성 반응을 관찰하고 필요한 교합조정을 시행한다. 그리고 적응과 부적응의 과정을 provisional restoration으로 확인 한 후 교합학적으로 분석해야 한다. 결과적으로 환자의 적응 상태를 확인한 후에 최종 치료 계획을 결정한다. 다시 말하자면 교합 지지의 증진과 provisional restoration으로 중심위 치아 접촉을 안정시키고 편심위 치아 유도를 조절하여 적응과 부적응의 상태를 평가하여 교합조정을 시행하여야 한다.



provisional restoration은 잔존치의 치주 지지를 평가하는 또 다른 방법이다. 그리고 편심위 치아 유도의 정도와 치아의 형태를 결정할 수 있는 직접적인 방법이다. 즉 환자의 교합력의 변화와 치주 조직의 회복은 어느 정도 예측은 가능하나 결정적으로 단정 지을 수 없다.  그리고 교합력을 변화시키는 교합 조정의 정도와 결과도 치주 조직의 회복에 의존하기 때문이다. 실제 임상적으로 치주 지지의 예후를 평가할 수 있는 방법은 provisional restoration을 시행하여 교합력을 가해 보는 것이다. 실제 저작 및 기타 기능적 교합 하중에 노출된 치아 및 치주 조직의 적응성 반응을 평가하여 잔존치의 예후를 직접적으로 평가할 수 있다. 그리고 예후 불양한 잔존치는 발치하고 치료 계획을 수정하여 전체적인 교합 지지를 기준으로 가해지는 교합 하중의 균형을 유지하여야 한다. 중심위 교합 지지와 편심위 치아 유도를 교합 조정으로 가해지는 교합력을 적응성 한계 내로 조절한다. 결과적으로 부적응의 잔존치는 발치할 수 밖에 없다. 발치의 결정에 기준이 되는 것은 치아의 수직적 동요 정도와 환자의 적응 한계이다. 편심위 치아 접촉에 의해 수평적 동요가 발생하고 있지만 환자는 별다른 통증과 불편감을 호소하지 않는 경우에는 발치에 동의하지 않지만 수직적 동요가 발생하면 중심위에도 문제가 발생하여 결국 발치할 수 밖에 없다. 즉 치아가 정출extrusion 되어 편심위에 외상성 교합이 증가하기 때문이다. 즉 치아가 높아져 중심위 치아 접촉뿐만 아니라 편심위 치아 유도에 더 많은 외상성 교합력이 발생하여 치아의 동요는 더욱 증가한다. 그리고 증가된 치아의 동요에 치주 염증이 동반되어 통증이 증가한다. 그러나 치주 조직이 완전히 파괴되면 치아가 많은 흔들릴지라도 통증은 오히려 감소한다. 때문에 수직적 동요가 발생한 치아의 교합 조정은 국소 마취 하에 과도한 치질 삭제를 동반한 under occlusion의 개념으로 시행한다. 즉 중심위뿐만 아니라 편심위에도 치아가 닿지 않게 삭제하고 치주 조직의 자연 치유를 기다리는 것이다. 그리고 예후를 평가하고 치료 계획을 수정한다.





그림 20. 교합 붕괴와 다발성 치주 파괴의 환자에서 순차적 접근staged approach의 치료 치료 증례.

다발성 치주 파괴의 환자의 경우 가장 중요한 치료의 기준은 심미 기능적으로 만족스러운 혹은 가능한 provisional restoration 이다. 즉 치료의 과정 중에 심미 기능적으로 문제가 발생하면 치료의 진행에 문제가 발생한다. 즉 전치부의 임시 보철물은 심미적인 문제를 해결하고 구치부의 교합 지지는 기능적 이어야 한다. 교정, 임플란트 그리고 보철적 방법 등을 모두 동원하여 full mouth rehabilitation을 시행하는 것이다. 즉 교합 붕괴의 결과를 기준으로 심미 기능적 회복은 불가능한 것이다. 때문에 새로운 하악 위치를 결정하고 안정적인 중심위 치아 접촉과 편심위 치아 유도를 형성하여야 한다. 그리고 치료의 과정도 단순한 보철적 수복의 과정 보다는 파괴된 골 조직의 재생, provisional restoration으로 측두하악관절의 치료, 치아 및 치열궁의 재 배치, 상하 교합 관계의 개선, 환자의 재정적 계획 등의 전체적인 관점에서 순차적인 치료 계획을 수립하여야 한다. 그리고 provisional restoration 및 임플란트 치료의 결과를 분석하고 평가하여 최종적인 보철적 수복의 결과를 예측하여야 한다. 즉 예지성 있는 full mouth rehabilitation이 가능할 수 있도록 순차적인 치료를 진행하는 과정에서 치료의 결과를 분석하고 계속해서 치료 계획을 수정 보완하여야 한다.



치주 조직의 파괴와 적응성 remodeling 혹은 재생을 동반한 치유는 치주지지의 한계와 교합 하중의 수직압과 수평압의 상대적인 관계에 의존한다. 즉 편심위 교합 조정도 치아의 치주 지지에 기준하기 때문에 잔존하는 치주 조직의 상태에 의존한다. 실제 치주 상태를 평가하는 것은 치아를 둘러 쌓고 있는 치주조직의 양과 질이다. 그리고 측두하악관절의 상태도 교합 조정에 의해 영향을 받고 영향을 준다. 또한 교합 붕괴의 과정은 치주 파괴로 인한 치아의 상실과 붕괴된 교합으로 인한 측두하악관절의 적응과 부적응의 과정으로 설명할 수 있다. 즉 교합학적 문제가 치주적 문제로 전이 되거나 측두하악관절에 외상성 교합을 가한다. 결국 가해지는 교합하중을 감소시켜야 치주적 혹은 측두하악관절의 문제가 해결 된다. 다시 말하자면 교합 문제를 해결 혹은 개선하지 않고 치주 혹은 측두하악관절 치료를 반복하는 것은 원인을 모르고 치료를 반복하는 것이다.



측두하악관절에 외상성 교합을 가하는 가장 일반적인 문제는 턱 위치의 변형이다. 일반적으로 턱의 위치는 영구치가 맹출하여 영구 치열이 완성되어 결정 된다. 즉 교합의 형성 기간 동안 악골의 성장 발육이 진행되어 영구 치열의 상태에 맞는 위치가 결정된다. 이때 부정 교합으로 인한 외상성 교합은 하악 과두의 성장 발육에 직접적인 영향을 미친다. 즉 완성된 영구 치열과 교합에 맞는 하악 과두의 형태와 위치가 결정된다. 성장 발육이 끝나고 외성 교합이 지속되면 측두하악관절증의 증상이 시작 된다. 관절 및 근육 통증, 비 대칭성 안모와 자세 그리고 다양한 교합 질환 등이 발현된다. 즉 측두하악관절 및 기타 기능성 단위의 성장 발육이 끝나면 적응성 한계가 좁아 진다. 때문에 성장 발육이 끝나는 단계에서 부정 교합으로 인한 측두하악관절증의 증상이 시작한다. 즉 성장 발육기에는 교합에 중상이 없는 이유는 과두 및 측두골의 관절이 교합에 맞추어 성장하기 때문이고 성장이 끝난 후에는 교합의 변화에 의해 측두하악관절의 과두 및 측두골이 마모 혹은 파괴성 변화가 진행되기 때문이다. 때문에 성장기가 끝난 후의 측두하악관절은 부정교합 및 치아의 마모성 변형과 같은 교합 요소에 의해 직접적인 영향을 받는다. 그리고 자연치의 상실에 따른 치열궁의 변화와 교합 수직고경의 상실 그리고 하악골의 변위에 따른 교합의 변화 및 붕괴에 측두하악관절은 퇴행성 변화 및 파괴가 진행된다. 결국 측두하악관절은 중심위 교합 접촉과 편심위 치아 유도의 조기접촉 혹은 외상성 교합에 적응성 변화를 한다. 만약 적응의 한계를 넘는 외상성 교합은 측두하악관절증을 낳는다.








그림 21. 교합 붕괴로 인한 측두하악관절증의 증례.

치아의 상실로 인한 교합 붕괴의 경우로 좌측 교합 지지의 상실은 하악골의 변위를 유발하고 중심위 및 편심위 치아 접촉의 적응성 변화를 초래한다. 좌측 환자의 경우 우측 교합 지지의 상실로 인한 하악골 이동을 우측 하악 제1대구치의 정출로 인한 외상성 교합의 발생에 영향을 받는다. 때문에 하악골은 좌측으로 변위하고 측두하악관절의 증상은 좌측 관절에 집중된다. 실제 환자는 좌측 귀의 이명과 통증을 호소하고 있으며 교합학적 원인은 우측의 조기 접촉의 발생과 좌측의 교합 지지의 상실에 기인한다. 우측 환자의 경우 좌측 구치의 상실로 인한 우측 측두하악관절 장애를 호소하고 있다. 똑 같은 좌측의 교합 지지의 상실이 원인 이지만 편심위 치아 유도 혹은 외상성 교합의 발생의 방향에 따라 영향을 받는 관절이 결정된다. 즉 우측 환자의 경우 증가된 spee"s curve로 인하여 하악골이 우측으로 회전 혹은 전위된 경우이다. 때문에 압박성 관절 증상이 발생하는 것은 중심위 치아 접촉에 의해 수직적으로 영향을 받고 편심위 치아 유도 혹은 외상성 교합은 수평적인 영향을 준다. 즉 물리적 압박 혹은 외상이 측두하악관절증의 1차적인 원인이다. 때문에 환자가 호소하는 증상과 중심위 치아 접촉 및 편심위 치아 유도를 분석하여 평가하여야 한다. 그리고 상실된 치아의 수복의 교합과 기존의 교합을 일치할 것인지 아니면 기존의 교합을 교합 조정 및 교정과 같은 방법을 사용하여 수정하고 새로운 수복의 교합과 조화를 이루게 할 것인지를 먼저 결정하여야 한다. 그리고 필요한 교합 조정을 수복 전에 하거나 수복 후에 시행한다. 물론 수복 전후에도 교합 조정을 시행하여 치료한다.





중심위 및 편심위 교합이 높아 조기 접촉이 발생하는 것도 문제이지만 낮은 것도 간접적으로 외상성 교합을 야기한다. 실제 임상에 있어서 측두하악관절증은 낮아서 문제가 발생한다. 즉 교합이 높아 조기 접촉이 발생하면 치주 조직 및 근신경계에 외상성 교합을 가한다. 반대로 교합이 낮은 경우에는 교합 수직 고경이 유지가 되지 않아 교합 지지가 상실된다. 결국 과두 지지로 하악골을 유지하고 턱 운동을 유도하게 된다. 결국 측두하악관절에 교합 하중이 집중되어 관절 증상이 진행된다. 특정 부위의 교합이 낮아진다는 의미는 다른 부위의 교합이 상대적으로 높아진다는 것이다. 때문에 중심위 치아 접촉뿐만 아니라 편심위 치아 유도가 변화한다. 그리고 중심위 치아 접촉은 어떻게 해서든지 적응하여 유지된다. 그러나 편심위 치아 접촉은 조기 접촉이 발생할 가능성이 높다. 즉 중심이 치아 접촉을 기준으로 치아가 이동하고 편심위 치아 유도에 의해 조절 되기 때문이다. 즉 치아의 이동은 기울어져 일어 난다. 때문에 어떻게 해서든지 중심위 치아 접촉은 유지되지만 치아의 기우기의 변화에 의해 편심위 치아 유도는 급격한 변화가 발생한다. 결국 교합 붕괴의 과정에서 중심이 치아 접촉은 정출과 기울기로 해결 되지만 편심위 치아 유도는 조기 접촉이 발생한다. 그리고 이런 문제가 치주 조직에서 해결 되면 치주 질환이 발생하고 측두하악관절에 전이 되면 턱관절증이 발생한다. 결론적으로 치주 및 보존과적 문제와 측두하악관절 질환은 같은 발생 원인을 갖는 질병의 다른 표현이다. 즉 교합 붕괴에 따른 외상성 교합이라는 실체indentity 혹은 진실reality의 다양한 표상presentation이다.

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