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Korea Academy of Occlusion, Orthodontics & Osseointegration.

편심위 치아 접촉 vs. 이개에 대한 적응과 변화.

Categories: 교합조정, Date: 2014.05.05 19:29:31

편심위 치아 접촉에 대한 치주 조직 및 측두하악관절의 적응과 변화는 2가지로 나뉘게 된다. 치아 접촉이 하악골 운동에 조화를 이루면 생리적 적응으로 판단하고 반대로 치아를 지지하고 있는 치조 조직과 측두하악관절에 외상성 교합을 가하면 병적인 부적응으로 진단한다. 예를 들어 교합 prematurity가 발생하면 치주 조직이 파괴되어 치아의 과도한 동요를 유발하거나 측두하악관절에서 과두 변위로 나타난다. 이런 조기 치아 접촉에 대한 치주 반응은 파괴와 치유의 과정을 통해 외상성 교합을 피해 치아를 새로운 위치로 이동 시킨다. 그러나 치주 조직의 적응성 변화로 치아가 이동하여 적응하면 문제는 해결 된듯 보이지만 치열궁 및 치아 유도의 변화 혹은 변형으로 인하여 또 다른 치아 접촉 혹은 유도에 영향을 미친다. 그리고 치아의 동요가 지속적 혹은 반복적으로 진행되면 치주 조직의 파괴가 반복 진행되어 치조골의 손실로 이어지고 결국 치아의 손실을 초래하기도 한다. 반대로 치조골의 건강도가 매우 좋아 치아의 동요가 발생하지 않는다면 조기접촉의 스트레스는 관절에 집중되거나 치질의 파괴를 유발한다. 특히 측두하악관절에 외상성 교합이 집중되면 저작과 관련된 인대와 근육들이 외상을 받아 MPDS(myofascial pain & dysfunction syndrome)이 발생하여 근육이나 인대들이 아프거나 관절에 직접적인 영향을 주면 측두하악관절장애가 발생한다. 즉 측두하악관절의 기능 해부학적 형태와 치아 유도가 조화를 이루지 못하여 TMD(TemporoMandibular Pain & Dysfunction Syndrome) 증상이 나타나게 된다. 중심위 및 편심위 치아 접촉에 대한 적응성 혹은  적응성 변화와 같은 교합의 문제가 치아에서 해결 되던지 아니면 TMJ 혹은 주위 기능 단위에 의해 흡수되어야 한다. 치아에서 해결되지 못하면 TMD나 MPDS가 발생하고 치아 및 치주조직에서 해결되지 못하면 치아 및 보철물이 파절 되거나 치주 조직이 파괴된다. 반대로 치주 조직과 측두하악관절 그리고 주위 기능 단위에서 교합의 오차를 해소하면 자연적으로 혹은 생리적으로 문제가 해결된다.

실제 임상에서 편심위 치아 접촉이 prematurity인지 guidance인지를 판별하기 위해서는 치아 접촉에 대하여 상대적인 개념을 사용하여야 한다. 즉 중심위 최대교두감압위는 최대한 많은 수의 치아 접촉이 균일하고 동시에 닿는 것의 절대적인 개념으로 접근한다. 그러나 편심위 치아 접촉은 상황에 따라 조기 접촉으로 분류하기도 하고 치아 유도로 판단하기도 한다. 예를 들어 견치 유도에서는 모든 소구치 및 구치의 편심위 치아 접촉은 prematurity로 판단한다. 그러나 group function의 개념에서는 소구치 및 구치에 발생한 균일한 편심위 치아 접촉은 치아 유도로 보고 bilateral balancing occlusion이나 fully balanced occlusion에서는 균형측 치아 접촉이 작업측과 조화를 이루면 치아 유도로 진단한다. 이런 이유 때문에 치아 및 치주 조직 그리고 측두하악관절과 관련된 정상적인 기능과 교합병 증상을 편심위 치아 접촉과 관련되어 감별 진단하여야 한다. 예를 들어 간단한 금 inlay나 광중합 레진 충전 후 발생하는 증상으로 당장 이가 시리고, 저작 시 이가 아프며, 심지어는 이가 아주 심하게 흔들리는 경우는 중심위 및 편심위 조기 접촉을 찾아내야 한다. 그리고 ㅚ상성 교합이 측두하악관절장애 및 근막동통 증후군으로 발현되면 환자는 두통, 저작근의 불쾌한 느낌이나 통증, 측두하악관절 부위의 압통, 그리고 구강악계의 기능장애 등으로 고통을 받게 된다. 





그림 4. 균형측의 balancing prematurity.
대구치에 있어서의 균형측 balancing premature를 도해한 그림이다. 균형측의 조기접촉은 악구강계의 lever reversal을 야기한다. 즉 하악골이 조기접촉을 짓점으로 근육의 힘에 의해 변위 된다. 결과적으로 측두하악골 내의 과두 위치가 상방과 하방으로 움직인다.

교합 질환의 증상이 일단 시작되면 쉽게 나아지지 않고 어느 정도 계속되거나 지속되기도 한다. 때문에 편심위 교합조정을 위해 교합지로 치아 유도의 위치와 방향 그리고 치아 접촉의 정도를 표시하여 증상과 일치하는지를 확인하여야 한다. 그리고 치아 접촉이 증가하여 교합 문제가 발생하는지 아니면 낮거나 닿지 않아서인지를 감별 진단하여야 한다. 치아 접촉이 높다면 높은 곳에서 문제가 시작되고 낮다면 상대적으로 높은 곳이 문제인 것이다. 즉 절대적으로 높은 곳이나 상대적으로 높은 부위에 외상성 교합이 집중된다. 결국 치아 및 치주 조직이 과도한 교합 하중에 노출 된다. 때문에 치주 조직이 파괴되기 전에 최대한 빨리 조기 접촉을 찾아 제거하여야 한다. 만약 즉시 교합조정을 하지 않고 방치한 경우 다시 교합조정을 하여 조기 접촉점을 찾아 보려고 하지만 이미 치아의 동요가 증가되어 교합지로 검사를 하여도 쉽게 인지해 낼 수가 없다. 교합지로 교합점을 표시할 때 이미 동요가 있는 치아도 함께 움직여 쉽게 조기 접촉점을 확인 할 수가 없기 때문이다. 이런 경우는 환자에게 편심위로 치아 유도를 따라 치아 접촉을 하게 하면서 눈으로 치아의 동요를 관찰하거나 손가락을 대어 치아의 움직임을 감지해는 방법이 더 효율적 이다. 그리고 편심위 교합조정은 환자의 교합면을 완전히 말린 후 가볍게 교합지를 물고 편심위 치아유도를 하여 조기 접촉점을 표시하거나, 교합지를 편심위로 약간 문 상태에서 가볍게 교합지를 치아 사이에서 살며시 빼어보면서 저항하는 부위를 눈으로 확인하면서 시행한다. 반대로 실제 저작 과정을 재현하여 편심위 치아 접촉을 표시하기도 한다. 즉 편심위에서 중심위로 힘을 주어 물게 하여 실제 저작 압력을 교합지에 가해 치아 접촉을 표시한다. 결론적으로 편심위 치아 유도 혹은 치아 접촉을 시각 및 촉각과 같은 방법으로 알아내어 하악운동의 이미지image와 편심위 치아 접촉에 대한 적응과 변화를 분석하여야 한다. 





그림 5. 교합붕괴의 증례.
비 기능성 전치의 치주 파괴를 동반한 교합 붕괴의 증례로 정상적인 측두하악관절과 치열궁 파괴의 대조를 확인할 수 있다. 즉 교합의 유지와 붕괴는 치아 접촉과 교합 하중, 측두하악관절과 근신경계 등의 기능 단위의 조화와 균형 그리고 불균형과 조정의 과정에 근거하고 있다.

편심위 치아 유도가 발생되지 않은 치아의 치주 조직의 파괴는 교합 지지의 총합이 가해지는 교합력 혹은 교합 하중의 양보다 작으면 발생한다. 예를 들면 전치의 edge-to-edge bite의 환자가 전치부 치주 파괴가 발생하는 것은 구치에 편심위 치아 접촉이 증가하여 치주 파괴가 발생하기 때문이다. 즉 구치 유도 전치 이개의 편심위 교합에 치열궁의 기하학적 구조에 문제발생하여 교합 곡면이 균일하지 않은 경우 상대적 혹은 절대적으로 높은 치아에 외상성 교합력이 발생하고 치주 파괴를 초래한다. 결국 치주 파괴로 인하여 높은 치아의 동요가 증가하면 그 다음으로 높은 치아에 외상성 교합력이 발생한다. 그리고 이와 같은 외상성 교합의 발생이 반복되면 구치의 교합 지지가 급격히 감소하여 환자는 전치로 저작하게 된다. 결국 전치에 교합 하중이 집중되어 전치의 지주 조직의 파괴가 발생하고 또 다시 구치로 저작 위치가 바뀌고 구치의 치주 파괴가 더욱 진행되면 다시 전치 저작이 반복되는 악순환이 발생한다. 결국 모든 치아의 치주 조직이 파괴되어 교합 붕괴가 진행된다. 때문에 적절한 시기에 치주 파괴가 발생한 치아를 발치하고 임플란트 지지로 보강하여야 계속되는 치주 파괴를 예방할 수 있다.






그림 6. 교합붕괴의 증례.
만성 치주염 및 치열궁의 파괴는 교합 붕괴의 전형적인 소견이다. 즉 과도한 교합 하중으로 인한 치주 파괴는 외상성 교합에서 비롯 된다. 그리고 치주 파괴에 의한 치열궁의 변화는 교합 붕괴를 가속시키고 외상성 교합을 일으킨다. 결국 외상성 교합으로 인한 치주 파괴가 반복되는 악순환이 계속된다. 치주 파괴가 진행된 환자에 있어서 임플란트 치료 후 교합 조정은 매우 어려운 문제이다. 예를 들어 한쪽 하악 구치부의 임플란트 수복 후 중심위 최대교두감합위를 맞추면 반대쪽 치주 지지의 불안정으로 저작 과정에 임플란트 교합이 높아지거나 자연치 쪽의 교합이 낮아진다. 그리고 편심위 치아 유도는 자연치는 불안정하고 임플란트 단단하게 발생하여 임플란트가 높아진다. 


편심위 치아 유도에 저위 교합으로 보철물 혹은 충전물이 맞추어 진 경우에는 다시 보철물을 재 제작하거나 충전물의 높이를 다시 높여 교합조정을 시행해야 한다. 다시 말하자면 조기 접촉은 교합조정으로 제거할 수 있지만 치료의 과정 중에 낮아져 치료 외의 부위가 상대적으로 높아진 경우에는 교합조정으로 해결이 되지 않는다. 반대로 단순히 높아진 경우라면 치료 부위를 교합조정으로 깎아 내면 된다. 그리고 너무 낮아 지는 것을 예방을 위해서 편심위 교합조정을 최소한의 교합면 삭제로 반복적으로 시행한다. 즉 인접 편심위 치아 유도를 보호하면서 비슷한 편심위 교합교합 접촉을 형성해야 한다. 한번 편심위 교합점이 파괴되면 회복이 어렵기 때문에 세밀하고도 정확한 교합 조정으로 편심위 치아 유도의 유지가 우선한다고 하겠다. 실제 치료 부위에 인접한 편심위 치아 유도를 삭제한 경우 환자는 새로운 교합 환경에 노출되어 혼란스러운 상황에 놓이게 된다. 이전의 치아 유도를 기준으로 새로운 치료 부위의 편심위 치아 접촉을 평가할 수 없게 된다. 때문에 전체적인 교합 공간의 생역학적 기준으로 새롭게 변화된 교합 환경에 적응과 부적응의 증상이 나타난다. 

임상적으로 조기 접촉의 양과 방향은 환자의 적응성 변화에 영향을 미친다. 실제 조기 접촉의 양이 많아 편심위 교합이 전혀 맞지 않은 경우에는 기능부전으로 외상성 교합으로 인한 문제가 적지만, 약간 맞지 않은 경우에는 환자의 proprioceptor가 인지하지 못하고 저작하기 때문에 오히려 더 많은 외상성 교합을 치아와 치주조직에 가하여 아프거나 시린 증상이 나타난다. 때문에 치아들은 더욱 예민해 지는 것이다. 그리고 바로 즉시 이런 외상성 교합을 찾아 조정해주지 않으면 치아의 동요가 증가하여 교합지로 찍어도 찾기가 더욱 힘들어지므로 세심하게 신경을 써야 한다. 이런 편심위 치아 유도에 발생한 조기 접촉의 인지를 시각적으로 표시하는 것은 불가능하다. 그러나 손가락을 치아에 대고 환자로 하여금 편심위로 치아 유도를 하게 하여 치아에 전달되는 교합 하중 혹은 치아 접촉의 충격을 느낌으로써 조기 접촉의 유무와 정도를 알 수 있다. 그리고 시각적으로도 치아에 가해지는 충격의 정도를 확인할 수 있기 때문에 교합지의 표시에만 의지하지 않고 직관적으로 조기 접촉의 문제를 확인할 수 있어야 한다. 다시 말하자면 편심위 교합조정을 시행하는 과정에서 이런 직관적이고 감각적인 방법을 사용하여 치아 혹은 보철물의 삭제 양을 결정한다. 그러나 이런 과정을 조금씩 반복적으로 시행하여 과도한 교합조정으로 인해 underocclusion이 발생하는 것을 예방하여야 한다. 때문에 많은 양의 조기 접촉이 확인 되면 처음에는 많은 양을 삭제하고 계속해서 적은 양으로 조절하여 빠르고 정밀한 교합조정이 가능하도록 하여야 한다. 

편심위 치아 유도에서 기준이 되는 치아의 해부학적 구조는 working side의 전치와 견치 그리고 소구치와 대구치의 협측 교두들이다. 즉 상악 협측 교두의 내사면의 각도와 balancing side의 condylar guidance의 각도이다. 즉 치아 유도의 각도가 과두로의 각도보다 급경사steep로 형성되어 있으면 균형측 치아는 이개離開 된다. 전후방으로도 전방의 전치 치아 유도의 각도가 후방 구치의 치아 유도로 보다 가파르게 형성되어 있으면 구치부가 이개disclusion 된다. 그리고 overbite가 증가하면 이개 양이 증가하고 overjet가 증가하면 이개 양이 감소한다. 반대로 overbite가 감소하면 이개 양은 감소하고 overjet가 감소하면 이개 양은 증가한다. 때문에 치아의 형태와 상하악 교합 관계가 편심위 치아 유도에 결정적인 영향을 미친다. 

치아 유도와 이개에 영향을 미치는 또 다른 요소들은 교합 곡면의 만곡도와 상하악 관계 이다. 치아의 형태와 상하 교합 관계를 기본으로 치열궁dental arch의 배열 상태가 편심위 치아 유도에 영향을 미친다. 예를 들면 좌우로 Wilson’s curve가 증가하면 working side의 상악 협측 교두 경사가 감소하고 balancing side에서는 holding cusp의 교두 경사는 증가한다. 반대로 Wilson’s curve가 감소하면 working side의 상악 협측 교두 경사가 증가하고 balancing side에서는 holding cusp의 교두 경사는 감소한다. 즉 Wilson’s curve가 증가하면 working side의 상악 협측 교두 내사면에 형성되는 치아 유도의 경사가 감소하여 balancing side에서는 치아 유도 혹은 조기 접촉은 증가 한다. 반대로 Wilson’s curve가 감소하면 working side의 상악 협측 교두 내사면에 형성되는 치아 유도의 경사가 증가하여 balancing side에서는 치아 이개는 증가 한다. 측면에서 교합 곡면의 만곡을 관찰하면 Spee’s curve가 증가하면 할 수록 구치 이개는 감소한다. 반대로 Spee’s curve가 감소하면 구치 이개는 증가한다. 그리고 이런 구치 이개 혹은 치아 유도의 변화는 전치의 overbite와 overjet의 증가와 감소 그리고 측두하악관절의 과두 유도로의 변화와 서로 영향을 주고 받는 상호 유기적인 관계를 가지고 교합 공간의 기하학적인 변화를 초래한다. 

편심위 치아 유도 및 조기 접촉의 변화에 의해 하악 운동은 변경된다. 이런 변화에 대한 환자의 적응과 부적응의 과정은 치아 및 치주 조직뿐만 아니라 측두하악관절과 근신경계의 적응성 한계의 문제이다. 즉 생리적으로 허용할 수 있는 기능적 변화는 적응할 수 있으나 한계를 넘는 과도한 stress는 병리적 증상이 발생한다. 이때 작용하는 또 다른 기준은 균일성의 문제이다. 즉 변화의 양과 함께 균일성은 새로운 교합 환경에 대한 환자의 적응과 부적응의 한계에 영향을 미친다. 예를 들어 변화의 양이 많아도 치아 유도가 균일하게 형성되어 있으면 적응할 수 있는 가능성이 증가한다. 반대로 조기 접촉의 양이 적어도 불규칙한 치아 유도가 형성되면 부적응의 발현이 증가 한다. 때문에 교합 곡면의 균일성의 완성은 편심위 치아 유도의 형성에 1차적인 기준이 된다. 실제 임상에 있어서 교합 곡면이 불규칙하더라도 중심위 치아 접촉은 정상적으로 형성할 수 있다. 그러나 편심위 치아 유도는 교합 곡면의 균일성의 정도에 따라 결정된다. 울퉁불퉁한 교합면의 경우에는 높은 곳은 삭제해야 한다. 그리고 편심위 치아 유도가 3차원적으로 진행되기 때문에 높은 곳이 하나일지라도 전후 좌우 사방으로 움직여 치아 접촉에 의해 수직적 변위가 발생한다. 따라서 3차원적으로 조기 접촉이 발생하고 교합조정도 모든 외상성 교합점을 제거할 수 밖에 없다. 결과적으로 인접한 교합면도 영향을 받기 때문에 계속해서 치아 유도가 변경된다. 즉 계속해서 인접 치아 접촉점 혹은 면이 낮아지는 것이다. 결국 편심위 치아 유도 및 중심위 치아접촉이 안정되지 못하고 계속해서 변화하기 때문에 교합 조정을 끝낼 수 없게 된다. 불안정한 치아 유도 및 치아 접촉은 환자의 턱 운동에 절대적인 영향을 미친다. 불안정한 중심위와 불규칙한 편심위 치아 유도는 계속해서 환자의 적응을 요구한다. 이렇게 끝이 없이 계속되는 교합의 변화에 대한 환자의 적응은 불안정이다. 다시 말하자면 안정적인 교합이 형성되지 않기 때문이다.

치아 마모에 의해 발생된 working side의 balancing prematurity는 치주 조직에 직접적인 파괴 stress를 가한다. 즉 reverse Wilson’s curve의 발현으로 발생한 working side의 교두 각도의 증가와 balancing side에 있어서 holding cusp의 붕괴는 작업측에 과도한 교합하중을 발생시킨다. 특히 하악 대구치의 working side의 balancing premature는 conical type의 치근을 갖는 하악 제2대구치 뿐만 아니라 협설측으로 저항성 구조가 결여된 치근의 형태를 갖는 제1대구치에 있어서 심각한 외상성 교합하중을 가한다. 즉 증가된 편심위 치아 유도에 의해 설측으로 하악 대구치가 쓸어진다. 그리고 저작과 같은 교합 하중에 의해 계속해서 치주 조직이 파괴되고 치아는 extrusion 된다. 치아의 정출로 인해 증가된 working side의 balancing premature로 인하여 다시 설측으로 치아가 이동한다. 결국 이런 치아의 tipping movement는 치주조직을 파괴하여 치아의 동요가 증가한다. 증가된 치근 첨단의 동요는 치아와 연결된 혈관 및 신경조직에 외상성 stress를 가하여 치수의 충혈hyperemia 및 염증성 반응을 유발한다. 이런 치수 반응의 특징적인 임상증상은 차가운 열 자극에 과민성 반응이다. 그리고 염증성 반응의 결과로 뜨거운 열 자극에 깜짝 놀랠 정도로 동통을 느낀다. 이런 상태가 계속해서 진행되거나 외상성 교합을 제거하지 않으면 pulpitis가 발생하고 pulp death로 진행된다. 

치아의 기능성 혹은 병적 치아 마모로 인한 교합면 형태의 변화와 함께 편심위 치아 접촉에 직접적인 영향을 주는 것은 치아의 상실이다.  특히 교합 붕괴의 과정 중에 치아가 상실되면 교합 붕괴에 1차적인 원인으로 작용한다. 치아 마모의 특징은 holding cusp은 내사면과 외사면이 모두 마모되고 non-holding cusp은 내사면만 마모된다. 이런 치아 마모의 형태는 교합평면 혹은 곡면의 변형을 초래한다. 그리고 과도한 교합 하중으로 인한 부분적 치아 상실은 치열궁을 붕괴 시킨다. 즉 치아의 상실 없이 균일하게 치아 마모가 발생한 교합 붕괴와 치아의 상실로 치열궁이 붕괴된 환자의 교합 붕괴는 과정과 결과가 다르다. 그리고 편심위 치아 접촉의 균일성에 영향을 주는 것은 치아 상실로 인한 치열궁의 붕괴이다. 때문에 교합 곡면의 불 균일성이 발현되면 특정 치아에 외상성 교합 하중이 집중된다. 반대로 치아 상실 없는 치아 마모로 인한 교합 붕괴는 전체적으로 외상성 교합이 증가한다. 그리고 치열궁 붕괴로 인한 치아 상실은 구치에 빈발하고 교합면 마모로 인한 치아 상실은 전치에서 구치로 진행된다. 다시 말하자면 치아 상실로 인한 치열궁의 파괴는 부분적으로 치아 및 치주 조직의 파괴가 발생하고 치아 상실이 없는 치아 마모로 인한 교합 붕괴는 전체적으로 치주 파괴가 진행된다. 그리고 부분적 치아 및 치주조직의 파괴는 치아가 빠지면 그 다음 높은 곳으로 외상성 교합의 발현 부위가 변경된다. 그리고 또 치아가 빠지면 또 다시 가장 높은 치아 접촉으로 외상성 교합이 이동한다. 그리고 이런 외상성 교합의 변화는 치아가 모두 빠질 때까지 반복된다.


치아 상실이 발생되지 않은 상하악 holding cusp의 마모는 Wilson’s curve의 평탄화 및 역전reversal으로 교합 하중의 방향을 변화 시킨다. 즉 상악은 mid-maxillary suture가 쪼개지면서 악궁의 폭경이 넓어 지고 하악 치아들은 설측과 근심으로 경사되면서 악궁의 폭경이 감소한다. 감소된 악궁의 폭경의 영향과 구치의 설측 근심으로의 경사로 인하여 inter-canine width가 감소하고 감소된 전치부의 폭경은 하악 전치의 extrusion은 전치부 피개도를 증가시켜 전방 치아유도를 증가 시킨다. 그리고 구치부 마모로 인한 교합수직고경의 상실과 holding cusp에 존재하는 retrusive guidance의 파괴는 하악골 후방 변위를 가져오고 전방 치아 유도로의 증가는 후방 변위의 정도를 더욱 증가 시킨다. 결과적으로 하악골의 후방 변위는 더욱 더 증가하여 하악 전치가 상악 전치의 치근 부위나 구개에 접촉하게 된다. 때문에 증가된 전치 유도와 상악 전치부의 치주파괴로 인하여 상악 전치는 flare 된다. 그리고 전치 및 작업측의 overbite가 증가하기 때문에 작업측 및 균형측의 구치이개는 증가한다. 다시 말하자면 구치이개의 증가는 전치 및 작업측 치아 유도에 과도한 교합하중을 가한다는 의미이다. 이런 치아 유도의 교합하중 증가는 상악 전치 및 구치의 지속적인 치주파괴를 유도하기 때문에 결국 치주 파괴의 악순환이 계속된다. 즉 치아 마모의 교합 붕괴는 편심위 치아 유도의 변형으로 전체적인 치주 파괴를 진행시킨다. 그리고 치주 조직의 적응 한계에 이르러 치아가 상실되기 시작하면 많은 수의 치아가 동시에 흔들리고 빠지게 된다. 그리고 뒤따르는 치열궁의 붕괴는 교합 붕괴를 악화 시킨다. 결론적으로 편심위의 균일성의 문제가 교합 붕괴의 과정을 결정한다. 교합 곡면에 균일성의 문제가 발생하면 부분적인 치주 파괴가 위치를 바꾸어 가면서 발생하고 균일성이 유지되지만 교합 곡면의 기하학적 붕괴의 경우에는 전체적인 치주 파괴가 발생한다.

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