Ka3o Library

Korea Academy of Occlusion, Orthodontics & Osseointegration.

Biodynamics of occlusal guidance.

Categories: 교합조정, Date: 2014.05.05 19:22:35

편심위 교합조정을 한마디로 말하자면‘모든 치아 접촉을 중심위로 수렴하게 한다.’는 원칙으로 시행한다. 그러나 실제 환자의 편심위 치아 유도는 다양한 치아의 형태와 배열 그리고 악골 및 측두하악관절의 해부학적 구조에 의해 달라진다. 그리고 각각의 치아들은 dynamic mobility를 가지고 preprioceptor의 감각에 의존하기 때문에 치주 지지의 상태 및 환자의 적응성 하악 운동의 변위에 의행 영향을 받는다. 예를 들면 치아 접촉에 의해 통증이 유발되면 biofeedback mechanism의 작용으로 저작력을 급격히 감소시킨다. 또한 가능한 아프지 않는 치아를 찾아 새로운 치아 접촉 및 유도를 형성한다. 때문에 치아의 동요 및 치아 지지의 정도를 기준으로 치아 유도에 의한 치아 접촉의 조화를 판단하여 교합 조정을 시행하여야 한다. 즉 같은 치아 유도로 인한 치아 접촉일 지라도 치아의 동요가 증가하고 치주 조직에 의한 치아 지지가 감소한 경우에는 외상성 교합으로 판단한다. 반대로 과도한 교합 하중이 가해지는 치아 접촉일 지라도 기능적으로 적응하면 생리적 치아 유도로 판단한다. 예를 들면 견치 유도의 형성이다. 즉 견치가 크고 길기 때문에 견치의 치아 접촉 만으로 구치 이개의 교합하중을 견딜 수 있다. 그리고 치열궁의 전방에 존재하는 치아 접촉은 3급 지레 원리가 작용하고 치주 조직의 상태가 좋은 경우는 충분히 측방성 교합 하중을 견딜 수 있다.

실제 임상에 있어서 전치의 생리적 동요는 약 100㎛ 정도이다. 즉 periodontal ligament와 골 조직의 탄력을 모두 합하여 치아의 수평적 동요가 결정된다. 물론 수직적 동요는 최소한으로 일어난다. 그리고 전치의 해부학적 형태와 크기는 수평적 교합력을 견딜 수 있는 기하학적 장점이 있다. 때문에 3급 지레 원리로 작용하는 치아 유도를 약 100㎛의 탄력을 가지고 미세 조절할 수 있다. 즉 생리적 동요를 proprioception으로 느끼고 조절하면서 편심위 치아 유도의 치아 접촉의 변화가 일어 난다. 즉 과도한 교합력이 치아에 가해지면 biofeedback 기전이 작동하여 하악 운동의 방향을 조절하거나 가해지는 저작력을 감소시킨다. 그리고 이런 biofeedback system의 buffer range는 생리적 치아 동요의 정도와 일치 한다. 그리고 치아의 변위가 증가하면 할 수록 proprioception의 느낌이 증가하고 생리적 한계를 넘으면 통증이 발생한다. 이런 원리로 치아에 가해지는 저작력이 생리적 적응 한계를 넘지 않게 조절 하게 된다. 예를 들면 구치가 이개 된 상태로 전치부만으로 힘을 주어 물어 보면 치아에 통증이 발생하고 자연스럽게 저작력은 감소한다. 그리고 최대교두감압위에서 전방 및 측방으로 edge-to-edge bite까지 힘을 주어 치아 유도를 시행하여도 치아에 가해지는 교합 하중의 크기와 통증 발현의 정도가 비례한다는 것을 쉽게 알 수 있다. 

저작에 의해 발생하는 치아 유도는 편심위에서 중심위 방향으로 발생한다. 전방 및 측방으로 edge-to-edge bite 내에서 최대교두감압위까지 순식간에 치아 유도가 발생한다. 그리고 최소한의 치아 접촉 혹은 유도를 따라 가속도를 가지고 소구치의 edge-to-edge 내에서 약 3mm 이내의 편심위 유도로를 따라 최대교두감압위로 수렴한다. 즉 eccentric movement는 저작의 범위 안에서 교합 공간의 개념으로 이루어 지며 치아의 접촉도 편심위에서 중심위로 이루어 진다. 그러나 교합 접촉점을 표시하는 것은 중심위에서 편심위로 치아를 접촉하게 한다. 즉 저작의 과정에서 치아의 최소한의 접촉은 eccentric에서 centric 방향을 발생한다. 그리고 실제 치아 접촉은 거의 발생하지 않고 분쇄되고 있는 음식물이 상하 치아 사이에 존재한다. 만약 저작의 과정 중에 치아가 직접 닿는다면 깜짝 놀래서 저작력을 급격히 감소시키게 된다. 만약 이런 biofeedback reflex가 작동하지 않는다면 치아 파절이 일어나거나 치주 조직에 과도한 교합하중이 가해 진다. 그리고 치아의 과도한 마모는 치때문에 치아 접촉이 거의 혹은 최소로 일어나는 편심위 치아 유도는 치아의 형태와 크기 그리고 치주 조직의 지지 상태에 따라 영향을 받는다. 그러나 균일한 편심위 치아 유도는 공간 저작의 기초를 제공하고 있기 때문에 중요하다.




그림 3. 치아 마모로 인한 편심위 치아 접촉과 교합력의 변화.
치아 마모와 reverse Wilson"s curve의 결과로 증가된 overbite를 관찰 할 수 있다. 그리고 소구치에서 구치로 진행된 balancing occlusion의 발현은 증가된 치아 접촉 면적으로 인한 치주 조직의 파괴와 함께 치아의 동요를 증가시킨다. 결국 치아 혹은 치주 조직의 교합 지지의 감소 및 편심위 치아 접촉의 증가는 교합력의 감소를 가져오고 교합지지와 편심위 치아 유도에 적응한 저작 형태가 발현된다.

대구치에서는 2급 지레 원리가 작용하고 치아 및 치근의 형태와 크기가 수직적 저작에 적합하다. 그리고 다근치의 형태학적 특징 때문에 수평 및 수직 교합하중에 잘 견딜 수 있다. 그러나 수평적 교합력이 2급 지렛대 원리로 가해지기 때문에 편심위 치아 유도로를 하악 운동과 조화롭게 조절하여야 한다. 즉 전치부의 경우 치아의 형태와 위치가 하악운동의 방향을 조절할 수 있는 3급 지렛대 원리가 작용하지만 구치의 경우 2급 지레의 역학적 특성으로 인하여 하악운동에 편심위 치아 유도가 적응하여야 한다. 그리고 소구치의 경우는 전방으로는 3급 후방으로 2급 지레의 연결의 역할을 한다. 때문에 전치와 구치의 중간적 성질을 가지고 있다. 다시 말하자면 전방으로는 전치의 치아 유도와 일치시키고 후방으로는 하악 운동에 조화를 이루는 편심위 치아 접촉을 형성하여야 한다.

치주질환에 이환된 환자의 경우 정확한 교합조정을 시행하는 것은 매우 어렵다. 실제 교합지를 사용하여 편심위 치아 접촉을 표시하면 균일한 편심위 치아 유도가 형성되어 있는 데도 환자는 특정 부위가 낮거나 높다고 한다. 일정한 두께의 교합지와 달리 다양한 질감의 음식을 저작하는 과정에 발생하는 하악 운동은 기능적 치아 접촉을 형성한다. 즉 교합지로 표시를 하면 안정된 균일한 치아 접촉이 저작하는 과정에서 치아의 이동으로 인해 불안정한 상태로 된다. 그런 과정에서 환자는 치아의 움직임과 교합 접촉을 동시에 느낀다. 결과적으로 치아에 가해지는 교합 하중을 기준으로 높낮이를 평가한다. 결국 치주 질환에 이환된 치아 및 치열의 경우 1차적으로 치아가 교합 하중에 의해 이동한 후 치아 접촉의 결과를 기준으로 편심위 치아 유도를 판단하기 때문에 교합의 biodynamics를 고려한 교합 조정을 시행하여야 한다. 즉 다양한 교합 하중에 의한 치아 이동 및 치주 조직의 변형을 고려한 편심위 교합조정을 시행하여야 한다.

편심위 치아 유도에 조기 접촉이 있는 경우는 치아의 동요가 더욱 증가한다. 이런 조기 접촉은 교합 곡면의 기하학적 문제와 밀접한 관계가 있다. 예를 들면 상악 전치 설면의 불규칙한 교합 곡면은 편심위 치아 유도에 조기 접촉을 발생시키고 하악 운동을 불안정하게 한다. 특히 하악 전치 incisal edge의 배열이 불규칙하면 치아 동요의 증가와 이상 접촉 감각을 유도한다. 특히 치주 질환에 이환 된 경우 치아의 정출extrusion로 인하여 편심위 조기 접촉은 더욱 더 증가한다. 상악 전치부의 교합면과 하악 전치부의 incisal edge에 발생한 균일성의 파괴는 protrusive movement에 장애를 줄 뿐만 아니라 retrusive를 제외한 모든 편심위 하악운동에 조기 접촉을 발생한다. 또 다른 예를 들면 교합 붕괴의 과정에서 발생하는 치아의 마모이다. 특히 전치부에 발생하는 치아 마모는 구치의 편심위 치아 접촉을 유발 시킨다. 이런 편심위 치아 유도로의 변화 혹은 교합 붕괴는 치아 접촉 면적과 위치 그리고 접촉하고 있는 치아의 수를 증가시키고 새로운 적응성 변화와 하악 운동의 변위를 유발시키다. 특히 마모된 치아와 상실된 치아 그리고 경사된 치아로 인해 교합 곡면의 기하학적 완벽성이 파괴된다. 즉 교합 곡면의 파괴로 인하여 과도한 교합 하중이 치아 및 치근 혹은 치주 조직에 가해지기 때문에 또 다른 문제를 낳는다. 즉 교합곡면의 기하학적 구조와 균일성을 회복하지 않으면 편심위 조기 접촉으로 인한 치주 조직의 파괴에 따른 치아의 동요 증가와 측두하악관절의 불안정을 고려하여 교합조정을 시행하여야 한다.


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