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Korea Academy of Occlusion, Orthodontics & Osseointegration.

편심위에서의 교합조정 - 서론

Categories: 교합조정, Date: 2014.05.05 19:09:31


편심위 시 치아접촉은 양면성을 가지고 있다. 물론 중심위 치아접촉도 접촉하는 정도에 따라 외상성 교합으로 판단하기도 하고 정상적인 치아 접촉으로 인한 교합지지를 형성하기도 한다. 이와 비슷한 개념으로 편심위 과정 중에 치아가 접촉하는 것을 상황에 따라 유도로 생각하기도 하고, 다른 한편으로 조기접촉이라 판단하기도 한다. 즉 같은 치아 접촉을 어떤 판단으로 유도 혹은 조기접촉이라 생각하는 가는 매우 중요한 문제이다. 견치유도의 경우를 예를 들면 gnathology에서는 견치유도를 인정하나 그 외의 학파들은 견치 조기접촉으로 판단하고 있다. 그리고 group function을 형성해주면 gnathology를 신봉하는 이들은 견치유도를 제외한 나머지를 조기접촉으로 간주하고 교합조정을 한다. 특히 균형측의 치아접촉은 더 더욱 문제이다. Gnathology나 group function을 주장하는 이들 모두 조기접촉으로 판단하고 있으나, 많은 환자에게서 아무런 문제 없이 균형측의 치아접촉이 존재하고 완전의치의 경우 의치의 교합안정을 위해 일부러 균형측 치아 유도를 만들기도 한다. 이런 혼란은 치아유도의 관점에서만 보기 때문에 생기는 것이다. 만약 이런 치아접촉이 ‘환자 고유의 모든 교합면과 조화를 이루고 있는가?’를 기준으로 판단하면 간단해진다. 조화를 이루고 있으면 치아 유도로 판단하고 불균형 상태이면 조기접촉으로 진단한다. 그리고 교합학파의 치료 유형에 상관없이 조기접촉이 없는 조화로운 치아유도를 설정할 수 있다.


편심위 치아 유도란 전체적 치아 접촉의 기준에서 먼저 닿는 조기 접촉이다. 즉 조기 접촉의 치아 유도를 상황에 따라 치아 유도라 부르기도 하고 조기 접촉이라 평가하기도 한다. 즉 치아가 먼저 그리고 더 세게 닿는다는 것의 2가지 해석이다. 이런 치아 접촉이 하악운동에 도움을 주고 치아 및 치주 조직을 보호할 수 있으면 치아 유도이고 측두하악관절과 근신경계에 외상성 교합을 가하고 치아 및 치주 조직을 파괴하는 과도한 교합하중을 가하게 되면 조기 접촉이다. 즉 치아가 닿는다는 하나의 사실의 양면성을 나타내고 있다. 그러면 ‘편심위 치아 유도와 조기 접촉을 평가와 진단의 기준은 무엇인가?’라는 의문이 발생한다. 즉 실제reality와 현상presentation의 사이에서 본질은 무엇인가를 수리철학적으로 생각하여야 한다. 결국 치아의 접촉이 기능과 심미와 조화를 이루고 생리적 적응의 한계를 벗어나지 않은 경우에는 치아유도로 평가하고 외상성 교합을 유발하는 경우에는 조기접촉으로 진단하는 것이다. 즉 어느 부위에 치아 접촉이 발생하느냐에 상관없이 균일하고 조화로운 치아 접촉이 기하학적 및 생역학적 기능성을 가지고 생리적 적응의 한계 내에서 발생하는 것을 치아 유도라 한다. 반대로 치아 및 치주 조직 그리고 측두하악관절과 근신경계에 외상성 교합을 가하는 치아접촉을 조기 접촉이라 진단한다.


그림 1. 부정교합 환자에서의 중심위 치아접촉(red)과 편심위 치아유도(blue).
high canine 유형의 부정교합에서는 견치 유도는 성립되지 않는다. 즉 group function과 bilateral balancing occlusion 혹은 fully balanced occlusion이 생리적 적응 한계 내에서 이루어 진다.

실제 임상에 있어서 치아 유도와 조기 접촉의 1번째 판단 기준은 기능적 관점과 생리적 적응의 한계 이다. 예를 들면 마모가 진행된 경우나 총의치에서 균형측의 치아유도는 중요한 역할을 한다. 또한 견치가 닿지 않는 부정 교합의 경우에는 견치 이외의 치아들이 생리적 적응 한계 내에서 균형 교합을 이루고 있다. 즉 group function, unilateral 혹은 bilateral balancing occlusion 그리고 fully balanced occlusion이 발현 된다. 그리고 이 과정에서 균형측 치아 접촉 혹은 유도는 저작의 과정에서도 중요한 역할을 하고 있을 뿐만 아니라 하악운동의 방향을 결정한다. 때문에 균형측 및 작업측 하악과두의 운동은 균형측 치아 유도에 의해 영향을 받는다. 특히 이런 치아 접촉이 수직교합고경을 지지하고 있어 측두하악관절 내의 하악 과두의 위치를 지지하고 있다. 물론 측두골의 하악 와 사이에 개재된 관절 복합체의 해부학적 구조와 기능적 형태에 적합한 작업측과 균형측의 치아유도의 조화는 치아유도로 불균형은 조기접촉으로 판단한다. 작업측과 균형측의 실제 교두경사와 양쪽의 측두하악관절의 운동의 조화는 level action을 분석하여 판단하여야 한다. 예를 들어 작업측의 측두하악관절은 회전 혹은 약간의 측방 및 후방운동만 하는 것에 반하여 균형측의 하악과두는 전내방으로 많이 움직인다. 실제 작업하는 관절은 균형측이다. 즉 구강 내에서의 작업측과 측두하악관절의 작업측이 역전되어 있는 것이다. 다시 말하자면 균형측의 하악과두의 이동 각도와 작업측의 치아교두경사가 조화를 이루어야 한다. 그리고 작업측 치아가 마모가 일어나거나 교합학적으로 불균형의 상태가 되면 균형측의 치아가 이개 되지 않고 접촉하게 된다. 그리고 이런 균형측의 치아접촉이 작업측의 치아유도와 균형측의 측두하악관절의 기능 유도와 상대적으로 일치하거나 조화를 이루게 되면 생리적인 bilateral balancing 혹은 fully balancing 치아유도로 판단한다. 반대로 균형측의 치아접촉이 조화와 균형상태를 파괴하면 외상성 교합 혹은 조기접촉으로 교합질환의 원인이 된다. 그리고 3급과 2급 복합 지렛대 원리로 작용하는 저작 시스템이 1급 지레로 역전되어 하악골 및 측두하악관절의 변위가 발생한다. 결론적으로 편심위 치아 접촉은 상대적인 개념이다. 즉 전방과 후방 치아 접촉 그리고 작업측과 균형측의 치아 유도에 대한 상대적인 높낮이 차이로 분석한다. 구치에 비하여 전치가 높으면 전치 유도와 구치 이개가 일어나고 작업측이 균형측보다 높으면 균형측 이개가 발생하는 것이다.

두 번째 판단 기준은 교합곡면의 균일성이다. 치열궁dental arch를 형성하고 있는 치아의 배열을 관찰하고 치아의 경사도 그리고 교합면의 형태가 구성하고 있는 교합곡면의 공간 기하학적 통일성을 기준으로 치아 유도와 조기 접촉의 관계를 파악해야 한다. 이때 사용되는 개념이 치열궁의 기하학적 구조, wilson과 spee’s curve 그리고 mebius strip 등의 공간적 교합 곡면이다. 이런 공간 기하학적 구조를 바탕으로 실제 임상적으로 이루어지고 있는 치아유도를 관찰하고 분석하여 진단하여야 한다. 즉 교합학적으로 당연한 문제와 생리적인 및 병리적 현상 그리고 교합붕괴 혹은 파괴의 과정을 이해하게 되면 병적인 치아접촉과 기능적 치아 유도의 관계를 판단할 수 있게 된다. 다시 말하자면 똑 같은 치아접촉이라도 상황에 따라 치아유도라고 생각하기도 하고 조기접촉으로 보기도 한다는 것이다. 그러나 교합곡면 모든 조건을 만족하는 기하학적 판단 기준에 적합한 치열궁dental arch을 형성하였더라도 균형측 치아접촉이 홀로 닿거나 어느 특정 부위의 치아만 닿는다면 조기접촉으로 판단한다. 반대로 교합곡면의 균일성을 이루고 전체적으로 균형 있는 치아 유도를 형성하고 있다면 생리 기능적인 치아 접촉으로 판단한다. 예를 들면 작업측 치아유도와 비슷한 각도로 균형측의 치아 접촉이 같이 닿는다면 치아유도로 판단한다. 

실제 임상에 있어서 흔히 관찰할 수 있는 하악 제1대구치 상실과 이에 따른 계속적인 교합평면의 변화를 관찰하면 치아유도와 조기접촉을 쉽게 설명할 수 있다. 제1대구치가 빠지면 인접 치아 및 대합치아가 생리적 이동을 시작한다. 대합치는 정출되고 인접치는 치아가 상실된 공간으로 이동하거나 쓰러진다. 대부분의 경우 경사를 동반한 치아 이동을 보이고 있다. 특히 하악 제2대구치의 경우 근심설측으로 쓰러져 정출된 상악 제1대구치와 접촉하게 된다. 그리고 상악 제1대구치는 설측 교두부터 정출되고 따라서 협측 교두가 정출되는 지그재그 방식으로 하방으로 이동하기 때문에 설측 경사되어 높아진 하악 협측 교두와 접촉하면서 편심위 치아접촉이 발생한다. 그리고 정출과 근심설측 경사가 증가함에 따라 균형측 치아 접촉과 비례하여 하악골 전방 이동 시 치아접촉이 증가한다. 즉 protrusive guidance가 증가하고 retrusive guidance 파괴되어 하악골은 상악 제1대구치의 정출과 하악 제2대구치의 tilting의 정도에 따라 후방으로 이동하게 된다. 결과적으로 하악골의 후방 이동과 함께 수직고경의 상실로 인하여 하악 과두는 후상방으로 변위 된다. 다시 말하자면 최대교두감압위의 최종 변위는 후상방으로 발생한다. 반대로 개구 및 저작 운동시 하악과두의 움직임은 균형측 및 후방 치아 접촉의 증가로 하악 과두를 급경사로 끌어 내린다. 이런 균형측 혹은 후방 치아접촉은 지점으로 작용하여 정상적인 2,3급 지렛대 원리의 역학적 상황이 1급 지렛대로 바뀌는 lever 역전의 상황이 발생한다. 기능 역학적으로 균형측 하악과두는 실제 기능적 이동 경사보다 더 하방으로 떨어지게 되고 작업측 하악과두까지 영향을 받아 기능운동경로가 바뀌게 된다. 그리고 전방 운동에서도 하악골이 후방 치아 접촉의 영향으로 인하여 하악과두의 과도한 surtrusion이 일어 난다. 이런 외상성 치아 접촉에 인체가 적응하지 못하게 되면 측두하악장애 증후군 혹은 측두하악근막동통 증후군이라 불리는 temporomandibular disorder(tmd)와 craniomandibular pain and dysfunction syndrome(mpds)의 증상이 발현된다. 그리고 이런 상황이 계속해서 지속되면 외상성 교합으로 인해 치주 조직이 파괴되거나 측두하악관절에 비가역적인 손상이 발생한다. 하악골 전방운동에서도 비슷한 외상성 교합이 발생하고 이런 조기접촉은 하악운동의 무게 중심을 교란하기 때문에 저작과 발음 그리고 연하와 같은 교합 생리에 불안정성을 초래한다. 

치아의 조기접촉에 기인한 외상 교합으로 인한 하악과두가 생리적 안정위에 유지되지 못하고 후방 혹은 상방으로 이동하는 것은 측두골과 측두하악관절복합체에 외상을 가하는 것이다. 이런 외상성 교합이 일정 기간 지속되면 측두하악관절은 파괴된다. 즉 측두하악관절 복합체의 붕괴는 하악 과두와 측두골의 하악 와의 골 조직을 흡수시키고 형태를 변형 시킨다. 때문에 이런 외상성 치아접촉은 당연히 제거하거나 보철적 혹은 교정과 같은 가능한 방법으로 교합의 안정성을 수복하여야 한다. 그리고 이런 외상성 교합은 치주 조직의 파괴를 유발한다. 즉 같은 원인의 다양한 표현으로 설명할 수 있는 치주 질환과 측두하악관절 및 여러 교합 질환의 원인은 조기 접촉으로 인한 외상성 교합이다. 원인은 단순한 조기 접촉인데 임상적으로 치아 과민증 및 치아 파절, 치주질환 그리고 측두하악관절 증상이 동반되거나 서로 독립되어 발현되는 것이다. 때문에 다양한 질환의 원인은 하나이기 때문에 치료도 하나로 수렴한다. 즉 교합조정, 보철적 수복 및 교정과 같은 교합학적 치료를 시행하여야 한다. 단순히 시린 치아의 치료를 dental tubule의 blocking만으로 해결할 수는 없는 것이다. 이와 같은 이유로 측두하악관절의 근본적인 치료는 교합치료이다. 단순히 약물 및 물리 치료 그리고 정신과적 치료는 증상을 호전시키기 위하여 필요하고 원인을 치료하기 위해 교정 및 full mouth rehabilitation과 같은 교합학적 치료를 시행하여야 한다. 그리고 occlusal splint 및 교합조정은 진단 및 증상 호전을 위하여 한시적으로 사용하는 치료이다. 보다 근본적인 교합 검사 및 진단으로 정확하고 체계적인 치료 계획을 수립하고 환자의 적응성 혹은 반응성 결과를 기준으로 교합치료를 진행하여야 한다. 

치주 질환의 치료도 마찬가지다. 세균에 의한 치주 조직의 파괴가 원인이라면 항생제를 사용해야 한다. 그러나 염증성 치주 파괴의 원인은 교합의 문제이기 때문에 염증성 조직의 제거와 함께 염증에 대한 항생제를 사용하는 것은 증상 치료이다. 결국 교합학적 원인을 제거할 수 있는 교합 조정 및 보철적 splinting을 시행하여야 한다. 그러나 한번 파괴된 치주 조직의 재생 혹은 회복은 치료에 의존하지 않는다. 이미 파괴된 치주 조직은 비가역적으로 재생이 되지 않는다. 즉 한번 치근 표면의 cementum이 노출되어 변성되면 periodontal apparatus가 다시 부착되지 않는다. 즉 치료 후 반응성 골 재생은 angular bone defect와 같이 periodontum이 완전히 파괴되지 않는 부위에서만 부분적으로 일어난다. 때문에 치아 주위에 수평적 골 파괴가 일어나고 cementum이 노출 되면 치아의 골 지지가 감소되어 교합조정만으로 치주 치료의 결과를 유지시킬 수 없다. 다시 말하자면 치아의 치주 지지가 감소하여 가해지는 교합하중을 교합조정으로 조절하여도 치주 조직의 파괴가 진행된다. 때문에 보철적 부속을 통하여 교합면의 크기를 감소시키고 흔들리는 다수의 치아들을 함께 묶어 전체적인 치근 지지의 합을 증가시켜야 한다. 그리고 지속적인 치주 및 교합 관리를 통하여 가능한 치아를 유지할 수 있도록 하여야 한다. 그리고 필요하다면 교정과 같은 치열궁의 완전성을 회복할 수 있는 치료를 동반하여 가해지는 교합하중의 감소와 치아 지지의 기하학적 견고성을 증진시켜야 한다. 때문에 치주 치료는 모든 교합학적 검사와 진단 그리고 전체적인 치료 계획 하에 진행되어야 하고 치료의 결과도 교합학적으로 평가하여야 한다. 결국 치주 치료의 장기적인 관리와 예후 평가도 교합학적으로 이루어지는 복합 치료의 개념으로 접근하여야 한다.
세 번째 기준은 치아마모와 교합곡면의 변형 정도이다. 실제 건치 노인의 교합에서 관찰되는 치아마모는 자연적인 것이다. 사용의 정도에 따른 치아 마모와 적절한 교합곡면의 변형 그리고 측두하악관절의 기능성 변화가 조화를 이루고 있다. 그리고 사용의 정도에 따른 치아마모의 현상은 편심위 치아접촉을 군기능 혹은 구치까지 군기능하고 있는 unilateral balanced occlusion을 초래한다. 그리고 균형측까지 치아가 접촉하면 bilateral balancing occlusion이라 하고 전치의 수직적 치아유도 위치에서 까지 균형측 치아 접촉이 유지되면 fully balanced occlusion이라 한다. 즉 sequential guidance 전역全域에서 균형측의 치아유도가 유지되면 fully balanced occlusion이라 하고 유치악이건 무치악의 완전 의치이건 상관없이 교합곡면과 같은 공간 기하학적 기준과 측두하악관절의 해부생리학적 기능과 조화를 이루면 균형측 치아접촉은 생리적이라 판단할 수 있다. 그리고 하악의 전방유도에서는 구치에서 양측성으로 치아유도가 형성 되도 하악운동의 무게 중심이 안정적으로 유지된다면 아무런 문제가 되지 않는다. 또한 하악의 최전방운동을 하면 소구치 및 구치부만으로 치아유도가 일어나 하악운동의 무게중심이 유지된다. 결과적으로 sequential guidance가 전후 좌우 3차원적으로 균형을 이루고 균일하게 일어나면 치아 유도로 판단한다. 반대로 균형측 치아접촉에 의해 작업측 치아유도의 방향이 교합곡면과 치아 형태에 역행하여 변화하면 균형측 조기접촉으로 판단한다. 비슷한 이유로 전치 유도로가 구치의 치아 접촉에 의해 유지되지 않고 변화하면 조기 접촉으로 진단한다. 결과적으로 조기 접촉은 외상성 교합을 유발하고 측두하악관절에 압박성 혹은 외상성 변위를 일으키거나 하악 과두가 지렛대 원리로 빠져 주위 저작근 및 교합과 관련된 두경부 근육에 장애를 준다. 이런 외상성 교합의 적응과 부적응의 과정과 결과는 다양한 임상적 증상이 발생하기 때문에 즉시 제거하거나 교정 혹은 보철적 수복 등 기타 가능한 방법으로 교합의 안정성을 회복하여야 한다.

그림 2. 구치부 상실로 인한 교합붕괴의 증례.
하악 좌측 제1,2대구치 및 우측 제1대구치 상실로 인한 교합붕괴의 증례이다. 대합하는 상악 대구치의 정출과 하악 우측 제2대구치의 근심설측 경사를 관찰할 수 있다. 결과적으로 치열궁의 파괴를 동반한 하악위의 변위 및 치아 유도의 변화를 초래한다. 결과적으로 전치 유도로의 상실과 구치 치아 접촉에 의한 균형측 및 전방유도로의 조기 접촉이 발생한다. 이런 외상성 교합은 교합붕괴의 상황을 더욱 악화시키고 측두하악관절 및 치주 조직에도 외상성 교합을 가한다.

치아 마모에 의한 교합 곡면의 붕괴는 다음과 같다. 기능성 치아마모는 holding cusp의 내사면과 외사면의 마모로 수직적 변화를 동반한다. 그리고 fossa의 deepening으로 수직고경의 감소를 초래하고 nonholding cusp의 내사면 편마모의 결과로 Wilson’s curve가 변형된다. 즉 Wilson’s curve의 수평화가 진행되다가 reverse curve가 형성되면 retrusive guidance가 파괴되어 하악골은 후방으로 변위 된다. 결과적으로 치아유도는 1치대 1치관계로 편심위 운동하기 때문에 균형측 이개가 증가하여 치아 접촉은 감소하게 된다. 즉 하악 제2대구치의 근심설측 경사와 상악 대구치의 정출과 협측 경사를 유발하는 하악 제1대구치의 상실의 교합 붕괴의 경우와 반대로 균형측 조직접촉의 가능성은 감소하게 된다. 그리고 치열궁dental arch의 붕괴가 일어나지 않아도 작업측 및 균형측 치아접촉의 변화 그리고 증가된 치아 접촉면은 치주조직 및 측두하악관절에 가해지는 기능성 혹은 병적 교합하중을 증가시킨다. 결과적으로 치주질환 및 다양한 교합질환의 증상이 발현된다. 

치아 마모에 의한 또 다른 교합 곡면의 파괴는 하악궁의 붕괴collapse와 상악궁의 붕괴breakdown이다. 이런 치열궁의 붕괴는 Wilson’s curve의 reversal에 기인한다. 즉 Wilson’s curve가 역전되면 하악 소구치 및 치아는 근심 설측으로 경사된다. 그리고 상악 소구치 및 구치는 근심 협측으로 경사 된다.   된다. 이런 교합 곡면의 변형에 의한 교합하중의 방향의 변화는 치아의 경사를 일으킬 뿐만 아니라 하악궁의 협착을 일으키고 상악궁을 벌리게 된다. 결과적으로 하악 소구치 및 구치부 설측의 외골류exostosis와 mid-maxillary suture와 상악 협측 부위에 발생하는 반응성 골 증식은 교합 하중에 대한 반응성 적응이다. 심지어 하악구치부 협측에도 외골류가 발생한다. 하악궁의 intermolar 및 intercanine width의 감소는 전치의 crowding과 extrusion을 유발한다. 이런 치열궁의 변화는 Spee’s curve의 증가를 초래한다. 그리고 전치의 overbite의 증가로 인한 치아 유도의 증가의 결과로 상악 전치부는 전방으로 벌어진다. 계속되는 교합파괴의 과정으로 하악의 crowding과 상악의 spacing이 반복되고 Spee’s curve의 만곡은 더욱 증가한다. 그러나 Spee’s curve의 증가에도 불구하고 구치부의 이개는 반대로 증가한다. 즉 전치 치아 유도의 증가와 수직 교합 고경의 상실 그리고 작업측 치아 유도의 증가 때문이다. 다시 말하자면 전방 및 측방 치아 접촉 혹은 유도는 더욱 세어지고 구치이개 및 편심위 치아 이개는 감소한다. 때문에 전체적으로 치아 형태를 수정하여 교합 회복을 하지 않는 경우라면 편심위 치아 유도를 위한 치아 접촉의 균일성은 교합조정에 있어서 가장 중요한 원칙이 된다. 즉 변형된 교합 곡면에 맞추어 균일한 치아 접촉이 동시에 많은 부위에서 일어날 수 있도록 하여야 한다.
이와 같이 교합의 붕괴 혹은 파괴의 과정에 있어서 작업측뿐만 아니라 균형측의 치아접촉은 치아유도와 조기접촉의 양면성을 가지고 상황에 따라 현재 상태를 유지하고 있는 역할을 하거나 교합붕괴를 가속화하는 원인과 결과로서의 의미를 갖는다. 그리고 교합조정은 높은 곳을 삭제하는 일방적인 방법이기 때문에 보철적 수복의 형태 복원의 방법이나 치아배열을 변화시킬 수 있는 교정 치료를 동반하거나 full mouth rehabilitation을 신중하게 고려하여 적절한 치료계획으로 치료해야 한다. 그리고 어떤 치료를 시행하더라도 마모된 혹은 파괴된 치아의 형태적 재건은 가장 중요한 기준이 된다. 즉 교정을 시행하더라도 치아의 형턱 복원을 시행하여야 최종적으로 교합을 맞추고 치료를 끝낼 수 있다. 측두하악관절 장애 증후군의 치료도 마찬 가지다. Occlusal splint 및 교합조정을 시행하여 증상을 호전 시킬 수 있지만 교정 치료로 치열궁의 완전성을 회복하고 상하 치아의 교합 관계를 개선하여야 한다. 만약 치아의 형태적 파괴가 동반된 경우라면 최소한 holding cusp을 기준으로 한 외형적 복원을 시행하여야 한다. 즉 제2소구치 및 대구치를 형태적으로 복원하여야 한다. 그리고 전치부는 교합조정으로 환자의 적응의 한계 내로 치료 교합을 구성하여야 한다.

편심위의 교합조정은 다음과 같은 원칙에 의해 시행한다. 

1. Sequential guidance를 맞춘다.
2. 교합곡면을 균일하게 유지한다.
    a. Spee’s curve를 맞춘다.
    b. Wilson’s curve를 맞춘다.
    c. Mobius curve를 하악운동과 조화롭게 설정한다.
3.’판과 핀’ concept.
    Holding cusp을 핀으로 생각하고 먼저 맞추면, 편심위 운동시 판이 하악운동과 조화를 이루면서 맞는다.
4. 높은 곳은 깎는다. 


즉 중심위 교합조정 원칙에 비교하면 단지 sequential guidance를 기준으로 편심위 치아 유도로를 맞추는 것 이외에는 같은 방법으로 편심위 교합조정을 시행한다. 다시 말하자면 중심위 교합조정과 편심위 치아유도의 형성은 동일한 원칙으로 동시에 시행하여야 한다. 전체적인 교합 공간의 관점에서 중심위와 편심위 치아 접촉을 상호 연관시켜 직관적으로 형태를 인식하고 교합조정을 시행하여야 한다.
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