Ka3o Library

Korea Academy of Occlusion, Orthodontics & Osseointegration.

중심 교합위에서 치아 접촉 - 원칙

Categories: 교합조정, Date: 2014.05.05 18:15:22


Tooth contact in centric occlusion - principles

실제 임상에 있어서 복잡한 원칙을 암기를 의존하여 시행한다는 것은 매우 어려운 일이다. 단순히 안다는 것과 실제 할 수 있다는 것은 또 다른 차원의 현실이다. 즉 알고 있어도 할 수 없는 것은 못 한다는 것이기 때문이다. 몰론 알지도 못 하면 할 수도 없다. 그리고 할 수 있다고 할지라도 완전히 익숙해지기 까지는 많은 시간 동안 반복적으로 임상 경험에 노출되어 직관적으로 느낄 수 있어야 한다. 결국 알 수 있고 할 수 있게 되면 일이 단순해 진다. 예전에 암기했던 많은 지식들이 단순한 이미지로 대처된다. 그리고 더욱 더 익숙해지면 알고 있는 이미지가 pattern으로 분류된다. 그리고 임상적 문제가 직관적으로 분석되어 무엇이 문제이고 해야할 일이 무엇인가를 알 수 있다. 더욱 더 나아가 다양한 방법으로 문제를 해결한다. 반대로 단순한 방법으로 다양한 문제를 해결할 수도 있다. 즉 “창의적인가?” 아니면 “단순한 기술적 조합인가?”의 문제이다. 단순한 기술적 조합으로도 문제를 해결할 수도 있고 창의적인 방법을 고안할 수도 있다. 문제의 원인을 알고 과정과 결과를 예측할 수 있으면 해결 방법을 생각해 낼 수 있다. 그리고 해결할 수 없는 한계를 알기 때문에 치료 결과를 겸허히 받아드리고 새로운 해결책을 모색할 수 있다. 결과적으로 문제의 실제 원인을 파악하고 원인을 분석하여 현재의 질환의 과정을 이해하고 계속되는 질환의 진행을 예측하여 치료하고 또 다시 평가하여 정확한 결과를 도출하는 것이다.

교합조정에서 가장 어려운 문제는 치아의 해부학적 구조를 암기하는 것이다. 즉 어느 교두의 어느 사면 혹은 어느 와의 어느 쪽 등의 해부학적 형태를 기준으로 암기하여 교합조정의 원칙을 습득하는 것이다. 그리고 이런 암기에 기반을 둔 지식으로 실제 임상적 실천을 하는 것은 거의 불가능에 가까운 것이다. 때문에 실제 임상에 있어서 필요한 것은 현재 상황에 대한 정확한 이미지와 최종 치료에 대한 가능한 방법을 사용하여야 한다. 단순히 “기능교두는 보호하고 와를 깎는다는 다”와 같은 특정 해부학적 구조물의 보호를 강조하는 것만으로 실전적인 교합조정은 불가능하다. 즉 교두가 문제의 원인이면 교두를 와를 수정해야 하면 와를 깎아서 정확한 중심위가 이루어질 수 있도록 교합조정을 시행하여야 한다. 때문에 상하악 치아 중에 문제가 되는 해부학적 형태를 인식하고 깎아야 한다. 그리고 교합 곡면의 균일성의 원칙으로 치아의 형태학적 문제를 인식하고 수정 위와 정확한 양을 결정하여 교합조정을 시행한다. 결국 교합조정의 결과는 cusp-to-fossa 관계가 3차원적으로 안정성을 갖고 교합곡면의 기하학적 균일성을 유지하여야 한다. 그리고 ‘판과 핀’의 개념으로 교합 곡면의 기계역학적 균일성을 유지하면서 높은 곳을 깎는다.

중심위의 교합조정은 다음과 같은 원칙에 의해 시행한다. 

1. cusp-to-fossa relationship을 맞춘다.
2. 교합곡면을 균일하게 유지한다.
    a. Spee’s curve를 맞춘다.
    b. Wilson’s curve를 맞춘다.
    c. Mobius curve를 하악운동과 조화롭게 설정한다.
3.’판과 핀’ concept.
    Holding cusp을 핀으로 생각하고 먼저 맞추면, 편심위 운동시 판이 하악운동과 조화를 이루면서 맞는다.
4. 높은 곳은 깎는다. 


이런 원칙으로 중심위 교합조정을 시행하면 편심위 치아유도로를 형성하기 위한 교합조정을 최소화 할 수 있다. 즉 중심위에서 최대교두감압위를 교합조정으로 안정화 시키면 편심위 치아유도는 저절로 맞는다. 

1번째 원칙인 cusp-to-fossa 관계를 기준으로 교합조정을 시행하는 것은 상하 치아의 안정성을 확보하는 것이다. 실제 서로 대합하는 치아 사이에 발생하는 교합 하중이 치아 장축을 따라 분산되기 위해서는 holding cusp을 와의 형태가 3차원적으로 감싸고 있어야 한다. 그리고 holding cusp의 중심과 와의 중심이 일치하는 cusp-to-fossa 관계가 형성되어 교합력의 합이 치아의 장축을 따라 전달되어야 한다. 이런 cusp-to-fossa 관계를 위해서는 교두와 와를 모두 삭제할 수 있다. 때문에 교두와 와 중에 어느 형태에 문제가 발생하였는가를 정확히 평가하여야 한다. 실제 cusp-to-fossa 관계의 오차 측정은 교합 접촉 점 혹은 면을 기준으로 한다. 예를 들면 교두정에서 교합 접촉 점 혹은 면의 중앙까지의 거리와 와의 중심에서 교합 접촉 점 혹은 면의 중앙까지의 거리를 비교하면 된다. 즉 거리가 같으면 cusp-to-fossa 관계는 맞는 것이다. 이런 경우 단순하게 높은 곳을 깎아 교합조정을 시행한다.

반대로 교두정에서와 와의 중심에서 교합 접촉 점 혹은 면의 중앙까지의 거리가 다른 경우 교두정을 포함한 교합조정이 필요하다. 즉 교두정을 포함한 holding cusp을 삭제하여 교두정 위치를 옮겨 cusp-to-fossa 관계를 일치시키는 것이다. 이때 가능한 교두를 깎아야 한다. 그렇지 않으면 와가 넓어져 holding이 느슨해지기 때문이다. 교두의 holding이 느슨해지면 치아의 위치를 유지할 수 없어 이동한다. 즉 holding cusp과 대합하는 와의 결합으로 유지되고 있는 치아의 위치가 변화한다. 그리고 이런 상황이 구치부에 다발성으로 발생하면 하악골의 위치가 변화 한다. 때문에 와가 넓어져 치아가 느슨해지는 것을 예방하기 위해 가급적 교두정을 교합조정을 하여 위치를 바꾸어야 한다. 결국 cusp-to-fossa 관계가 일치할 수 있도록 교합조정을 시행한다. 

결과적으로 하악 중심위에 있어서 치아에 의해 가해지는 교합력은 3차원적으로 균형을 이루어야 한다. 힘의 합이 균형balance을 이루어야 치아의 위치가 유지되고 최대의 효율을 가질 수 있다. 각각의 치아에서 holding cusp과 대합하는 fossa에 의해 형성되는 힘의 균형이 치아의 이동을 최소화 할 수 있어야 한다. 더욱 더 나아가 치열궁의 형성하고 있는 모든 holding cusp의 힘의 총합이 하악골의 위치를 안정 시킬 수 있어야 한다. 그리고 하악골 운동의 최종 귀착지인 최대교두감압위에 힘이 집중되어야 한다. 즉 하악골의 무게중심에 힘들의 합이 모여 하악골을 3차원적으로 안정시켜야 한다. 교합력의 발경發勁 혹은 발력發力의 효율성과 안정성을 유지하여 한다. 즉 하악골 저작 운동의 과정을 개구, 폐구 그리고 치아유도에 의한 최대교두감압위의 형성으로 나누어 분류하고 근육의 힘의 방향과 속도를 분석하면 다음과 같다. 저작을 위한 준비 과정은 턱을 벌리고 상하 치아 사이에 음식물을 넣는 것이다. 즉 턱이 벌어지는 저작근의 이완이 일어난다. 특히 측두근, 교근 그리고 내측 익돌근의 이완을 특징으로 한다. 반대로 외측 익돌근 및 suprahyoid 혹은 infrahyoid 근과 같은 개구근이 수축한다. 벌어진 상하 치아 사이에 음식물을 넣는 것은 혀와 buccinator mechanism이다. 즉 혀는 설측으로 떨어진 음식물을 치아 사이로 올려 넣고 buccinator mechanism은 협측으로 밀려 들어온 음식물을 다시 치아 사이로 밀어 넣는다. 그리고 턱은 폐구하여 상하 협측과 설측 교두정이 닿을라 말라 할 정도로 근접한다. 이 과정에서 덩어리가 큰 음식물은 분쇄된다. 그리고 상하 교두정끼리 거의 닿을 정도로 근접하여 최대교두갑암위로 수렴한다. 결국 이 과정에서 최대의 교합력이 발생한다. 그리고 최대의 속도로 정확한 방향으로 교합력을 가할 수 있어야 한다. 때문에 최대교두감압위로 수렴하는 동안에 교합 곡면에 요철이 존재하면 안 된다. 즉 울퉁불퉁하면 최대의 가속도가 보장되지 않는다. 즉 2번째 원칙인 교합곡면을 균일하게 유지하여야 한다. 때문에 교합력의 균형을 치아 접촉을 통하여 유지하여야 한다.

교합곡면을 균일하게 유지하기 위해서는 기하학적 원칙을 알아야 한다. 즉 Wilson과 Spee curve뿐만 아니라 Mobius 혹은 Wrapage curve와 같은 3차원적 기하학적 곡면을 이해하여야 한다. 즉 설측과 협측의 교두 사이에 형성된 교합면의 입체적인 orientation을 기준으로 holding cusp을 대합하는 와가 결합하여야 한다. 즉 각각의 치아들이 따로 떨어져 holding cusp의 cusp-to-fossa 관계가 형성되는 것이 아니라 모든 치아들이 치열궁dental arch을 이루고 상하 치열궁의 기계역학적 완벽성을 위하여 교합곡면이 기하학적 균일성을 유지해야 한다. 이렇게 해야 하는 가장 단순하고 간단한 이유는 치아들이 따로따로 움직이는 것이 아니라 치열궁을 이루고 있는 하악이라는 단위가 하나의 실체로 움직여 상악 치열궁에 부딪치기 때문이다. 즉 상하악 치열궁의 교합관계가 하나의 움직임이기 때문에 치열궁 전체의 치아 위치와 배열 상태가 중요하다. 그리고 편심위에서 균일하게 치아 접촉 혹은 유도가 이루어져야 하기 때문에 교합곡면의 기하학적 완벽성 혹은 균일성이 이루어져야 한다.

2번째 교합조정의 원칙인 교합곡면을 균일하게 한다는 것은 보철물의 삭제에만 해당하지 않고 자연치의 교합수정에도 적용된다. 즉 교합조정을 대합치와 보철적 수복물에 국한하지 않고 전체적인 관점에서 교합을 평가하고 진단하여 치료하는 것이다. 예를 들어 교합곡면이 붕괴된 치열궁의 치료에서는 광범위한 교합조정 혹은 교합 치료를 시행하지 않고서는 교합조정만으로 안정적인 하악골 중심위에서 최대교두감압위를 형성할 수 없다는 것이다. 다시 말하자면 부분적으로 혹은 한 치아에 국한하여 holding cusp의 안정을 위한 교합접촉의 균형을 형성할 수 있을 수 있지만 전체적인 관점에서 기하학적 교합곡면의 균일성을 확보할 수 없어 편심위에서 문제가 발생한다. 즉 편심위 교합조정을 시행하면 중심위가 깎여 낮아진다. 결국 낮아진 중심위 치아접촉을 다시 맞추기 위해서는 나머지 모든 중심위 치아접촉을 낮추어야 한다. 이 과정에서 전치는 닿게 되고 전치의 조기접촉은 치아 및 치주조직에 외상성 교합을 가하거나 하악골이 후상방으로 이동하여 턱관절TMD 장애가 발생할 수 있다. 그리고 다양한 치아의 조기접촉이 발생하여 근막동통증후군MPDS이 trigger point를 가지고 나타난다. 계속해서 교합조정을 시행한다는 것은 수직교합고경이 낮아지는 것을 의미하기 때문에 문제는 더욱 악화 된다. 때문에 낮아진 중심위 교합 접촉을 인접 혹은 모든 치아의 접촉을 깎아 맞추기 보다는 낮아진 채로 놔두는 것이 현명하다. 물론 다시 보철적 수복으로 부분적 중심위 치아접촉을 맞출 수 있지만 결국 똑 같은 과정을 반복한다. 편심위 치아접촉이 발생하고 교합조정으로 제거하면 중심위 치아접촉이 삭제되어 낮아지고 또 다시 중심위를 맞추어야 하는 악순환이 반복된다. 실제 임상에 있어서 해결되지 않는 문제를 빨리 파악하고 대안 책을 마련하거나 그냥 그렇게 놔두는 것을 이해하고 신중하게 환자와 상의하는 것은 중요하다. 이런 예지성 있는 치료 및 결과에 기인한 상담은 환자에게 치료의 한계와 결과를 정확하게 알려줄 수 있다. 그리고 환자의 치료에 대한 이해와 결과에 만족감 혹은 기대감을 현실화 할 수 있다.

3번째 교합조정의 원칙인 ‘판과 핀’의 개념은 2번째 원칙인 교합곡면의 균일성 혹은 기하학적 원칙을 위해 기본적으로 혹은 우선적으로 해결 되어야 할 기하학적  실제實際이다. 임상적으로 교합곡면을 균일하게 한다는 것은 매우 막연한 이론적 기준이다. 보다 현실적인 기술적 과정이 필요하다. 즉 개념 혹은 이론적 원칙을 현실화 할 수 있는 기술적 실제가 정확한 과정으로 실존實存 하여야 한다.        여기에 판과 핀의 개념이 기술적 실제의 이론적 기반을 제공한다. 즉 판table이 편평해야 하고 판pin이 일정한 기하학적 곡면으로 균일한 높이의 arch를 이루어야 상하 2개의 치열궁이 3차원적으로 조기접촉 없이 기능하는 것이다. 그리고 판의 각도 및 유도orientation을 제공하고 핀이 판의 곡면을 따라 움직인다. 그리고 판의 형태에 따라 전후방과 측방으로 접촉의 정도와 각도가 증가하고 반대측에서는 감소한다. 즉 한쪽이 유도하면 한쪽은 뜨게 된다. 그리고 양쪽의 접촉 각도와 유도가 정확하게 일치하면 모두 닿는다. 때문에 중심위 교합조정을 판과 핀의 개념에 입각하여 교합곡면의 균일성을 유지하면 편심위는 치아의 형태학적 특징과 측두하악관절 그리고 악골 관계에 의해 결정된다. 즉 환자마다 모두 다르지만 기능 단위가 조화로운 중심위 치아 접촉 및 편심위 치아유도가 형성된다. 다시 말하자면 중심위 치아 접촉을 판과 핀 개념과 교합곡면을 기준으로 형성하면 편심위 치아유도는 환자마다 다르게 형성되지만 자연스럽게 생리적인 기능교합이 구성된다. 그리고 전치의 치아유도의 정도 즉 overbite와 overjet의 형태와 양에 의해 구치의 이개가 결정된다. 이와 비슷한 원리로 편측의 overbite와 overjet에 따라 반대측의 이개 및 접촉이 조절된다.

실제 임상에 있어서 판과 핀의 개념은 다음과 같다. 핀pin은 holding cusp이고 판table은 협설측의 교두 사이 교합면이다. 이런 교합면의 집합이 교합 평면 혹은 곡면을 형성하고 있다. 전치부에 있어서 하악은 핀만 상악은 판만 존재한다. 즉 하악 전치부는 incisal edge가 핀이고 상악 전치부는 incisal edge에서 cingulum까지 교합면 즉 판을 형성하고 있다. 때문에 구치부에서는 판과 핀이 공존하는 교합곡면을 가지고 있고 전치부에서는 상악에는 incisal edge가 핀이고 설측으로 교합면 판이 연속되어 있고 하악에서는 핀만 존재한다. 물론 prognathism의 cross bite의 경우 반대로 상악 전치부는 핀만 존재하고 하악 전치부는 incisal edge의 핀과 설측 cingulum까지 판이 연속된다. 그리고 하악 제1소구치의 경우 설측 교두가 발달하지 않으면 전치와 비슷한 상황이 된다. 이와 같은 핀과 판의 분석으로 정확한 교합 곡면의 형성을 위해 하악의 핀을 기하학적 원칙에 따라 균일한 높이로 배열한다. 즉 치열궁의 형성을 기준으로 핀을 균일한 높이로 배열하는 것이다. 다시 말하자면 전치부 incisal edge와 구치부 holding cusp을 균일한 높이를 갖는 치열궁의 형태로 배열하는 것이다. 교합조정의 경우도 마찬가지다. 판과 핀의 개념에서 높낮이를 조절하여 핀이 균일한 높이의 치열궁을 형성할 수 있도록 치아를 삭제해야 한다. 

판과 핀의 개념으로 핀을 균일성을 갖는 하악궁의 형성을 기준으로 하악 구치부의 교합면을 교합곡면의 기하학적 원칙으로 교합조정을 시행한다. 즉 협측교두와 설측교두 사이의 교합면을 Wilson과 Spee’s curve에 맞추어 교합조정을 시행한다. 때문에 하악 구치부의 설측교두의 높낮이도 중요한 결정요소가 된다. 즉 하악 구치부의 설측 교두도 핀의 개념으로 배열되어야 한다. 그리고 상악 구치부의 holding cusp이 하악 교합면의 와에 접촉하기 때문에 상악 설측 교두의 높낮이도 균일하게 위치하여야 한다. 또한 하악 교두와 상악 교두가 모두 균일한 높낮이로 배열되면 교두 사이의 교합 곡면도 균일한 곡면의 기하학적 형태를 취하게 된다. 때문에 핀과 판 개념에 따른 하악 구치의 교두 배열은 교합곡면의 기초가 된다. 그리고 협측과 설측에 형성된 교합곡면은 전방으로 전치부 incisal edge에 의해 형성된 핀의 호arc와 일치해야 한다. 즉 전치부 핀에서 구치부 협측교두로 이어지는 치열궁과 설측교두에 의해 형성된 교합곡면은 하나의 3차원적 기하학적 곡면의 형태를 취하고 있다. 

상악의 판과 핀의 개념은 하악의 판과 핀에 대합하는 구조와 하악의 운동을 조절하는 판의 기능적 형태에 기준한다. 즉 하악의 경우 하나의 교합곡면이 형성되어 있는 반면 상악의 교합곡면은 각각의 치아의 교합면이 서로 다른 각도로 연결되고 배열되어 있다. 때문에 하악의 교합곡면은 하나의 3차원적 기하학적 기준으로 평가하고 조정하고 상악은 교합학적 방향성에 맞추어 조절한다. 실제 임상에 있어서 전치부의 교합곡면은 설측 경사를 가지고 있고 견치에서 대구치로 이행되는 소구치에서 수평으로, 다시 구치로 진행되면 될수록 협측으로 경사된다. 즉 3차원적으로 꼬여 있는 띠의 형태로 Mobius 띠의 꼬여 있는 부위와 일치한다. 때문에 각각의 치아 교합면은 Wilson 과 Spee' curve가 다르다. 결국 각각의 치아 교합면이 모여서 Mobius curve를 이룬다. 이런 Mobius curve의 꼬임 각도는 하악골 운동의 각도와 방향을 조절 한다. 즉 하악 치아의 움직임을 유도orientation 한다. 예를 들면 전치부 설측 각도와 overbite가 증가하면 구치 이개의 정도가 증가한다. 그리고 교합면의 수평 부위가 후방으로 이동하고 구치부의 협측 경사는 감소한다. 반대로 상악 전치부 교합면의 설측 경사와 overbite가 감소하면 구치 이개는 감소하고 치아가 접촉한다. 

이와 같은 교합곡면의 기하학적 원칙과 판과 핀의 개념이 중심위 교합조정이 필요한 이유는 교두와 와의 수정에 기준이 되기 때문이다. 즉 4번째 원칙인 '높은 곳을 깎는다'를 실천하기 위하여 높은 곳이 교두인지 아니면 와 인지를 판단해야 하기 때문이다. 즉 holding cusp의 cusp-to-fossa 관계를 일치시키는 것과 교합곡면을 기준으로 높은 곳을 분석할 수 있어야 교합조정이 가능하다. 즉 교합곡면의 기하학적 원칙에 맞추어 높은 곳은 깎고 낮은 곳은 보철적 수복 빛 기타 방법으로 높여야 생리적이고 기능적인 구성 교합을 안정시킬 수 있다. 그리고 높은 곳을 깎는 방법은 교합곡면의 기계역학적 완성도를 높일 수 있다. 때문에 높은 곳이 보철적 수복이던지 자연치이든지 상관없이 교합곡면의 균일성을 위해서는 무조건 깎아야 한다. 결론적으로 말하면 교두나 와 중에 높은 곳은 깎아서 교합곡면을 맞추어야 한다. 또는 교두와 와 모두를 교합조정하거나 보철적 수복을 시행하여 교합학적으로 안정적인 최대교두감압위를 형성해야 한다. 즉 최대한 많은 수의 교합접촉이 동시에 균일한 힘으로 닿을 수 있게 교합조정을 시행해야 한다. 결과적으로 하악골 위치를 안정시킬 수 있어야 한다.


교합조정은 교합지를 상하 치아 사이에 넣고 하악을 혹은 교합기의 upper part를 폐구시켜 교합접촉을 표시하여 시행한다. 일반적으로 centric을 빨간색 교합지로 표시하여 시인是認 성을 좋게 한다. 일단 교합점이 표시되면 제일 먼저 어디를 어떻게 삭제해야 할지를 판단해야 한다. 여기에는 매우 단순한 원칙이 우선된다. 4번째 원칙인 높은 부위를 삭제해야 하는 것이다. 그러나 교두를 삭제해야 하는지 대합하는 와를 삭제해야 하는지는 결정하는 기준으로 또 다른 원칙이 적용된다. 1번째 원칙인 교두를 와에 맞추는 것이다. 교두와 와의 위치를 맞추게 되면 교합하중이 치축과 일치하여 치아와 치주조직에 유해한 stress를 가하지 않기 때문이다. 그리고 2번째 원칙을 기준으로, 교두의 위치 및 인접 치아와의 level을 확인한다. 이때 template를 사용하면 많은 도움이 된다. 즉 교합곡면의 균일성을 기준으로 교두의 형태가 이상하면 교두를 삭제한다. 특히 cusp-to-fossa 관계에 문제가 있으면 위치가 문제가 있으면 교두정의 위치를 변화시킨다. 그리고 와의 형태가 이상하면 와를 깎으나 cusp-to-fossa 관계에 문제는 와의 교합조정으로 교정할 수 없다. 그리고 교합곡면의 전체적인 균일성의 확보에 3번째 원칙인 ‘판과 핀’ concept이 적용된다. 하악치아의 순측 및 협측 교두정 그리고 상악구치의 설측 교두정은 중심위 및 편심위 치아접촉을 공유하기 때문에 핀으로 간주하고, 나머지 교합면은 판으로 생각한다. 일단 핀의 높이와 배열의 균일성을 확보하고, 판의 만곡을 설정하면 중심위 교합조정 후 편심위 교합조정이 쉽다.

holding cusp tip의 위치가 좋지 않으면 교두를 삭제하여 위치를 조절할 수 있다. 결국 cusp tip이 대합하는 fossa의 중앙에 오게 한다. 이때 와를 삭제하면 교합면의 면적이 넓어져 치아와 치주조직이 받는 교합하중이 증가하기 때문에 교두를 삭제해야 하고, 와를 삭제하면 이미 형성된 와를 수복할 수 없어 centric holding이 되지 않기 때문에 좋지 않다. 그리고 조기접촉점이 a나 c contact에서 발생하면 b contact이 안정될 때까지 삭제하고 b contact에서 발생하면 경사가 steep한 교두의 내사면을 삭제해야 향후 편심위 교합조정 시 balancing premature를 예방할 수 있다. 그리고 교두의 위치를 옮겨야 할지 단순히 교두부위에 높은 조기접촉점이 있는지는 교두정에서 조기접촉점까지와 와의 중심에서 조기접촉점까지의 거리를 비교해 보아 같으면 단순히 높은 것이다. 반대로 서로 다르면 cusp-to-fossa 관계가 일치하지 않기 때문에 교두정의 위치를 옮겨야 한다.

중심위의 교합조정은 편심위의 교합상태를 예측하고 시행한다. 즉 중심위 교합조정을 교합평면을 고려하여 시행하면 편심위의 교합관계가 쉽게 설정된다. 하악의 holding cusp(협측 교두)들의 spee’s curve에 맞나 확인한다. 이 때 template를 사용하면 더욱 좋다. 그리고 비기능 교두, 즉 설측 non-holding cusp가 올라온 것은 편심위 교합조정 시 깎여 나간다. 결국 holding cusp가 피해 갈 수 있게 교합조정을 하면 자연스럽게 wilson’s curve가 형성된다. 그리고 상악의 holding cusp의 배열상태도 균일하게 배열되어 있는 가를 확인 한다. 상악 구치부 교두의 경사도는 15~20도 정도 이나 buccal groove의 경사는 5도 정도이다. 결국 교합면이 wilson’s curve에 맞아야 working시 교두가 빠져 나간다. 결국 중심위 교합조정과 동시에 교두의 형태를 수정하여 예상되는 편심위 치아 조기접촉을 예방하여야 한다.

실제 임상의 교합조정은wilson과 spee’s curve를 확인하고 시작한다. 그리고 견치를 포함한 전치의 높이를 평가한다. 즉 견치를 포함한 전치가 높은 경우 중심위 교합조정 후 견치유도 혹은 전치유도가 저절로 형성되기 때문이다. 그리고 기능성 마모가 진행되지 않았거나 최소의 치아 마모로 완전한 치아 형태가 유지된다. 그리고 구치부 마모가 진행된 환자의 경우 하악의 설측 교두가 높아 하악은 reverse wilson’s curve로 되어 있는 경우가 많다. 다시 말하자면 기능성 마모가 진행되었거나 교합곡면이 변형 혹은 붕괴된 환자의 경우 교합조정으로 중심위 치아접촉은 맞출 수 있을지 모르지만 편심위 치아유도는 현재 환자의 교합곡면을 따라 간다. 때문에 중심위 교합조정을 시행하면 편심위 치아유도는 편심위 치아유도에 맞추어 깎아 현재의 교합곡면에 맞는 혹은 적응한 적절한 wilson curve를 형성할 것이다. 이런 원리로 상하악 치아의 설측과 협측 교두정이 교합평면에 어느 정도 맞으면 fossa를 깎는다. 


그림 1. 중심위 치아접촉의 visual guide.
중심위 치아접촉은 holding cusp를 기준으로 cusp-to-fossa 관계를 일치시켜야 한다. 즉 a,b,c tooth contacts을 a,ba,bc,c로 세분하고 stopper와 equalizer로 분류한다. holoding cusp를 중심으로 한 a,ba,bc,c tooth contacts은 절대적 표현이다. 반대로 stopper와 equalizer는 하악운동에 따른 치아접촉의 상태적 표현이기 때문에 stopper와 equalizer가 운동 방향에 따라 서로 바뀌게 된다. 예를 들면 전방 운동으로 저작했을 때에는 전치부 치아 유도가 anterior guidance stopper가 되고 상악 구치의 근심사면과 하악구치의 원심 사면이 equalizer가 된다. 반대로 후방으로 저작하였을 때에는 stopper와 equalizer가 역전된다. 측방의 경우도 마찬가지다. 외측방으로 저작하였을 때에는 a와 c가 stopper가 되고 b 혹은 ba와 bc가 equalizer가 된다. 반대로 내측방으로 저작하였을 때에는 stopper와 equalizer가 역전된다.

교합조정과정에서 대합치의 marking을 지워서 다시 교합점을 찍어야 한다. 알코올 스펀지로 지우거나 약간 삭제한 후 교합조정을 계속한다. 즉 계속해서 4가지 중심위 교합조정의 원칙에 맞추어 조기접촉을 삭제한다. 그리고 전체적으로 높낮이를 평가하여야 한다. 즉 구치가 낮아져 전치에 조기접촉이 발생할 가능성이 있기 때문에 전치도 교합접촉을 평가하여야 한다. 예를 들면 전치가 닿을라 말라 할 정도로 구치를 교합조정 하여 동시에 많은 수의 교합접촉을 균일한 정도로 닿게 해야 한다. 그리고 구치의 교합접촉과 전치의 이개를 계속해서 검사하고 진단하여 구치부 holding cusp의 cusp-to-fossa 관계를 일치시킨다. 또한 전체적으로 교합곡면이 균일한 기하학적 곡선을 유지하여야 한다.
교합 조정 후 sim-stock을 8mm 정도의 소구치 하나의 넓이로 잘라 전치부를 제외한 모든 치아가 물리는지 확인한다. 실제 임상에 있어서 심스탁으로 under-occlusion을 평가하는 것보다 교합지를 사용하여 교합접촉을 확인하는 것이 더 객관적이다. 즉 심스탁은 하나의 치아 접촉만 형성되어 있어도 빠지지 않기 때문이다. 반면에 교합지로 교합접촉을 표시하는 것은 교합접촉의 수와 정도를 평가할 수 있어 직관적인 정보를 제공한다. 즉 hyper-occlusion은 교합지가 뚫려 치아 접촉 표시 중앙이 표시되지 않은 도넛 형태로 표시된다. 그리고 hypo-occlusion은 약하게 잉크가 묻어나는 정도로 찍히고 교합 접촉의 정도에 따라 진하게 표시된다. 그리고 교합 접촉이 없는 곳은 잉크가 찍히지 않는다. 때문에 심스탁을 사용하여 under-occlusion을 평가하기 보다는 교합지를 정확하게 사용하여 교합 접촉의 정도와 수를 직관적이고 객관적으로 평가하는 것이 좋다.

교합조정을 위해 보철적 수복의 교합면 형태는 상하치아가 30~40%의 교합면의 면적이 교합접촉을 유지하는 상태로 제작한다. 이것은 약간의 기능성 마모를 반영하는 치아의 형태를 유지하게 된다. 물론 20~30%의 교합면의 면적의 교합접촉을 형성하여 마모가 거의 되지 않는 형태로 수복하고 교합조정으로 총 교합 접촉 면적을 증가시키기도 한다. 결국 계속해서 반복하여 교합조정을 시행하면 50%, 70% 그리고 90~100%까지 점 접촉은 사라지고 면 접촉으로 된다. 그리고 면 접촉으로 진행될 수록 견치유도에서 군기능으로 진행하고 계속해서 균형교합으로 편심위 치아유도가 형성된다. 그리고 면 접촉이 증가할수록 중심위 치아접촉과 편심위 치아유도가 같은 치아접촉으로 중복된다. 즉 구치부에서 면 형태의 중심위 교합 접촉은 중심위 치아 접촉과 편심위 치아유도가 동시에 이루어 진다. 

그림 2. 중심위 치아접촉의 visual guide.
중심위 치아접촉은 holding cusp를 기준으로 cusp-to-fossa 관계를 일치시켜야 한다. 하악운동이 전후방과 내외측방으로 일어나면 stopper와 equalizer가 상대적으로 바뀐다.


그림 3. 중심위 치아접촉의 frontal visual guide.
중심위 치아접촉은 holding cusp과 와의 중심을 기준으로 cusp-to-fossa 관계를 일치시켜야 한다. 즉 교두정을 삭제하여 holding cusp을 cusp-to-fossa 관계로 일치시켜야 한다.


그림 4. 중심위 치아접촉의 sagittal visual guide.
중심위 치아접촉은 holding cusp를 기준으로 cusp-to-fossa 관계를 일치시켜야 한다. 즉 stopper와 equalizer에 발생하는 조기접촉을 제거하여 holding cusp을 cusp-to-fossa 관계로 일치시켜야 한다. 그리고 전치의 치아 접촉 혹은 이개를 확인한다.

치아 접촉의 면적을 전체 교합면 면적에서 빼면 치아 사이 공간interocclusal space 이다. 즉 전체 교합면 면적은 치아접촉 면적과 치아 사이 공간을 더한 것이다. 실제 치아 사이 공간은 저작에 의해 분쇄된 음식물이 대합하는 상하 치아 사이에서 빠져 나가는 통로이다. 즉 이런 분쇄된 음식물의 유출로spillway가 자연스럽게 형성되어 있어야 저작 효율이 증가한다. 특히 면 접촉의 경우 유출로의 감소로 인하여 음식물이 빠져나가지 않아 압력의 증가하기 때문에 저작에 대해 치아가 받는 교합하중은 당연히 증가한다. 결국 치아는 외상성 교합의 상황에 놓이게 된다. 때문에 교합 조정 후 증가된 면 접촉의 교합면을 또 다시 형태 수정을 시행해야 한다. 즉 와를 더 깊게 파고 교두를 중심으로 x, y, v 등과 같은 형태의 groove 및 fissure 등의 세부적인 형태학적 수정을 가해 치아 사이 공간을 증가시켜야 한다. 결과적으로 환자의 기능적 상태를 반영한 교합면의 해부학적 형태를 완성하여야 한다. 그리고 기능적 마모를 고려하여 적절한 치아 사이 공간을 확보하고 전체의 치아 형태를 기준으로 새로운 치아 형태를 맞춘다. 즉 전치부터 구치까지 모든 대합하는 치아를 포함하여 마모의 정도와 해부학적 형태는 하나이다.


그림 5. cheek과 tongue의 competence 도해.
구치부 중심위 치아접촉은 holding cusp과 와의 중심을 기준으로 cusp-to-fossa 관계를 일치시켜야 한다. 그리고 협측으로는 buccinator mechanism이, 설측으로는 혀 운동이 저작에 직간접적으로 작용한다. 특히 치아 사이에서 분쇄된 음식물이 설측과 협측으로 이동하면 다시 상하 치아 사이에 다시 분쇄된 음식물을 올리는 과정이 반복된다. 때문에 구치부에 있어서 중심위 치아 접촉은 뺨과 혀의 기능단위와 조화로운 치아의 위치와 상하 치아의 대합 관계를 개선 시키는 방향으로 진행하여야 한다. 그리고 하악골 위치를 안정시키고 턱 기능을 증진시킬 수 있는 방법을 고려하여 가능한 모든 치료 방법을 사용한다.


그림 6. 교합 공간의 증례.
하악골을 개구하면 치아 사이에 교합 공간을 확인할 수 있다. 즉 뺨과 혀 사이 상하 치아 사이에 형성된 공간으로 음식물을 넣고 교합하면 저작 기능이 발생한다. 때문에 저작과 연하에는 치아의 형태학적 특징과 상하 치아의 교합 접촉 그리고 뺨과 혀와 같은 기능 단위의 조화가 필요하다.

구치부 교합조정의 최종 목표는 안정적인 최대교두감압위를 완성하는 것이다. 최대한 혹은 최소한의 중심위 치아접촉을 균일한 강도로 동시에 닿게 하는 것이다. 즉 환자의 교합력 및 치아 형태에 따라 많은 수의 치아접촉이 강한 교합력으로 형성되기도 하고 적은 수의 교합접촉이 약하게 닿기도 한다. 그리고 적은 수의 교합접촉이 강하게 접촉하여 마모 된다. 실제 적은 수의 교합접촉을 형성하여도 시간이 지남에 따라 치아 마모 및 이동으로 최대의 면적으로 최대의 교합력이 형성된다. 때문에 저작 기능 저하가 예상되지 않는 한계 내에서 최소한의 치아접촉을 정확한 cusp to fossa 관계로 형성해주는 것이 중요하다. 그리고 최 후방 대구치의 경우 의도적으로 원심 쪽을 닿지 않게 하여 과도한 교합력이 가해지지 않게 한다. 그리고 contact point 혹은 area로 교합력이 가해지는 교합 접촉은 적극적으로 형성하고 반대로의 교합접촉은 제거하여 contact opening을 예방한다. 예를 들면 상악 치아의 원심 사면과 하악 치아의 근심 사면에 적극적으로 교합접촉을 형성하고 치아의 원심 쪽의 교합 접촉은 띄워 놓는다.

실제 교합조정의 결과는 치아에 가해지는 교합 하중의 조절이다. 즉 교합조정을 완성하여 형성된 치아접촉의 총 면적이 치아의 치주 지지를 초과하면 임상적 문제가 발생한다. 보철 장착 후 치아 및 치주조직에 발생하는 다양한 임상적 문제는 교합학적 원인에 기인한다. 예를 들면 치주조직의 지지를 초과하는 교합면적은 치주조직 파괴의 직접적인 원인이 되고 근관 치료을 필요로 하게 한다. 시리고 아프고 시큰거리는 듯한 증상들은 과도한 교합 하중이 치아에 가해지기 때문이다. 물론 치주적 및 근관학적 문제를 감별 진단하는 것이 선행되어야 하지만 이런 문제에 외상성 교합이 증상을 더 악화시키는 것은 당연한 것이다. 때문에 근관 및 치주 치료를 시행하기 전에 교합학적 문제를 먼저 해결하는 것이 예지성 있는 예후를 가능케 한다. 실제 임상에 있어서 근관 치료 중 혹은 시작 단계에 교합면을 삭제하여 교합 하중을 감소시키는 것도 비슷한 이유이다. 그리고 치주 치료와 교합 조정 혹은 splinting과 같은 외상성 교합을 제거하는 것도 같은 원리이다. 결국 최종적 치료의 결과는 저작 가능성이다. 어떤 치료를 하여도 심미 기능적으로 만족스러운 결과를 유도하여야 한다. 즉 치아의 교합 지지의 한계를 넘지 않는 치아 접촉 면적 혹은 교합하중을 평가하고 교합조정을 시행하여야 한다. 

구치부의 cheek competence 및 tongue support와 같은 기능 단위는 치아의 형태 및 상하악 관계에 의해 영향을 받는다. 그리고 교합 곡면의 위치와 상하 치아 대합 관계에 적응 한다. 반대로 혀나 뺨의 적응 한계를 넘는 부정 교합은 교합조정만으로 문제를 해결할 수 없다. 예를 들면 cheek이나 tongue bite 등의 교합 공간적 문제를 교합조정만으로 개선하거나 해결하려고 하지 말고 교정 및 full mouth rehabilitation과 같은 광범위한 치료를 계획하여야 한다. 실제 저작의 과정에 있어서 혀의 운동과 buccinator mechanism과 같은 기능적 음식물의 이동은 치아 접촉으로 인한 음식물 분쇄에 당연한 준비이다. 그리고 저작 과정 중에 치아가 직접적으로 접촉하지 않기 때문에 치아의 형태와 배열 그리고 대합치와의 관계 등의 공간적 관계가 중요하다. 즉 음식물의 관점에서 생각하면 이동과 분쇄의 그리고 분쇄 과정과 분쇄과정에 따른 음식물의 이동이 중요하다. 그리고 다시 치아 사이로의 음식물 이동의 cycle이 반복되어 저작이 이루어 진다. 또한 교합 공간에서 치아의 직접적인 교합력의 전달 및 혀와 뺨 그리고 기타 연조직의 압력에 의해 음식물이 분쇄 된다. 이 과정에서 소화효소가 들어 있는 타액이 분쇄된 음식물에 혼합된다.

저작 과정에서 치아가 접촉하면 턱 운동은 정지하거나 감속하여 외상성 교합으로부터 치아 와 치주 조직 및 턱관절을 보호한다. 즉 biofeedback 시스템이 가동하여 치아끼리 직접적인 접촉을 방지 한다. 때문에 중심위 치아 접촉의 수와 면적이 저작 효율과 직접적인 관계가 있는 것은 아니다. 그러나 치아 접촉 수와 면적이 증가한다는 것은 상하 대합하는 치아끼리의 거리가 가까워 진다는 것이다. 그리고 상하 대합하는 치아 사이의 공간이 감소한다는 의미이다. 때문에 interocclusal space가 감소하면 음식물이 빠져나갈 수 있는 공간이 감소하게 되고 저작의 강도가 증가한다. 다시 말하자면 저작압이 증가하여 효율이 증가한다. 반대로 치아에 가해지는 교합하중은 증가한다. 반대로 치아의 공간적 형태에 의한 저작을 위해 최소한의 치아 접촉과 증가된 interocclusal space는 저작 압력의 감소를 유발한다. 그러나 치아의 형태에 의해 저작이 가능하고 음식물이 빠져나갈 공간을 제공하여 저작 속도 혹은 가속도가 증가한다. 결과적으로 치아에 과도한 교합하중을 가하지 않고 저작 효율을 높일 수 있다. 때문에 단순히 치아접촉의 수와 면적보다는 교합 공간의 개념으로 교합조정을 시행하여야 한다.



전치의 중심위 교합조정은 다음과 같이 시행한다. 전치부의 교합조정은 저작 시 구치부의 침하沈下 양만큼 뜨게 하는 것이 원칙이다. 정상적인 경우 약 30um, 즉 상하전치 사이에 교합지 두께 정도의 공간이 필요하다. 물론 구치부의 치주조직의 상태가 나빠 치아의 침하 양이 많다면 그만큼 더 뜨게 만들어야 한다. 결국은 전치부가 닿는 것은 모두 깎는다. 그러나 과도한 overjet가 생기지 않도록 한다. 실제 임상에서는 구치로 강하게 물 때 구치와 같은 교합접촉을 확보하고, 가볍게 하악을 폐구할 때 상하 전치가 뜨게 만든다. 그러나 총의치의 경우에는 최대교두감압위에서도 전치가 접촉하여 최대한의 교합안정을 얻는 것이 의치의 안정에 도움을 준다. 즉 임상적 상황에 맞추어 전치부를 닿게 하거나 뜨게 한다. 그리고 구치의 상태에 따라 전치부가 교합접촉을 할 수 밖에 없는 경우를 이해하여야 한다. 즉 구치부의 all square가 안정되지 않는 경우에는 전치부의 교합접촉이 발생한다. 때문에 전치의 교합접촉을 계속해서 삭제하게 되면 하악골 위치가 변화한다.

전치부의 교합접촉의 강도는 구치부의 침하 및 안정 상태에 의해 결정된다. 즉 구치부의 all square가 안정적으로 유지되고 있다면 생리적 구치의 수직 침하 양을 반영하여 전치의 중심위 치아 이개를 결정하면 된다. 즉 실습 모형과 작업 모형에서는 생체의 생리적 동요를 모방할 수 없기 때문에 구치와 전치의 최대교두감압위를 결정한 후 전치부를 교합지가 간신히 빠져나올 정도로 삭제한다. 즉 전체적으로 최대교두감압위를 맞춘 후 전치부만 조금 더 삭제하여 닿을라 말라 할 정도로 뜨게 한다. 이것은 실제 임상에 있어서 구치의 all square가 안정적으로 유지되고 있는 상황과 유사한 경우이지만 생리적 동요를 반영하지 않기 때문에 실제 구강 내 교합조정과 약간 다르다. 결국 구강 내에 보철물이 장착되면 구치의 생리적 침하 양만큼 prematurity가 발생한다. 때문에 대부분의 전치부 보철적 수복이 구강 내 장착되면 높아 진다. 그리고 구강 내 교합조정을 필요로 한다. 교합조정의 양은 구치부의 침하 정도에 달려 있다. 결국 전치의 교합조정은 구치의 교합 상태를 검사하고 평가하여야 정확한 조기접촉의 여부를 평가할 수 있고 필요한 교합조정 양을 결정할 수 있다.

전치부 교합조정에 있어서 상악 전치를 삭제하느냐 하악 전치를 삭제하느냐는 매우 중요한 임상적 판단이다. 만약 상악 전치부의 치아들이 균일하게 배열되어 설면의 조합 면에 요철이 생기지 않고 하악 전치의 incisal edge의 배열에 irregularity가 있으면 하악 전치를 깎아야 하고, 그렇지 않으면 상악전치의 요철 부분을 삭제하여 매끄러운 면이 형성되게 한다. 이것은 편심위 교합조절 시 premature를 예방하기 위함이다. 결국 anterior guidance는 상악 전치부 설면의 조합이라는 판에 하악 전치부 incisal edge라는 핀이 매끄럽게 움직이는 것이다. 이때에도 3번째 원칙인 ‘판과 핀’ concept이 적용된다. 즉 하악 전치의 incisal edge가 치열궁dental arch를 형성하고 구치의 협측 교두로 연결 되어야 한다. 치열궁의 완성이라는 관점에서 상악 전치의 incisal edge도 연결되어 구치의 협측 교두와 연결되어 교합면을 외측 한계를 이룬다. 즉 상악 전치의 cingulum과 구치의 설측 holding cusp 사이가 교합면을 형성하기 때문에 균일한 치아의 배열이 중요하다. 즉 하악의 incisal edge가 상악 전치부의 설면에 형성된 균일한 교합면을 부드럽게 미끄러질 수 있도록 교합조정을 시행하여야 한다.

하악 전치부의 incisal edge를 교합조정으로 삭제하는 경우는 동강 자른다. 즉 사면으로 삭제하지 않고 수평으로 바르게 삭제하여야 한다. 만약 수평으로 자르지 않고 사면으로 깎으면 교합 접촉의 면적이 증가한다. 그리고 편심위 치아 유도 시 닿는 부위가 계속해서 달라져 정확한 치아 접촉을 형성하기가 곤란하다. 그리고 견치의 한계를 넘어 전치부 edge to edge support를 시행하면 incisal edge의 뾰쪽한 부위가 닿아 안정성이 감소한다. 즉 incisal edge가 수평으로 형성되어 면적이 증가하면 다양한 턱 위치에서 incisal edge support에 최대한 넒은 면적의 vertical support를 제공할 수 있다. 만약 상악 전치의 설면을 삭제한 경우라면 overjet이 균일하지 않고 급격히 변화한다. 즉 incisal guidance가 급격히 변화하여 부드러운 치아 유도가 형성되지 않는다. 때문에 상악 전치 설면을 모두 갈아 균일한 곡면의 교합면을 형성해야 한다. 결과적으로 일정한 높이의 치열궁을 형성하고 있는 하악전치와 균일한 교합면의 상악 전치부를 기준으로 교합조정을 시행한다.


그림 7. 중심위 치아접촉의 visual guide.
전치부의 중심위 치아접촉은 holding cusp를 기준으로 cusp-to-fossa 관계에 기준한다. 즉 구치의 중심위 교합 상태에 전치의 치아 접촉이 직접적으로 영향을 받는다. 반대로 전치의 교합이 하악골을 변위 시켜 구치의 중심위 교합에 영향을 미친다. 서로 영향을 주고 받는 의존적 관계이다. 때문에 전체적인 관점에서 전치부 교합을 진단하고 교합조정을 시행하여야 한다.


그림 8. 전치부 교합조정의 visual guide.
하악 전치의 교합조정은 치아 장축에 수직으로 시행여야 한다. 즉 전치의 vertical support가 안정적으로 이루어 질 수 있도록 하여야 한다. 만약 하악 전치의 incisal edge가 사면으로 깎이면 치아 접촉 면적이 증가하여 문제가 발생한다. 그리고 상악 치아를 삭제하면 전치유도의 급격한 변화를 예방하기 위하여 설면 전체를 조정하여야 한다.


그림 9. 교합붕괴 과정에서의 전치부 조기접촉 증례.
상악 우측 측절치의 정출extrusion 및 제3대구치의 편심위 조기접촉 등의 교합붕괴의 소견을 관찰 할 수 있다. 그리고 구치의 치주조직의 지지의 감소에 의한 수직 교합고경의 상실로 인하여 전치에 조기접촉이 발생하였다.

일반적으로 전치부 조기접촉이 발생하면 상악과 하악 중에 어느 것을 삭제하여 교합조정을 시행 한다. 때로는 상하악 모두를 삭제하여야 정확한 교합조정이 가능하다.  상악만 깎으면 깎은 부위의 경사가 너무 심해지기 때문에 하악을 깎는다. 상악 전치의 경우 교합 곡면의 평가 방법은 매우 단순하다. 6전치의 contact point가 균일하지 않으면 상악 치아의 설면을 깎아 상악 lingual contour가 smooth하고 round하게 맞춘다. 특히 incisal edge의설측 한계가 균일한 높이를 가지고 치열궁을 형성하면서 연결되어야 한다. 즉 치아마다 두께가 다르기 때문에 순측 면은 울퉁불퉁하더라도 설측 면은 균일한 교합곡면을 형성하여야 한다. 상악 전치의 설측을 삭제하면 그 치아의 설면 전체를 균일하게 삭제하여 incisal guidance의 급격한 변화가 일어나지 않도록 해야 한다. 하악 전치를 삭제하면 incisal edge를 치축에 수직으로 깎아 incisal edge의 labial line angle이 incisal guidance를 유지하도록 해야 한다. 만약 incisal guidance가 면으로 이루어 진다면 조절이 매우 어렵고 약간의 오차라도 자연적인 마모에 의해 저절로 수정 되기가 어렵기 때문이다.

전치부 교합조정에 있어서 가장 어려운 경우가 불규칙한 치아 배열의 경우이다. 즉 판과 핀의 원리로 설명한 균일성의 문제가 해결되지 않으면 교합조정에는 한계가 존재한다. 중심위 교합을 맞추면 편심위에서 조기접촉이 발생한다. 그리고 편심위 조기접촉을 제거하기 위하여 치아를 삭제하면 중심위 치아접촉이 삭제되어 under-occlusion이 발생한다. 특히 하악전치부의 치아 접촉의 경우 중심위 치아 접촉과 편심위 치아 유도를 겸하고 있기 때문에 편심위 조기접촉을 제거하기 위해 삭제하면 중심위가 낮아 진다. 결국 중심위 치아접촉은 유지하고 편심위 치아 유도를 under-occlusion으로 맞출 수 밖에 없다. 그러나 편심위 치아 유도에 균일성을 상실하면 터 운동에 문제가 발생하거나 치아가 이동한다. 결국 중심위가 다시 맞지 않게 되어 교합조정을 시행하여야 한다. 즉 균일한 중심위와 편심위 치아 유도를 완성하지 않으면 완전한 교합 조정을 시행할 수 없다. 실제 임상에 있어서 이런 경우는 흔히 발생한다. 때문에 가능한 치료의 한계를 알고 계속되는 교합 변화 혹은 붕괴의 과정을 이해하는 것에서 예지성 있는 치료가 시작된다. 현실적으로 이룰 수 없는 임상적 한계를 이해하여야 실천 가능한 치료를 계획할 수 있다. 그리고 정확한 기술적 방법을 연구하여 정확한 치료를 하여야 한다.

실제 임상에 있어서 전치에 조기접촉이 발생하면 중심위 교합이 불안정해 진다. 즉 최대교두감압위로 물으면 전치가 닿아 아프기 때문이다. 상하 치아를 중심위로 교합하면 전치가 닿아 아프기 때문에 안전한 위치를 찾게 된다. 즉 구치는 중심위 교합에 의해 수직압이 가해지지만 전치는 수평압이 가해져 견딜 수 없다. 때문에 전치가 조기접촉으로 인한 교합하중을 견딜 수 없어 아프게 된다. 결과적으로 가장 안 아픈 곳을 찾아 최대교두감압위를 형성한다. 그리고 교합력은 급격히 감소한다. 예를 들어 환자로 하여금 최대교두감압위로 빠르게 물어보라 하면 치아가 닿는 동시에 교합력을 급격히 감소시킨다. 아프기 때문이다. 특히 치주조직의 파괴가 동반된 경우에는 치아가 정출되어 중심위 및 편심위 조기접촉이 급격히 증가하고 편심위 치아유도에도 문제가 발생한다. 그리고 발생된 편심위 조기접촉은 치아의 정출을 급격히 가속화 하여 중심위 조기접촉이 더욱 악화 된다. 이런 악순환은 치아가 빠질 때까지 계속해서 반복하고 또 반복한다. 때문에 전치의 교합조정만으로 전치의 조기접촉을 완전히 해결할 수 없다. 당장은 안 닿게 할 수는 있지만 얼마 안가 다시 전치의 조기접촉이 재발한다. 결국 구치의 최대교두감압위가 안정적으로 유지되지 않는 경우엔 이런 문제가 반복되기 때문에 예후 불양한 치아의 제거와 임플란트 치료 그리고 잔존치의 splinting을 우선하고 전치의 교합조정을 시행하는 것이 현명하다.

전치부에 조기접촉이 발생하면 하악골이 후방으로 이동한다. 특히 구치의 지지 상실과 동반된 경우라면 후상방으로 변위하여 과두가 측두하악관절의 후방 retrodiscal tissue를 압박한다. 결과적으로 측두하악관절에 외상성 교합이 가해져 문제가 발생한다. 즉 전치부의 조기접촉으로 인한 치주조직에서의 통증과 측두하악관절에서의 동통이 겹쳐져 환자는 극심한 고통으로 저작 및 턱 운동의 장애를 호소한다. 때문에 전치부에 발생한 조기접촉을 교합조정으로 제거해야 한다. 그러나 구치부의 교합지지가 불안정한 상황이 지속되면 또 다시 전치의 조기 접촉이 발생하여 측두하악관절 및 치주 조직에 외상성으로 교합이 재발한다. 결국 구치부의 중심위 교합의 안정을 기초로 한 전치부의 교합조정을 시행하여야 한다. 그리고 중심위 교합조정은 편심위 치아유도를 기준으로 시행하여 정확한 중심위 치아접촉과 편심위 치아유도를 확보하여 외상성 교합을 제거해야 한다. 


그림 10. lip competence의 도해.
orbicularis oris mechanism과 tongue function은 전치의 overbite과 overjet의 형성에 의해 결정된다. 즉 치아의 위치와 상하 대합 관계가 상대적인 혀와 입술의 위치와 치아와 관계를 결정한다. 그리고 이런 기능적 단위에 의해 가해지는 힘의 합이 치아의 위치에 직접적인 영향을 주고 또 다시 치아의 위치와 상하 대합 관계가 근육과 연조직의 위치와 기능에 영향을 준다. 이런 상호 의존 관계는 저작과 연하와 같은 기능을 위해 존재하고 서로 조화를 이룬다. 그리고 서로 적응하는 관계에 있다.

그림 11. orthognathism에 있어서 중심위 교합 접촉의 도해.
상하악 holding cusp를 기준으로 한 대합하는 fossa 관계로 중심위 치아 접촉을 분석할 수 있다. 즉 cusp to fossa 관계로 최대교두감압위가 이루어 진다. 그리고 전치와 구치의 중심위 교합접촉의 상관 관계는 교합 지지의 원칙으로 평가할 수 있다. 구치부의 all square 개념으로 수직 교합고경을 평가하면 tripodism으로 인한 전치부 치아 접촉의 가능성을 예상할 수 있다. 즉 구치 지지에 상대적으로 전치의 치아 접촉의 유무가 결정된다. 때문에 전치의 교합 접촉을 평가하기 위해서는 구치 지지의 상태를 검사하여야 한다. 결국 어떻게 해서라도 최대의 교합 지지를 확보하는 방향으로 최대교두감압위가 결정된다. 그리고 많은 수의 치아가 상실되면 최소의 치아 접촉만으로도 저작이 가능한 방향으로 하악 위치는 변경된다. 치아의 경사와 이동 그리고 치아의 형태적 특징에 의해 최대교두감압위가 직접적으로 영향을 받는다. 전반적으로 악골 및 측두하악관절의 해부학적 형태와 상하악 관계가 최대교두감압위 혹은 중심위 치아 접촉을 결정한다.


그림 12. prognathism과 retrognathism에 있어서 교합 접촉의 도해.
중심위 치아 접촉의 위치는 상하악골 관계에 의해 직접적으로 영향을 받는다. 즉 치아의 형태학적 특징에 우선하여 상하악 관계에 의해 중심위 치아 접촉 및 치아 유도가 결정된다. 그리고 치아의 형태학적 특징 및 배열에 의해 상하악 치아의 cusp to fossa 관계가 형성된다. 1치대 1치 혹은 1치대 2치 관계가 악골 관계에 기준하여 치아의 형태 및 배열에 의해 자연적으로 형성된다. 때문에 치아 접촉 혹은 치아 유도의 위치와 상태를 평가하기 위하여 교합 공간의 입체적인 지각 능력이 필요하다. 즉 골간 지각 능력으로 다양한 교합 접촉을 분석하여 병적 교합 접촉을 제거하여 현재의 악골 관계에 적합한 생리적 교합을 유지하여야 한다. 다시 말하자면 악골 관계를 외과적으로 개선시키지 않는 한 현재 형성되어 있는 치아 접촉을 악골 관계에 의한 biodynamics를 고려하여 기능적 교합력이 가능하도록 교합조정을 시행하여야 한다. 그리고 모든 교합 조정은 조기접촉으로 인한 외상성 교합을 제거하여 현재의 교합 안정을 증진시키는 목적으로 시행해야 한다. 

전치의 교합조정은 lip competence와 tongue support와 같은 기능적 단위의 상대적 위치를 고려하여 시행하여야 한다. 즉 orbicularis oris mechanism과 tongue function을 고려하여 전치의 교합 조정을 시행하여야 한다. 특히 전치 교합조정에서 중요한 요소는 overbite와 overjet의 조절이다. 즉 구치의 이개와 전치 유도를 결정하는 overbite와 overjet은 교합 조정으로 조절할 수 있다. 물론 상하악 악골 관계를 기준으로 한 전치부 교합관계를 고려하여 기능적 적응의 한계를 평가하여야 한다. 그리고 생리적 적응의 한계 내에서 교합조정을 시행하여 기능을 증진시키고 현재의 상태를 안정적으로 유지 시킨다. 때문에 교합조정에 앞서 상하악골 관계 및 overbite와 overjet의 평가가 우선되어야 한다. 예를 들면 open bite의 경우 전치가 닿지 않기 때문에 교합조정을 할 필요는 없다. 그러나 치아가 닿는 이상 edge to edge bite 및 deep bite 그리고 cross bite도 치아 접촉의 위치와 접촉의 정도를 진단하여 교합조정을 시행한다. 즉 구치의 침하를 계산하고 전치의 치아접촉의 가능성과 정도를 평가하여 교합조정을 시행하여야 한다. 실제 임상에 있어서 cross bite나 lock bite의 경우 상악 전치의 순면과 하악 전치의 설면이 접촉하여 치아 유도를 형성한다. 그리고 구치와 전치가 동시에 균일하게 닿기 때문에 전치의 치아 이개는 존재하지 않는다. 그리고 현재의 치아 위치가 편심위 치아 유도를 기준으로 형성되어 있기 때문에 중심위 치아 접촉과 편심위 치아 유도는 서로 밀접한 관계를 형성하고 있다. 즉 중심위 교합조정이 편심위 치아유도에 미치는 가능성과 편심위 교합조정이 중심위 치아 접촉에 주는 영향을 관계적으로 평가하여야 한다. 즉 구치와 전치가 서로 영향을 주는 관계를 기준으로 전치의 중심위 와 편심위 치아접촉의 상관 관계를 진단하여 교합조정을 시행한다. 그리고 edge to edge bite나 deep bite의 경우에도 구치와 전치가 동시에 닿는지 아니면 구치의 교합 지지가 안정되어 뜨는 지를 먼저 평가하고 교합조정을 시행하는 것이 안전하다. 특히 교합 붕괴가 진행되고 있는 과정에서 교합조정 보다는 full mouth rehabilitation 및 교정 치료 그리고 악교정 수술과 같은 전체적인 치료의 여부를 결정하고 교합조정을 시행하여야 한다.


중심위 교합조정은 최대한 많은 수의 치아 접촉이 균일하게 동시에 닿는 것을 목표로 한다. 그리고 cusp to fossa 관계를 기준으로 holding cusp과 대합하는 와를 삭제하여 교합조정을 시행한다. 그리고 교합 공간 개념으로 lip과 cheek comptence의 기능적 단위의 적응 및 조화를 완성하여야 한다. 순측과 협측으로는 orbicular oris 및 buccinator mechanism, 설측과 구개측으로는 tongue function으로 치아의 overbite 및 overjet 그리고 교합 곡면의 높이를 평가할 수 있다. 즉 이런 기능 단위의 적응 한계 내에서의 치아 위치를 평가하고 가능한 교합조정을 시행하여야 한다. 생리적 기능적 한계를 넘어선 치아의 배열과 위치 그리고 상하악 관계는 교합조정만으로 문제를 해결할 수 없기 때문이다. 전체적으로 교합 공간의 개념으로 치아의 위치와 배열을 평가하고 치아의 형태적 특징을 반영한 치아 접촉 혹은 치아 유도를 진단하여야 한다. 그리고 치아 접촉에 직접적으로 영향을 미치는 악골과 측두하악관절의 해부학적 특징과 상하악 관계를 고려하여 적응성 교합조정을 고려하여야 한다. 즉 부정 교합 및 악골 기형의 경우 교정 및 외과적 치료를 동반하지 않고서는 교합조정만으로 임상적 문제를 완전하게 해결할 수 없다. 환자의 적응성 한계 내에서 기능적 치아접촉을 유지하는 것은 현재의 악골 관계를 반영하여야 가능하다. 결국 교합조정의 최종적인 목표는 교합 안정과 기능 증진이다. 때문에 현재의 병적 혹은 생리적 악골 관계를 이해하고 안정적인 하악골 위치의 유지와 저작과 같은 악 기능을 증진시키는 교합조정을 시행하여야 한다. 그리고 치주 지지의 한계를 넘어서지 않은 치아 접촉 면적을 유지하여야 한다.

RULES 

1. Maintain cusp to fossa relationship as far as possible in correcting to centric occlusion.
2. Occlusal corrections are made so as to move force vectors toward the mid vertical axis of the tooth.
3. Once centric occlusion has been established, NEVER take teeth out of centric occlusion.

BASIC PRINCIPLES

1. CUSP-TO-FOSSA RELATIONSHIP
Compare distances from cusp tip and fossa and if there is difference, correct the cusp to make holding cusp stability.
Correct the high occlusal spots

2. DENTAL ARCH 
Maintain the geometric curvature of occlusal surface for eccentric occlusion.
Make sure dental arch stability for the All SQUARE of centric occlusion.

3. TABLE AND PIN CONCEPT
Arrange cusp tip and incisal edge(PIN) in even level.
Adjust marginal and proximal ridge(TABLE) to continues occlusal table.
Consider the curvatures of occlusion. : The curves of Spee, Wilson and Mebius curves

4. INTEROCCLUSAL SPACE
Make multiple point contact for reduce surface centric occlusion.
Make single surface contact for intimate functional wear of tooth.
Keep tooth contact with in 50% of interocclusal space, not exceeding functional limit.
No tooth contact of anterior tooth in centric occlusion.
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