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Korea Academy of Occlusion, Orthodontics & Osseointegration.

중심 교합위에서 치아 접촉 - 구치

Categories: 교합조정, Date: 2014.05.05 15:43:44


Tooth contact in centric occlusion - posterior teeth

중심교합에서 목표하는 치아접촉은 매우 간단하다. 최대교두감압위에서, 최대한 많은 수의 치아접촉이 같은 정도의 접촉력으로 그리고 동시에 닿으면 된다. 이런 원칙은 모든 교합학파의 공통적 결론이기도 하다. Gnathology 학파에서는 중심교합에서 지주(持株)holding교두의 3점 접촉을 주장하고 있고 PMS 학파에서는 cusp-to-fossa을 주장하나 치아의 마모의 정도를 고려하면 같은 교두와 와의 관계의 다른 표현일 뿐이다.  즉 마모가 되지 않은 치아의 형태에서는 tripodism의 점 접촉이 발생하고 마모가 진행된 치아에서는 이것이 하나의 면 접촉 형태로 나타난다. 특히 구치부에서의 교합 접촉면은 최소한 치아 교합면 전체에서 3점은 닿아야 한다. 그리고 ABC 접촉 점 중에 최소한 협측 사면에 하나, 설측 사면에 하나는 닿아야 한다. 그리고 stopper와 equalizer의 치아 접촉면은 최소한 하나는 있어야 한다. 그렇지 않으면 치아는 교합력에 의한 교정력을 받게 되어 움직이게 된다. 그리고 tripodism의 관점에서 보면 점 접촉의 구성 단위가 다시 tripodism을 형성할 수 있어야 최소한의 안정적인 중심위 치아접촉을 유지할 수 있다. 지주(持株)holding교두가 상하악에 1개씩 존재하는 소구치 부위에서는 5개나 4개가 상하 치아의 holding을 형성하고 있는 구치에 비해 적은 수의 교합접촉 점 혹은 면을 가지고 있다. 즉 1개의 소구치에 1개의 중심위 치아접촉 면 혹은 tripodism의 치아접촉 구성 단위가 상하 치아관계를 형성하고 있다. 다시 말하자면 구치부는 최대 4~5개의 치아 접촉면이 존재하는 방면 소구치는 1개의 치아 접촉 면만 상하 치아관계를 유지하고 있다. 만약 점 접촉의 경우라면 12~15개가 구치부에 3개가 소구치부위에 나타난다.


턱의 위치는 중력에 많은 영향을 받는다. 원래 턱은 삼차원적으로 자유롭기 때문에 정확한 중심위로 정지하기 위해서는 tmj, 근육과 인대 그리고 정확한 치아 중심위 교합이 필요한 것이다. 하악을 중심위로 가기 위해 폐구하면 치아들이 닿게 되는데 처음으로 닿는 치아접촉을 stopper라 한다. 그리고 slide-in centric이 일어나 최대교두감압 위로 이동하면서 최종적으로 정지하면서 닿는 치아 접촉을 equalizer라 한다. 이 때 턱의 폐구운동 자체가 중력의 영향을 받기 때문에, 고개를 숙이면서 하악을 폐구하면 상악의 원심 사면과 하악의 근심 사면이 처음으로 접촉하여 stopper가 되고, slide-in centric에 의해 변위 되어 상악의 근심  사면과 하악의 원심 사면에 치아 접촉점이 생겨 equalizer가 된다. 물론 전치 overbite가 정상적인 피개를 형성하고 있다면 전치 접촉이 stopper 역할을 한다. 그리고 전치부에서 slide-in centric이 일어나고 구치부에서 stopper가 닿게 되면 중심위 치아접촉 혹은 최대교두감압위가 형성된다. 반대로 턱을 위로 혹은 뒤로 들어 하악을 폐구하면 반대가 된다. 즉 상악 구치의 근심 사면과 하악 구치의 원심사면이 만나 stopper를 형성하고 slide-in centric이 일어나 equalizer를 지주 교두의 3차원적 안정성을 유지한다. 이런 이유로 중심위 치아 교합점은 abc와 stopper 그리고 equalizer의 치아 접촉이 지주 교두에 형성되면 안정된 치아 중심위 교합이 확보 된다. 특히 1치대 1치의 교합관계에서는 이런 치아 접촉이 교합면 내에서 이루어 지지만, 1치대 2치 관계에서는 interproximal contact을 사이에 두고 stopper와 equalizer가 두 개의 치아에 나누어 찍힌다. 



그림 1. 최대교두감합위에서 tooth contact의 도해.
대구치에 있어서의 tooth contact을 도해한 그림이다. coronal plan에서는 abc contact으로 분류하고 sagittal plan에서는 stopper와 equalizer로 구분한다. 그리고 abc contact에 대한 stopper와 equalizer는 같은 교합접촉의 다른 표현이다.

abc와 stopper 그리고 equalizer의 치아접촉은 지주(持株)holding교두의 3차원적인 안정과 관련되어 있기 때문에 턱의 최종 위치를 결정한다. 즉 중심위 치아접촉 혹은 최대교두감압위는 턱 운동의 시작이자 끝을 의미하고 있기 때문에 교합학적으로 매우 중요한 기준으로 작용한다. 즉 편심위 치아유도라 하는 것은 턱의 끝 위치인 최대교두감압위로 slide-in centric의 과정이다. 치아가 접촉하여 최대교두감압위로 턱 운동이 수렴하는 과정이 편심위 치아유도의 근본적 의미이다. 실제 임상에 있어서 편심위 치아유도가 최대교두감압위에서 시작하는 것이 아니라 턱 운동의 최종 단계에서 치아유도가 되어 최대교두감압위로 끝난다. 즉 불확실한 근육 운동인 저작이 최종 단계에서 치아유도가 작용하여 정확한 하악 중심위로 수렴하는 것이다. 때문에 정확한 중심위 치아접촉인 지주(持株)holding교두의 3차원적 안정은 저작 및 모든 하악운동의 시작이자 끝의 기준으로 가장 중요한 교합학적 현실이다. 실제 임상에 있어서 지주(持株)holding교두의 abc와 stopper 그리고 equalizer의 치아접촉은 가장 우선적으로 조절되어야 하며 최종적으로 안정되어야 할 교합조정이다.

실제 중심위 교합조정을 하는 과정에서 가장 주의해야 할 교합점은 작업측의 balancing prematurity 이다. 즉 c contact이 높은 것을 의미한다. c contact이 높으면 하악 구치는 설측으로 tilting 되어 상하 지주(持株)holding교두 관계가 모두 바뀌게 된다. 그리고 증가된 balancing guide로 인하여 편심위 치아유도에 조기접촉이 발생한다. 그리고 치주파괴가 진행되면 치아의 동요가 증가되어 교합지로 prematurity를 찾아 낼 수 없게 되기 때문에 최대한 빨리 교합조정을 시행하여야 한다. 만약 보철적 수복 후 발생한 것이라면 즉시 제거한다. 기능성 마모가 진행되는 과정을 살펴보면, 하악과 상악 holding cusp는 working 시 외사면이, balancing 시 내사면이 닿는다. 

결론적으로 기능적 마모에 의해 holding cusp의 높이는 낮아지게 되고 계속해서 파괴가 진행된다. 그리고 저작 충격으로 enamel rods가 떨어져 분화구 형식의 결손이 일어나고 지속적인 마모가 진행되면 치질의 손실이 급속하게 진행된다. 그리고 non-holding cusp의 내사면들은 working시 마모되나 외사면들은 정상적인 외형을 유지하게 된다. 결국 마모의 진행은 wilson’s curve를 변형시켜 편평하게 하거나 reverse wilson’s curve의 양태를 만든다. 이런 경우, 간단한 치과 치료, 예를 들어 inlay나 composite filling만 하여도 교합을 맞추기가 매우 어렵다. 그리고 a나 b contact 부위의 premature는 환자의 저작력에 적응하기 위해 치조골과 치근형태가 발달되어 있기 때문에 크게 문제가 되지는 않으나 c contact의 working side balancing premature는 환자가 견딜 수 없는 불편과 고통을 야기한다. 이런 이유로 실제 임상에서는 c contact을 저위교합으로 하는 경우가 많다. 그러나 c contact까지도 면 접촉이나 점 접촉으로 정확히 맞추면 저작효율이 증가한다. 

중심위 교합조정은 최종 치아접촉이 면 접촉이냐 점 접촉이냐에 따라 달라진다. 점 접촉이 목표라면 abc contact을 찾아야 하겠지만, 대부분의 자연치는 면 접촉이기 때문에 cusp-to-fossa가 면으로 접촉한다. 그리고 기능성 마모가 많이 진행된 경우는 지주(持株)holding교두의 외사면에서 내사면까지 면으로 접촉하게 된다. 그리고 non-holding cusp의 내사면까지 면접촉이 연결되어 나타난다. 이런 면접촉의 중심위 치아접촉은 상하 지주(持株)holding교두의 관계이지만 편심위 치아유도를 반영한 것이다. 즉 전치의 편심위 치아유도가 마모되면 구치부의 치아유도와 일치하게 된다. 전방 측방 그리고 후방으로 턱 운동을 유도하여 최대교두감압위로 수렴하고 있는 지주(持株)holding교두의 slide-in centric과 전치유도가 일치하게 된다. 특히 후방 치아유도가 지주(持株)holding교두의 마모로 붕괴 되면 턱 운동은 정확한 중심위를 상실하게 된다. 이런 이유로 마치 맷돌 운동과 같이 사방으로 턱 운동의 수평적 변위가 발생한다. 즉 면 접촉의 최대교두감압위의 의미는 중심위 치아접촉이 편심위 치아접촉과 공존한다는 것이다. 이런 이유로 면끼리의 중심위 접촉을 정확히 맞추기란 매우 어렵게 되며 편심위의 기능성 면접촉이 반영되게 교합조정을 하기란 더 더욱 어려워 진다. 이런 경우 면에 groove을 형성하여 여러 개의 점 접촉으로 나누면 교합조정이 쉬워진다. 결국 목표로 하는 교합면의 전체적인 형태는 면접촉이나 여러 개의 groove나 fossa를 만들어 치아접촉은 점 접촉이 되는 것이다. 이러면 입 안에서 중심위 교합조정을 하기도 쉬울 뿐만 아니라 편심위 교합조정도 간단해 진다. 그러나 자연치의 경우 비가역적 치아손상의 위험이 있기 때문에 주의하여야 한다.

중심위 교합점의 수는 많으면 좋으나, 많다고 저작이 잘되는 것은 아니다. 중심위에서 치아 교합점은 저작의 시작과 끝 점에 불과하기 때문이다. 오히려 많은 점 접촉 보다는 적은 수이지만 넓은 면 접촉이 저작 효율이 높다. 임상적으로 최대교두감압위에서 많은 교합점 혹은 면적이 넓은 접촉 교합면은 치아의 위치를 확실하게 하고 하악을 안정시키기 때문에 좋다. 그러나 자연치의 적응 한계를 넘는 면 접촉인 경우에는 치아와 치주조직에 과도한 하중이 가해지는 것을 예방하기 위하여 면접촉 부위에 많은 fissure와 groove을 형성하여 많은 점 접촉을 만들면 교합조정도 쉽고 과도한 교합하중이 가해지는 것을 예방할 수 있다. 그리고 치아 및 치주조직의 외상성 교합하중이 가해지는 것을 예방하기 위해서 보철 수복 교합면 table의 넓이는 자연치보다 크면 안 된다. 교합면 table의 넓이를 줄일 때는 교두의 외사면을 깎아서 교합면의 넓이가 감소하게 한다. 그렇지 않으면 교합면의 형태가 점점 편평해 지면서 넓어진다. 그러나 중심교합에서 조기접촉점이 holding cusp의 내사면에 존재하면 상하악 양쪽 다 깎을 수 있다. 그러나 둘 중에 경사가 심한 것을 깎는 것이 balancing premature를 예방 할 수 있어 유리하다. 

정상적으로 중심교합에서 tripod 형태의 치아접촉점이 얻어질 수 없다면 교두정이 대합하는 와의 중심에서 접촉하는 형태로 교합조정을 시행하면 좋다. 그러나 대부분의 자연치의 치아접촉 형태인 면접촉의 경우에는 면접촉으로 교합조정을 시행하나 가능하면 면에 많은 구의 형태를 주어 점 접촉으로 만들면 치아에 가해지는 교합하중을 줄일 수 있다. 이런 경우에도 교두정과 대합하는 와의 중심을 맞추는 것이 치아에 과도한 수평력이 가해지지 않게 한다. 만약 교두정이 대합하는 와에 완전히 교합하지 않은 상태에서 조기 치아접촉점이 발생하였다면 와를 삭제해야 하는지 교두정을 삭제 해야 하는지 혼란스럽게 된다. 일반적으로 교두정을 보호 하려고 하나, 교두와 대합하는 와의 중심이 일치하지 않았을 경우에는 교두정을 삭제하여 교두의 위치를 변화시켜 와의 중심과 일치하게 하는 것이 쉬울 수도 있다. 그리고 이 경우에도 무조건 교두정을 삭제해서도 안 된다. 인접 치아와의 높이를 판단하여 교두정이 높으면 교두정을, 와의 높이가 높으면 와를 깊게 하는 것이 현명한 것이다. 인접 치아와의 높이를 균일하게 맞추면 나중에 편심위에서의 조기접촉점을 예방하는 효과도 있기 때문이다. 교두정을 와에 일치시키는 교합조정은 매우 간단하다. 조기접촉점이 협측에 있으면 협측의 교두사면을 깎아 교두정의 위치를 설측으로 옮기고, 설측에 있으면 설측을, 근심에 치우쳐 있으면 근심을, 원심에 있으면 원심을 삭제하여 정확한 중심위 교합에서의 치아 접촉점을 확인한다. 계속하여 치아접촉을 확인하고 최대한 많은 수의 치아접촉이 균일하게 그리고 동시에 일어나는 최대교두감압위를 확보한다. 

중심위 교합조정에서 어느 정도의 점 접촉 혹은 면 접촉이 적절한 가를 판단하는 것은 interocclusal space와 관련되어 있다. interocclusal space의 크기는 치아의 마모와 직접적인 관련이 있다. 마모가 심한 면접촉의 자연치의 경우는 20~30% 정도이고, 심할 경우에는 전혀 없는 경우도 존재한다. 점 접촉이거나 교합이 잘 맞지 않은 경우면 80~90%이며, 정상적인 경우라면 약 50%정도로 판단된다. 그리고 면접촉의 경우도 교두가 편평한 상태와 뾰쪽한 상태로 나뉘는데, 편평한 경우는 하악의 측방운동 성향을 보이고, 뾰쪽한 경우는 수직적 성향을 보인다. 두 경우 모두 치아와 치주조직에 과도한 교합하중을 가하게 되어 치질이 파괴되거나 치주조직에 유해하기 때문에 치아접촉을 감소시켜야 한다. 그리고 외상성 교합으로 문제되는 환자의 경우 교합접촉의 정도가 많지 않더라도 더욱 줄이는 것이 좋다. 실제 기공과정에서 wax-up시 interocclusal space의 개념은 많은 암시를 준다. 대부분 cone technique보다는 milling technique로 wax pattern을 제작하기 때문에 interocclusal space가 감소하여 많은 교합하중을 받게 된다. 실제 면이라는 것은 점을 갈게 되면 면이 형성되는 것이다(삽화). 기공과정에서 wax-up을 interocclusal space를 충분히 확보한 점 접촉으로 형성하고 주조를 하게 되면 약간 높아진다. 주조체를 모형에 끼우고 교합지를 사용하여 교합조정을 시행하면 점 접촉이 삭제되어 면접촉이 형성된다. 그리고 면접촉이 너무 많이 증가하면 fissure나 groove를 주어 많은 점 접촉으로 만들면 interocclusal space를 쉽게 조절할 수 있는 것이다. 예를 들어 cone-technique을 이용한 wax-up을 이야기하면, 먼저 cone을 cusp-to-fossa나 cusp-to-marginal ridge로 형성한 후 편심위 운동을 시행하여 적절한 cone 위치인지를 확인한다. 정확한 위치에 cone이 형성되면, 점 접촉으로 wax pattern의 외형을 완성하여 20~30% 정도 교합 되게 한다. 기공작업 후 교합조정을 시행하면 30~40%의 교합접촉이 된다. 다시 구강 내에서 교합조정을 하면 50%가 되는 것이다(삽화). 이와 같이 접촉점 혹은 접촉면의 정도는 임상적인 판단에 기초를 한다. 최종 보철물의 접촉면의 정도는 대합치의 형태를 따라 교합 되면 적당한 면접촉을 이루게 된다. 즉 기존의 자연치의 면접촉을 모방하는 것이다. 그리고 보철물 교합접촉면의 최대한계는 인접치의 접촉면의 정도이고, 상실된 치아가 많을수록 면접촉을 줄여 interocclusal space를 확보해야 한다. 임플란트의 상부 보철물의 교합면도 마찬가지다

결론적으로 중심위 교합조정이란 상하 지주(持株)holding교두의 관계를 조절하는 것이다. 이런 과정에서 점과 면접촉의 면적을 저작효율과 치아 및 치주조직의 적응의 관계로 파악해야 한다. 단순히 점 접촉이 면 접촉보다 유리하다는 선입관에서 교합조정을 하기보다는 현재 환자의 교합 상태를 전체적으로 평가하여 적절한 교합면적의 치아접촉을 계산하여야 한다. 예를 들면 치주조직이 건강하고 면 접촉의 최대교두감압위를 형성하고 있는 경우라면 현재의 상태와 비슷하거나 약간 좁은 면 접촉의 중심위 치아접촉을 형성한다. 반대로 접촉의 경우라면 점 접촉으로 최대교두감압위를 형성하여야 한다. 그리고 교합평면을 기하학적 원칙에 기준하여 맞추면 편심위 치아유도가 균일하게 된다. 즉 중심위 교합조정이 끝나면 편심위 치아유도는 거의 맞게 된다. 이런 과정에 상하악골의 관계 및 측두하악관절의 해부학적 구조와 치아의 형태적 특징이 편심위 치아유도의 pattern을 결정하는 것이다.

심하게 마모된 교합면을 갖는 환자의 치료에는 피할 수 없는 형태적 결함으로 매우 어렵다. 사용의 정도에 따라 마모의 정도는 다르지만 상악과 하악 치아의 지주(持株)holding교두는 내외사면 모두가 파괴되고, non-holding cusp은 내사면만 마모되어 기형적인 치아의 형태를 갖게 된다. 그리고 교합평면도 reverse Wilson’s curve를 보이고 계속해서 파괴되면 구치부는 scissors bite가 되고 전치의 overbite와 overjet가 증가되며, 결국에는 Angle’s classification 2급 부정교합이 된다. 이런 경우 보철적 수복은 자연치의 형태를 따라가거나 상하악 치아를 모두 정상적으로 교정해주는 수 밖에 없다. 특히 이런 환자에 있어서 하악 위치는 후방으로 변위 되어 있다고 판단되기 때문에 full mouth reconstruction이 필요하다 판단되나, 사정이 여의치 않아 부분적인 수정을 해야 한다면 대구치 부위는 보철적 수복을 시행하여 지주(持株)holding교두의 형태적으로 복원하고 소구치 부위는 형태수정을 포함한 교합조정으로 마무리 한다. 그리고 필요하다면 구치부는 수직교합고경을 높여 수복하고 나머지 치아들을 끌어내리거나 올려서 교합 되게 하면서 교합조정을 시행하기도 한다. 

대합치를 형태적으로 교정을 하지 않고 한쪽 치아만 수복한다면 점 접촉 보다는 면접촉으로 교합상태를 맞추게 되어 매우 어려운 술식이 된다. 특히 working side에 balancing premature이 발생하면 아주 심한 외상성 교합으로 치아 및 치주조직의 급격한 파괴가 진행된다. 그리고 이런 경우 임플란트 및 모든 보철적 수복은 반드시 대합치의 형태적 수정을 위해 보철적 수복을 동시에 하는 것이 현명하다. 임플란트 치료의 경우 보철물을 기공사가 제작할 때 대합치를 모형상에서 삭제하고 상하 교합면을 ideal 형태로 조각한 후, 임플란트 보철물을 완성하고 대합치를 레진 임시의치로 만든다. 그리고 임플란트 보철물을 장착하고 대합치를 교합평면에 맞추어 crown preparation하여 인상을 채득한 후 이미 만들어진 임시의치로 수복한다. 대합치의 최종 보철물을 제작하면 임플란트 보철치료가 일반 보철치료와 같이 아주 단순해 진다. 그리고 레진 임시의치를 일정 기간 사용하여 progressive loading을 시행한다.

소구치 지주(持株)holding교두의 치아마모는 상하악 관계에 의해 결정이 된다. 특히 holding cusp은 중심위 치아접촉이자 편심위의 치아유도이기 때문에 대합치에 인기 된 중심위 치아접촉과 치아유도를 비교하여 분석하여야 한다. 예를 들어 하악 소구치의 경우 협측교두는 holding cusp로 중심위이자 편심위의 교합접촉을 갖는다. 대합하는 치아의 non-holding인 협측 교두 내사면에 중심위 치아접촉 및 편심위 치아유도가 분리 되어 나타난다. 즉 하악 holding cusp에 중첩된 중심위 및 편심위 치아접촉과 상악의 non-holding cusp 내사면에 분리된 중심위 및 편심위 치아접촉을 비교 분석하여 교합조정을 시행하여야 한다. 그리고 치아 마모에 의한 치아접촉의 면적을 계산하고 상악의 편심위 치아유도의 총 궤적을 평가하여 교합조정을 계획한다. 결국 하악 소구치의 holding cusp의 치아접촉 면적을 줄이면 상악 소구치의 교합조정 없이 중심위 및 편심위 치아접촉 면적이 함께 감소한다. 그러나 중심위와 편심위가 공존하는 holding cusp의 교합조정은 중심위 치아접촉이 상실되면 모든 치아의 중심위를 삭제하여 낮추거나 보철적으로 수복할 수 밖에 없다.

실제 임상에 있어서 수복 5급 와동의 cervical abfraction의 원인 occlusal stress와 관련 되어 있다. 즉 과도한 교합하중에 의해 치경부의 enamel 층이 간접적으로 파괴되어 떨어져 나가고 계속해서 dentin까지 없어진다. 즉 특징적인 ‘V’자 형태의 치질 손상은 치아의 교합면에서 치아에 bending 혹은 shear force를 가하기 때문에 일어난다. 즉 치근은 치조골 및 치주조직에 단단히 붙어 있고 교합면에 많은 측방압이 가해져 치경부에 교합하중이 집중되어 문제가 발생한다. 다시 말하자면 과도한 측방압의 교합하중은 1차적으로 치아 파절 및 과도한 치아마모 그리고 치아의 치경부 손상과 같은 치아에 문제를 발생하고 2차적으로 치주조직에 문제를 일으킨다. 예를 들면 치주질환과 설측의 반응성 외골류exostosis의 원인은 과도한 측방 교합력이다. 즉 하악 골융기, 상악 구개 융기, 상악 협측 혹은 순측의 골융기 들은 모두 측방 교합 stress에 의해 일어난다. 이런 현상을 dental compression syndrome이라고 한다. 이런 질환의 치료는 손상된 치아 부위는 수복을 하고 교합조정을 시행하여 과도한 측방 교합 stress를 감소시키는 것이다. 그러나 전체적임 교합학적 검사를 시행하여 정확한 치료계획을 설립하여 교합조정을 시행하여야 한다.

대구치에서도 지주(持株)holding교두의 교합접촉은 중심위 치아접촉이자 편심위 치아유도이다. 소구치와 다르게 대합하는 와에 의해서 완전히 holding되기 때문에 소구치보다 대구치의 중심위 교합안정이 턱 운동을 최종적으로 최대교두감압위로 수렴하는데 중요한 역할을 한다. 그리고 하나의 교합면에 2개 이상의 holding cusp가 존재하기 때문에 가장 강력한 교합안정을 유지할 수 있다.  반대로 교합면의 치아 마모가 일어나면 많은 교합하중이 치아 및 치주조직에 가해진다. 때문에 외상성 교합으로 인한 치주질환이 발생할 가능성과 치아의 손상의 정도와 빈도가 가장 높다. 치아의 기능성 마모는 소구치에서와 비슷하다. 즉 holding cusp의 내사면과 외사면이 모두 마모되어 교두의 치아접촉 면적이 증가하고 수직적으로 낮아져 수직교합고경이 감소한다. 그리고 대합하는 non-holding cusp도 holding cusp의 마모와 같은 정도로 마모되어 교합면의 와가 낮아지고 넓어진다. 그리고 계속해서 치아의 마모가 진행되면 holding cusp의 내외사면과 non-holding cusp의 내사면의 교합면 마모가 연결되어 하나의 치아접촉 면을 형성한다. 결국 치아의 마모 면이 넓어져 치아 접촉 면적이 증가하면 과도한 교합하중이 치아에 가해지고 상하 치아 사이의 interocclusal space가 감소하여 없어진다. 이런 상황은 저작 과정에서 분쇄된 음식물이 빠져나가지 못하는 문제와 교합 접촉 면적의 증가로 인해 치아에 외상성 교합을 가한다. 임상적으로는 cervical abfraction과 교합면의 enamel 층의 부분적 혹은 전체적 파괴의 원이다. 이런 경우에도 교합조정 보다는 상하 치아의 동시 보철적 형태 수복이 권장된다. 만약 마모된 대합치의 형태적 회복을 하지 않고 보철적 수복을 시행한다면 세밀한 교합조정으로 많은 수의 작은 교합 접촉 점을 형성하는 것이 좋다.

구치부의 교합면 마모는 전치부의 치아유도와 비교 분석하여야 한다. 전치의 치아유도의 상실 혹은 마모로 인한 구치부 교합면 마모는 매우 어려운 임상적 문제를 야기한다. 예를 들면 전치의 치아유도를 회복하지 않고 구치를 보철적 수복을 한다면 구치부의 교합면이 중심위 치아접촉이자 편심위 치아유도이기 때문이다. 즉 최대교두감압위에도 치아의 마모 면이 모두 접촉하고 편심위 치아유도에서도 마모 면의 일부 혹은 전체가 접촉하기 때문이다. 때문에 보철적 수복 및 교합조정에 중심위 치아접촉과 편심위 치아유도의 조화를 고려하여야 한다. 다시 말하자면 전치부 치아유도와 구치부 치아유도를 정확히 일치시키거나 구치의 치아유도만으로 하악 운동에 기준이 되는 편심위 치아접촉을 균일하게 형성하여야 한다. 그리고 이런 구치부 치아유도의 치아접촉은 최대교두감압위의 중심위 치아접촉이다.

교합면의 마모가 심한 구치부의 부분적 수복은 많은 문제를 가지고 있다. 교합면 마모가 심하게 진행된 경우는 교합수직고경의 감소를 동반한다. 수평적 마모의 결과는 전치부의 overbite가 소실되거나 적은 경우에 나타난다. 그리고 전치의 cross bite의 경우에도 일어난다. 반대로 수직적 치아 마모는 전치부의 over bite가 증가된 경우에 발생한다. 그리고 모두 수직교합고경의 감소가 동반된다. 즉 전체적으로 보철적 수복을 시행하지 않으면 낮아진 수직교합고경에 부분적 형태 복원 의미의 치료에 국한된다. 만약 교합평면이 변형되거나 붕괴된 경우라면 부분적 형태적 복원은 전체와의 조화가 깨진다. 즉 편 마모된 치아유도에 형태가 복원된 보철적 수복이 공존할 수는 없다. 어떻게 해서던지 중심위 교합은 맞출 수 있겠지만 편심위 치아유도에 조기접촉이 발생한다. 결국 형태 복원된 보철적 수복에 외상성 교합이 집중되고 교합조정을 시행하면 결국 편 마모 형태의 인접치와 비슷한 형태가 재현된다. 그리고 변형된 교합곡면에 맞추어 교합조정이 된다. 이런 이유로 full mouth rehabilitation이 불가능하다면 양쪽 구치부 그리고 대합치까지 형태적 복원을 시행하여 지주(持株)holding교두의 중심위 교합안정을 회복하고 전치부를 교합조정을 시행하여 전체적인 조화를 맞추어야 한다. 즉 낮아진 수직교합고경을 기준으로 중심위 교합안정을 회복하고 편심위 치아유도를 재구성하는 것이다. 물론 이런 부분적 치료는 한계가 존재한다. 그러나 보철적 이유가 뚜렸하지 않는 환자에서 자연치 삭제에 대한 동의를 얻기는 매우 어렵다. 만약 이런 치료에도 환자의 이해가 없다면 교합조정만으로 환자의 증상을 해결할 수는 없다. 때문에 가급적 비가역적인 치료보다는 환자의 이해를 돕는 상담이 필요하다. 그리고 환자의 상태를 계속해서 관찰하고 환자가 치료가 필요할 때까지 기다리는 것이 현명하다.
교합 공간의 기하학적 균일성이 맞지 않아 levelling이 필요한 경우 필요하다면 지주(持株)holding교두를 깎아 Wilson’s과 Spee’s curve 등의 교합곡면을 맞추어야 한다. 대부분의 임상에서 교합평면과 관련된 문제는 대합치의 supra-eruption과 tilting이다. 치아의 결손 및 상실에 동반되는 가장 기본적인 결과는 대합치의 정출과 경사가 교합곡면의 균일성을 파괴한다. 정출된 대합치를 처리하지 않는 보철적 수복은 교합곡면에 요철을 초래한다. 이런 요철이 존재하는 교합곡면에서 중심위 치아접촉을 맞출 수 있지 모르지만 편심위 치아에서 조기접촉이 발생하기 때문에 결국 교합조정을 시행할 수 밖에 없어 under-occlusion의 결과를 초래한다. 다시 말하자면 중심위 치아접촉과 편심위 치아접촉을 공유하는 holding cusp을 삭제 하면 이 부위가 최대교두감압위에서 저위교합이 되어 잘 맞는 모든 중심위 치아 접촉을 삭제하여 저위교합을 해결하여야 한다는 것이다.

치아 상실에 의한 교합면 변화는 상악과 하악에서 서로 다른 양상으로 나타난다. 하악치아가 상실된 경우 상악은 정출된다. 그리고 하악 구치부의 교합면에 defect가 발생해도 상악 치아가 정출된다. 정출의 과정을 실제 임상 예를 들어 설명하면 다음과 같다. 하악 구치부의 치아 우식증이 진행되면 치질이 결손 된다. 이런 상태가 서서히 진행되거나 방치되면 대합치, 즉 상악구치가 정출된다. 정출의 진행은 설측교두 즉 holding cusp의 하방 협측 이동이다. 상악 구치의 협측 치근은 2개 이면서 치근단이 원심 만곡을 이루고, 설측 치근은 1개이면서 반듯한 형태이다. 이런 이유로 치아 정출의 초기 단계에서는 설측 교두만이 정출되어 balancing prematurity가 심해지면 협측 교두까지 정출된다. 즉 치아에 jingling movement가 작용하여 협측 치근까지 정출되는 것이다. 그리고 이런 과정이 계속하여 반복되면서 치아는 더욱 더 정출한다. 이런 문제의 해결은 단순하다. 교정적으로 intrusion 시키던지, 보철적으로 해결하던지, 교합조정을 하여 교합만곡에 요철 부위를 제거해야 한다. 다시 말하자면 어떤 수단을 강구하여서라도 교합 곡면을 회복하지 않으면 정확한 중심위와 균일한 편심위 치아유도를 일치시키는 것은 불가능하다. 

상악 치아가 상실된 경우에도 하악치아는 정출 된다. 그리고 인접치의 이동과 tilting이 동반되어 하악골의 위치가 변경된다. 이런 교합 붕괴의 상황은 단순한 교합조정으로 해결할 수 없기 때문에 교정적 치료를 동반한 교합 곡면의 회복이 필요하다. 즉 상악 정출의 경우 교합조정 및 보철적 교합평면의 회복만으로 치료가 가능하나 하악 정축의 경우 인접치의 tilting 때문에 교정적으로 교합 곡면을 회복하여야 한다. 이런 교합 공간의 기하학적 균일성 개념은 임플란트 치료에서는 더욱 강조된다. 지대치 삭제를 하지 않는다는 임플란트 치료의 장점 때문에 대합치의 정출을 방치한다면 임플란트의 안정성에는 외상성 교합의 발생으로 인해 막대한 장애가 되리라는 것은 당연한 사실이다. 임상적 교합 곡면을 회복하기 위한 임플란트 치료는 보철물을 교합평면에 맞추어 제작하고 정출된 대합치를 모형상에서 삭제하고 임시치아를 제작한다. 그리고 임플란트 보철물을 고정한 후 대합치를 삭제하고 임시 의치로 수복한다. 그리고 교합조정을 하여 임플란트와 임시 의치와의 교합적합도를 확인한 후 삭제된 대합치를 보철적 수복하면 복잡한 임플란트 수복이 단순한 고정성 의치 치료로 변환된다. 물론 정출의 양이 적다면, 모형상에서 교합조정을 시행하여  임플란트 보철물을 제작하고 구강 내 교합조정을 시행하여 교합을 맞춘다

실제 임상에 있어서 교합곡면의 균일성을 기준으로 한 중심위 교합조정은 조화로운 편심위 치아유도를 쉽게 완성할 수 있게 한다. 즉 교합 공간의 기하학적 균일성을 형성할 수 있는 최대교두감압위는 자연적으로 편심위 치아유도의 균일성을 보장한다. 그렇지 않으면 중심위 교합조정을 시행하고 편심위 치아유도를 형성하면 다시 중심위 교합조정을 시행하여야 한다. 그리고 또 다시 편심위 치아유도를 형성하고 또 다시 중심위 교합조정을 해야 하는 악순환에 빠지게 된다. 그리고 계속해서 교합조정을 반복하여도 중심위가 맞으면 편심위 치아유도에 문제가 발생하고 편심위 치아유도를 조절하면 중심위 교합이 맞지 않게 된다. 이런 이유 때문에 지주(持株)holding교두의 높낮이와 배열을 기하학적 교합공간에 균일한 곡면이 형성될 수 있도록 조절하는 것은 매우 중요하다. 그리고 non-holding cusp도 같은 곡률을 유지할 수 있도록 조절하여야 한다. 이렇게 구치부의 holding과 non-holding cusp의 기하학적 균일성을 형성하면 두 교두 사이의 교합평면도 균일한 곡률을 구성한다. 결국 교두와 교합면 모두 일정한 교합곡면을 유지하기 때문에 중심위의 치아접촉을 균일하게 형성하면 자연적으로 편심위 치아유도의 균일성이 완성된다. 

구치부의 교합곡면의 균일성이 완성되면 전치부의 overbite과 overjet의 상태에 따라 편심위 치아유도의 pattern이 결정된다. 즉 구치이개의 양은 전치부의 피개도에 의해 결정된다. 그리고 overjet에 의해 조절된다. 즉 전치부의 overbite과 overjet를 구치부의 교두경사와 비교하면 구치이개의 정도와 정치 치아유도의 정도가 결정된다. 예를 들어 구치의 holding cusp의 상대적인 각도가 전치의 overbite과 overjet에 의한 전치 유도의 각과 같다면 턱 운동에 의한 구치이개는 일어나지 않고 전치와 구치가 동시에 닿는다. 때문에 holding cusp의 기하학적 배열의 균일성이 중요하다. 즉 교합곡면의 균일성이 유지되지 않으면 어디에선가 먼저 닿는다. 즉 조직접촉이 발생하는 것이다. 또 다른 예로 구치의 holding cusp의 상대적인 각도가 전치의 overbite과 overjet에 의한 전치 유도의 각과 작다면 편심위 하악운동에 의해 전치가 이개 한다. 이런 경우에는 holding cusp의 기하학적 배열의 균일성이 더욱 더 중요해 진다. 반대로 전치 유도의 각도가 구치의 holding cusp의 상대적 가도보다 크다면 정치유도에 의해 구치가 이개 되기 때문에 구치의 기하학적 균일성의 문제는 과소 평가될 수 있다. 그러나 전치의 마모나 상실로 인해 구치이개가 없어지면 구치의 교두가 편심위 하악운동에 의해 접촉해 치아유도를 형성하기 때문에 기하학적 균일성은 모든 경에 있어서 중요한 개념이다.

교합조정과 교정적 치료에 의한 교합곡면의 회복은 대합치와 의도적인 조기접촉을 형성하거나 지주(持株)holding교두를 깎아 대합치와 공간을 주어 대합치가 eruption하거나 교정적 힘으로 끌어 내어 균일한 중심위 교합접촉을 형성하는 것에서 시작한다. 대합치가 빨리 eruption되게 하기 위하여 인접 치아와의 contact을 separating 하여 느슨하게 한다. 치아의 정출은 중력의 영향으로 하악 보다는 상악에서 쉽게 되고 하악의 경우에는 tilting에 의한 정출에 의해 교합곡면의 개선이 이루어 진다. 그리고 원하는 치아를 정출 시키기 위해 인접치에 지점을 형성한다. 이러한 교합곡면의 levelling을 위한 교정적 수단은 wire bending 보다는 brace 혹은 bracket의 위치를 조절하여 시행한다. 즉 정출 시키고자 하는 치아의 brace를 인접치 혹은 기준이 되는 치아보다 더 하방으로 위치시킨다. 그리고 치열궁을 형성할 수 있는 교정선을 결찰하면 passive 형태가 active 변형으로 교정력을 치아에 가하게 된다. 결과적으로 치열궁의 균일성이 완성된다. 치열궁의 균일성이 확보되면 전치의 overbite와 overjet를 확인하고 상하악골의 관계와 측두하악관절의 영향을 평가하여 적절한 전치부 관계를 구성한다. 그리고 이에 따른 교합조정을 시행하여 환자 개개인에 맞는 구성교합을 형성한다.

교합조정과 교정과의 관계에서 가장 중요한 치열궁의 levelling은 2가지 관점에서 판단하여야 한다. 첫 번째는 marginal ridge의 높이이다. 교정에서 brace의 위치 결정에 기준은 치아들을 같은 높이와 위치로 배열하는 것이다. 즉 교합곡면의 기하학적 균일성을 형성하기 위해서 교합평면의 높이와 위치를 맞추는 것이다. 다시 말하자면 holding cusp과 non-holding cusp을 교합곡면에 맞추어 같은 높이로 배열하는 것이다. 때문에 규격화된 brace의 위치는 치아의 형태에 균일성이 존재하지 않으면 사용할 수 없게 된다. 특히 1st와 2nd 그리고 3rd order bend도 마찬가지 이다. 교두의 높이, 치아의 크기, 치아의 근원심 길이 그리고 치아의 협설측 두께와 같은 여러 가지 형태적 특징을 파악하여 정확한 brace 위치와 교정선 bending을 시행하여야 한다. 이런 levelling에 기준이 되는 것은 marginal ridge의 높이이다. 즉 marginal ridge의 높이가 균일하게 맞으면 교합곡면의 기하학적 균일성이 확보된다. 그리고 전치의 경우 incisal edge의 proximal angle의 위치와 높이가 균일하게 맞아야 한다. 그리고 견치의 incisal edge가 전치의 incisal edge에서 소구치의 협측 교구의 근심 slope edge와 연결되고 후방으로 소구치 및 대구치의 근원심 slope edge가 하나의 arch를 형성할 수 있도록 하여야 한다. 결국 치아의 형태적 문제가 있는 부정교합의 경우 교합조정을 넘어서 치아 성형을 시행하는 것은 당연한 치료의 과정이다.
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