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Korea Academy of Occlusion, Orthodontics & Osseointegration.

중심위 교합조정의 임상적 접근clinical scheme

Categories: 교합조정, Date: 2014.05.05 15:32:57


중심위 교합 조정에 있어서 가장 단순한 치료 원칙은 가능한 많은 수의 교합 접촉이 동시에 균일하게 닿는 최대교두감합위를 형성하는 것이다. 그리고 최대교두감합위를 하악골 중심위라 불리우는 Centric Relation(CR)과 Centric Occlusion(CO) 그리고 변위된 하악위에 일치 시키거나 치료 목적으로 새로운 하악위를 형성하는 것이다. 즉 결정된 하악위에 최대교두감합위를 일치시켜 하악위를 안정시키고 유지하려는 목적을 가지고 교합 조정을 시행하는 것과 의도적인 조기 접촉을 발생시켜 하악위를 변위시키고 특정 부위를 보호하려는 교합 조정으로 나눌 수 있다. 즉 교정 및 측두하악관절증 그리고 임플란트 치료에 있어서 조기 접촉을 이용한 지레 원리를 사용하거나 잔존 자연치의 교합 지지와 임플란트 골 지지 차이 때문에 최대교두감합위의 중심위 치아 접촉을 서로 다르게 하기도 한다. 때문에 모든 치아 접촉을 균일하게 하는 all square의 원칙과 서로 다르게 하는 tripodism을 이용하는 전략적 개념인 최소최대의 법칙의 개념으로 중심위 교합 조정을 시행하여야 한다.


제 임상에 있어서 중심위 교합 조정의 원칙은 단순하고 명확한 기준으로 시행하여야 한다. 즉 최대교두감합위를 형성하기 위하여 교합 곡면의 기하학적 구조와 하악 운동의 동역학적 형태를 일치시키는 것이다. 다시 말하자면 중심위 교합 조정이 진행되면 될 수록 편심위 치아 접촉의 균일성이 보장되어야 한다. 결국 교합 공간 혹은 곡면의 불 균일적 상태가 발생하면 편심위 치아 유도 및 이개에 조기 접촉이 발생하기 때문에 삭제하여 교합 조정을 시행하면 중심위 치아 접촉이 파괴되어 또 다시 나머지 모든 치아 접촉을 삭제하거나 삭제한 부위를 수복하여 원래대로 형태를 재 형성하여야 한다. 그리고 또 다시 편심위 교합 조정을 시행하면 조기 접촉이 발생하고 삭제하면 중심위 가 낮아지는 악순환이 반복되기 때문이다. 이런 이유로 중심위 교합 조정은 기능 교두를 삭제하면 않된다는 논리로 시행하는 것은 교합 공간 및 곡면의 왜곡을 초래할 가능성이 높아진다. 결국 기능 교두뿐만 아니라 대합하는 와나 사면을 형성하고 있는 비 기능 교두건 상관 없이 교합 공간 및 곡면의 기하학적 구조와 하악 운동의 동역학적 형태를 일치시키는 중심위 교합 조정은 편심위 교합 조정의 안정성을 증가시키고 필요성을 감소시킨다.

중심위 교합조정의 임상적 접근은 4가지 기준으로 분석하고 평가한 후 최소최대의 법칙으로 형성된 중심위 최대교두감합위는 환자 교합 공간과 곡면의 기하학적 구조와 하악 운동의 동역학적 조화를 이루어야 한다. 1번째 가장 중요한 원칙은 holding cusp을 기준으로 교합 공간을 유지할 수 있는 교합 지지를 형성하여야 한다. 즉 상하 악간 관계나 부정 교합 등과 같은 어떤 교합 조건에 상관없이 holding cusp과 대합하는 와를 기준으로 최대교두감합위를 형성하여 하악골 위치를 안정시켜야 한다. 즉 holding cusp을 기준으로 최대한 많은 수의 치아 접촉이 동시에 같은 힘으로 닿을 수 있는 중심위 최대교두감합위를 형성하여 하악 운동의 최종이자 시작 위치를 결정하여야 한다. 실제 임상에 있어서 holding cusp은 상하 치아가 교합하는 관계에 의한 상대적인 개념이다. 예를 들면 정상적 상하 치아 관계의 구치의 경우에는 상악 설측과 하악 협측 교두가 holding cusp이지만 cross bite의 경우에는 상악 협측과 하악 설측 교두가 holding cusp이 된다. 

2번째 원칙은 centric concept에 일치하는 중심위 최대교두감합위를 형성하여야 한다. 즉 centric relation(cr)이나 centric occlusion(co)와 같은 하악 운동의 중심을 기준으로 모든 holding cusp이 최대한 많은 수의 치아 접촉이 동시에 같은 힘으로 닿아야 한다. 때문에 상하 치열궁 및 치아의 교합으로 형성된 최대교두감합위는 하악 운동 및 측두하악관절의 기능 해부학적 형태와 조화를 이루어야 한다. 다시 말하자면 치아의 접촉에 의해 형성된 최대교두감합위가 cr이나 co와 일치하거나 일정한 범위의 개념으로 공존하여야 한다. 실제 교합 파괴 및 붕괴 그리고 측두하악관절증은 최대교두감합위가 cr이나 co와 불 일치에 기인한다. 즉 교합의 변화에 따라 최대교두감합위가 붕괴되거나 변화하면 새롭게 형성되거나 파괴된 최대교두감합위에 따라 하악골이 변위 되어 측두하악관절에 기계 역학적 병인이 발생한다. 외상성 교합이 발생하여 측두하악관절증을 유발한다. 다시 말하자면 최대교두감합위의 붕괴는 교합 지지의 파괴를 의미하고 교합 공간의 붕괴는 하악골 변위를 유발한다. 그리고 남아 있는 치아 접촉을 짓 점으로 지레의 원리로 교합 하중이 측두하악관절에 전달 된다.



표 9. 중심위 교합조정의 임상적 원칙과 최소최대의 법칙.
실제 교합조정에 있어서 기준이 되는 임상적 원칙과 이를 운용하는 전략적 및 전술적 개념으로 최소최대의 법칙을 사용하여 최대교두감합위를 형성하여야 한다. 즉 환자의 교합을 검사하고 교합 지지를 평가하여 단계적 치료의 복합적 접근multidisciplinary treatment approach으로 전략적 치료 계획을 수립하여야 한다. 그리고 현실적이고 전략적인 치료 방법을 사용하여 치료하고 치료 과정에서 얻는 정보를 바탕으로 최종적인 치료 계획과 진단을 확정한다.

중심위 교합조정의 3번째 임상적 원칙은 치열궁dental arch의 기하학적 구조의 완성이다. 결국 중심위 교합조정은 편심위 치아 유도와 이개를 예측하여야 한다. 즉 중심위 교합 조정 후 치열궁에 형성된 교합 곡면의 기하학적 구조가 하악 운동의 동역학적 형태와 일치하여야 하기 때문이다. 다시 말하자면 균일한 교합 곡면을 형성하여야 중심위 교합 조정 후 편심위 치아 유도와 이개가 자연스럽게 완성되어야 한다. 즉 하악 운동에 대한 치아 및 치열궁의 기하학적 구조가 치아 유도와 이개를 결정하기 때문이다. 치열궁의 형성은 치아의 기능형태학적 구조에 기초한다. 큰 치아를 가진 경우에는 큰 치열궁이 형성되고 작은 치아의 경우에는 작은 치열궁이 완성된다. 구치에 비하여 전치가 크면 전치 유도가 증가한다. 반대로 구치가 크면 전치 유도는 감소하고 구치의 편심위 치아 접촉의 가능성이 증가한다. 상악에 비하여 하악 치열궁이 크면 prognathism의 3급 교합 관계가 형성되고 하악에 비하여 상악 치열궁이 크면 retrognathism의 2급 교합 교합 관계가 발현될 가능성이 증가한다. 결국 치열궁의 기하학적 구조와 상하 전후 비례 관계 그리고 치아의 기능 형태학적 구조가 중심위 및 편심위 치아 접촉과 이개를 결정한다.

균일한 교합 곡면을 형성하기 위한 치열궁의 기능 역학적 구조에 기초한 중심위 교합조정은 치아의 형태와 배열을 분석하고 평가하여 치아 삭제를 선택하여야 한다. 즉 holding cusp이건 nonholding cusp이건 상관없이 무조건 균일한 교합 곡면을 형성할 수 있는 치열궁의 기하 역학적 형태를 완성하여야 한다. 즉 기능 교두나 기타 특정한 부위를 삭제하지 않는 원칙 보다는 균일한 교합 곡면을 형성할 수 있는 교합 조정을 시행하여야 한다. 반대로 불규칙한 교합 곡면이 형성되면 중심위 교합 조정은 후에 편심위 조기 접촉이 발생하기 때문이다. 그리고 편심위 교합조정을 시행하면 중심위 치아 접촉이 삭제되거나 교합면의 형태학적 변형으로 under-occlusion이 발생하여 치열궁의 기하 역학적 구조가 파괴된다. 때문에 치아의 특정 부위를 보호하는 개념보다는 치아의 형태학적 수정을 동반한 교합 곡면의 균일성의 원칙으로 치열궁의 기하 역학적 구조를 완성하는 교합조정을 시행하여야 한다. 그리고 필요하다면 보철적 혹은 보존적 수복으로 치아의 형태를 수정하여 교합 곡면의 균일성과 치열궁의 기하 역학적 구조를 하악 운동의 동역학적 형태와 일치시켜야 한다. 그리고 교합 지지로 하악 위치를 유지할 수 있는 최대교두감합위를 형성하여야 한다.

4번째 원칙은 all square를 유지하는 것이다. 즉 중심위 교합 조정이 끝난 최대교두감합위는 교합 지지를 형성하여 교합 공간과 하악위치를 유지할 수 있어야 한다. 즉 중심위 최대교두감합위의 가장 중요한 기능은 교합 공간을 형성하기 위하여 하악 위치를 유지할 수 있게 하는 것이다. 실제 하악 위치는 양쪽 소구치와 구치의 4개 교합 지지와 양쪽 측두하악관절에 의해 유지된다. 즉 4개의 교합 지지는 균일한 높이와 교합 접촉으로 all square를 형성하여 하악골 위치를 안정적으로 유지할 수 있어야 한다. 다시 말하자면 4개의 교합 지지 중에 하나라도 문제가 발생하면 새로운 교합 지지가 전치나 측두하악관절에 형성되어 또 다른 문제가 발생한다. 때문에 중심위 최대교두감합위의 all square는 교합 조정에 있어서 기본적인 개념이다. 즉 holding cusp을 기준으로 한 교합 접촉이 최대교두감합위를 형성하여 하악골 중심위와 일치하거나 범위의 개념으로 조화를 이루어야 한다. 그리고 치열궁의 기하 역학적 완성으로 균일한 교합면을 형성하여 편심위 치아 접촉이 하악 운동의 동역학적 형태와 자연스럽게 일치하여 교합 공간과 하악위를 유지할 수 있는 4개의 교합 지지의 형태인 all square를 형성하여야 한다.

결국 치아의 상실에 따른 all square 개념의 교합 지지의 파괴는 하악골 변위와 새로운 위치의 대체 지지를 요구한다. 예를 들면 구치의 중심위 교합 지지가 상실되면 전치에 중심위 치아 접촉이 발생하거나 측두하악관절에 외상성 교합 하중이 전달된다. 때문에 환자의 교합 지지의 상태에 따른 중심위 최대교두감합위를 분석하고 교합조정을 시행하여야 한다. 즉 구치의 교합 지지의 상실로 인한 전치의 중심위 치아 접촉을 삭제하는 것은 새로운 all square를 위한 하악골 변위를 유발한다. 교합 지지가 파괴된 경우에는 최후방 치아를 기준으로 하악골은 1급 지레 운동을 한다. 다시 말하자면 새로운 교합 접촉이 발생하여 교합 공간의 새로운 균형이 이루어질 수 있는 하악골 변위가 발생하기 때문에 전체에 발생한 중심위 치아 접촉은 구치의 교합 지지의 all square가 형성되지 않으면 삭제해서는 안된다. 즉 all square의 개념으로 현재의 교합 상태를 진단하여 예지성 있는 교합 조정을 시행하여야 한다. 무조건 특정 부위를 보호하고 다른 부위는 삭제한다는 단순한 원치 보다는 교합 지지의 형성으로 교합 공간의 유지와 안정을 위해 all square를 형성할 수 있는 교합 진단과 설계가 기준이 되어야 한다. 그리고 교합 붕괴에 따른 교합 지지의 변화를 이해하여야 한다.



그림 32. 교합 지지와 교합 하중의 상관 관계에 대한 최대최소의 법칙.
환자의 교합상태에 따른 포락선은 교합조정을 위한 교합설계의 최소 안전성을 갖는 최대 교합하중 조건이고, 포락면 내의 교합하중설계는 최대 안전성을 갖는 최소 교합하중 조건이다. 즉 환자의 교합상태에 따른 교합조정의 최적혼합전략은 zero-sum게임과 협력cooperative게임으로 분류하고 전략적 치료 계획을 설립하여야 한다. 임상적으로 자연치의 교합지지가 약하면 임플란트 치료나 보철적 splinting으로 교합지지를 증가시켜 전체적인 교합지지를 보완하고 자연치의 교합부담을 덜어주는 것이다. 그러나 교합 안정성을 위배하여 현재의 교합지지가 감소되어 있으면 과도한 교합하중이 가해질 수 있는 교합 조정은 zero-sum게임으로 무조건 최소의 교합 하중이 가해지게 한다. 즉 교합 지지에 따라 교합 조정의 방향을 결정하는 것은 환자의 교합상태에 따른 자연적인 교합형성에 중요하다.
  red - 최대 교합 하중 조건 p1-q1와 교합력 크기와 교합 접촉 면적
  yellow - 중간 하중 조건 p2-q2와 교합력 크기와 교합 접촉 면적
 blue - 최소 하중 조건 p-q와 교합력 크기와 교합 접촉 면적

중심위 교합조정의 임상적 4가지 기준은 최소최대의 법칙에 의해 다양한 임상적 상황에 적용할 수 있는 protocol으로 실제 필요한 심미 기능적인 치료 계획을 수립하여야 한다. 증 교합 지지의 변화와 저작 하중의 상대적인 가치로 상호 비교 분석으로 교합 조정의 현실적인 가능성과 한계를 이해하여야 한다. 예를 들면 치주 조직의 파괴로 인한 교합 지지의 감소로 인해 발생하는 교합 장애는 교합 조정만으로 해결할 수 없다. 환자는 치주 지지의 감소로 인해 저작 하중에 의한 다양한 임상적 문제를 호소하지만 교합 조정만으로 치료할 수는 없다. 치아의 동요 및 저작에 의한 통증 등은 교합 접촉의 증가에 기인하지만 교합 조정으로 교합 접촉을 감소시킨다 하더라도 환자의 증상은 해소되지 않기 때문이다. 결국 교합 지지를 증가시킬 수 있는 보철적 splinting이나 임플란트 치료를 이용한 전략적 치료 계획을 수립한 수 교합 조정을 시행하여야 한다.

실제 임상에 있어서 단순한 하나의 치료 계획과 방법으로 모든 환자를 해결할 수 없다. 즉 교합조정만으로 조기 접촉이나 외상성 교합을 없앨 수 없다. 가능한 다양한 방법을 단계적 접근으로 기능적이고 심미적인 결과를 도출하여야 한다. 즉 복합적 치료 접근multidisciplinary treatment approach으로 교합 지지를 증가시키거나 한정된 교합 지지 내에서 교합 안정을 유지하여야 한다. 때문에 환자의 교합 지지를 기준으로 한 정확한 진단과 치료 계획을 전략적으로 설립하여 가능한 치료를 전술적으로 운용하는 지혜를 발휘하여야 한다. 그리고 교합 파괴와 붕괴의 과정을 이해하고 새로운 교합 지지를 형성하거나 최소의 교합 지지에 대한 한계를 가지고 치료하여야 한다. 결국 교합조정은 치질을 삭제하여 교합 면적을 감소시키거나 조기 접촉을 제거하는 하나의 술식에 불과하기 때문에 전체적인 교합 지지를 분석하고 평가하여 현실 가능한 치료를 시행하여야 한다.



표 10-1. 교합 조정에 있어서 교합 삭제를 위한 protocol.
교합 조정은 교합 삭제와 형성으로 나누어 진다. 즉 치질을 삭제하는 교합 조정과 치아의 형태와 교합 곡면의 기하학적 곡면을 새로운 하악 중심위와 교합수직고경으로 회복하는 교합 형성으로 나눌 수 있다. 그리고 정출 및 기타 이유로 불규칙해진 대합하는 교합 곡면을 수정하여 기하학적 구조를 형성하고 낮아진 교합 곡면을 수복하는 교합 삭제와 형성을 동시에 시행하는 3가지 protocol을 사용하여 심미 기능적인 교합 조정을 시행하여야 한다. 교합 삭제의 교합 조정 protocol은 현재의 최대교두감합위를 중심위로 선택하고 holding cusp과 대합하는 와를 기준으로 하악 위치가 안정적인 all square의 교합 지지를 형성할 수 있도록 하여야 한다. 특히 holding cusp이 형성하고 있는 교합 곡면의 기하학적 구조가 하악 운동의 동역학적 형태와 일치하여야 한다. 때문에 하악 운동에 대한 lever action의 기하 역학적 개념으로 중심위 및 편심위 치아 접촉이 저작과 발은 그리고 연하와 같은 기능적 효율과 안정을 증진 시켜야 한다. 즉 교합 장애 혹은 prematurity가 발생하거나 교합 지지가 낮아지면 지레 원리에 의해 측두하악관절에 외상성 교합 하중이 발생하거나 하악 기능에 연관된 근육과 근막에 외상성 교합력이 전달된다. 결과적으로 교합 삭제 protocol에 의한 교합 조정은 교합 곡면을 형성하고 있는 holding cusp을 기준으로 높은 곳을 삭제하는 단순한 기술이다.

표 10-2. 교합 조정에 있어서 교합 형성을 위한 protocol.
교합 형성 혹은 삭제와 형성 protocol의 교합 조정은 모든 치과 치료의 교합학적 기준으로 심미 기능적인 치료에 분석과 진단에 사용한다. 예를 들어 현재의 하악 중심위가 교합 파괴 혹은 붕괴의 과정이자 결과인 경우에는 교합 삭제보다는 교합 형성으로 새로운 교합 공간을 재 구성하여야 한다. 특히 교정과 full mouth rehabilitation 그리고 악교정 수술과 같이 새로운 하악위와 교합수직고경을 선택하고 최대교두감합위를 일치시키는 경우에는 교합 형성의 protocol을 기준으로 교합 조정을 시행하여야 한다. 실제 임상적으로 흔히 발생하는 치아 상실 후 대합치의 정출의 문제는 교합 삭제와 형성 protocol을 모두 사용하여야 한다. 즉 정출된 대합치를 삭제하여 교합 곡면의 기하학적 구조를 회복한 후 보철적 수복을 시행하여야 중심위 및 편심위 치아 접촉의 균일성을 맞출 수 있다. 결국 하악골 중심위의 개념을 기준으로 최대교두감합위를 일치시키고 하악 운동의 동역학적 형태를 기준으로 중심위 및 편심위 치아 접촉과 이개를 형성하여야 한다. 새로운 교합수직고경을 holding cusp과 대합하는 와의 접촉으로 치열궁 전체에 all square를 형성하여 하악 안정과 전치 이개를 유도하여야 한다. 그리고 교합 삭제 protocol을 교합 형성 protocol에 맞추어 교합 조정을 시행하여 하악 운동의 동역학적 형태에 교합 공간의 기하학적 구조를 일치 시켜야 한다.

실제 임상에 있어서 중심위와 편심위 교합조정은 하나의 실체이다. 즉 중심위와 편심위 교합 접촉이 분리되어 있지 않기 때문이다. 개념적으로 중심위는 holding cusp이 대합하는 와와 접촉하는 관계이다. 그리고 편심위는 holding cusp이 편심위 치아 접촉의 힘에 의해 중심위로 돌아오는 과정이기 때문이다. 결국 holding cusp에서는 중심위와 편심위 치아 접촉이 겹치고 대합하는 와에서는 분리되어 있다. 결과적으로 대부분의 편심위 교합 조정은 대합하는 와에서 분리된 편심위 치아 접촉을 조절하는 것이고 중심위 교합조정은 holding cusp이 대합하는 와의 치아 접촉을 조절하는 것이다. 때문에 중심위 교합 조정에서 가장 중요한 것은 모든 holding cusp의 3차원적 상호 위치 혹은 배열의 관계이다. 결국 모든 holding cusp이 구성하고 있는 교합 곡면의 기하학적 구조가 하악 운동의 동역학적 형태와 조화와 간섭으로 편심위 치아 접촉과 이개를 결정하기 때문이다. 즉 교합 곡면의 기하학적 구조와 균일성이 중심위 교합조정의 가장 중요한 요소이고 중심위 교합 조정이 완성되면 편심위 치아 접촉이 균일하게 이루어져야 하기 때문이다.

편심위 치아 유도와 이개의 균일성은 중심위 교합조정에서 확보하여야 한다. 즉 holding cusp의 형태를 조절하여 교합 곡면의 기하학적 구조와 균일성을 확보하는 것은 편심위 치아 유도와 이개의 균일성을 보장한다. 때문에 기능 교두는 삭제하기 않는다는 단순한 논리로 중심위 교합조정을 시행하면 편심위 치아 유도와 이개에 불 균일성을 초래하여 해결할 수 없는 교합조정의 악순환이 지속된다. 즉 편심위 교합조정을 시행하면 중심위 치아 접촉이 삭제되거나 under-occlusion이 발생하여 또 다시 상대적으로 높은 나머지 교합 접촉을 모두 삭제하여 중심위 교합조정을 시행하고 또 다시 편심위 교합 조정 후 중심위가 낮아지는 악순환의 고리를 끊을 수 없게 된다. 때문에 기능 교두이건 비 기능 교두이건 상관없이 교합 곡면의 기하학적 구조와 균일성을 기준으로 삭제하여 하악 운동의 동역학적 형태와 조화를 이루거나 일치시킨다. 그리고 편심위 교합조정에서는 모조건 holding cusp을 삭제하면 안된다. 즉 중심위 치아 접촉이 삭제되기 때문이다. 다시 말하자면 중심위 교합조정으로 확보된 holding cusp의 치아 접촉을 유지하면서 대합하는 와의 편심위 치아 접촉을 조절하는 것이 편심위 교합조정이다. 즉 holding과 nonholding cusp의 내사면이 이루고 있는 와의 편심위 치아 접촉을 조절한다.

다양한 교합에 따른 중심위 및 편심위 교합조정은 holding cusp의 중심위 및 편심위 치아 접촉의 상대성으로 이해하여야 한다. 즉 정상적인 교합인 orthognathism의 상하 치아의 대합 관계를 기준으로 holding과 nonholding 그리고 대합하는 와의 관계를 분석하여 중심위 및 편심위 치아 접촉을 일치하거나 분리하여 교합 진단을 시행하는 방법으로 prognathism이나 retrognathism의 교합조정을 계획하여야 한다. 그리고 부정 교합 및 다양한 교합 양식도 holding cusp의 상대적인 개념과 교합 곡면의 기하학적 구조와 균일성이 하악 운동의 동역학적 형태와 조화와 간섭의 원리로 편심위 치아 접촉과 이개가 형성된다. 예를 들면 prognathism이나 cross bite가 발생한 상하 대합 관계는 holding cusp의 관계가 역전된다. 즉 상악의 협측과 하악의 설측 교두가 holding cusp이 되어 대합하는 와와 중심위 및 편심위 치아 접촉이 형성된다. 때문에 orthognathism와 상대적으로 반대의 치아 접촉 관계를 기준으로 교합조정을 시행하여야 한다. 즉 holding cusp을 기준으로 중심위 및 편심위 교합조정을 시행한다.

다양한 교합 상태에 따른 교합조정은 holding cusp을 기초로 최대교두감합위를 형성하여 하악골 중심위를 일치시키는 것이다. 즉 cr이나 co 혹은 다양한 하악골 위치를 유지 혹은 안정시키기 위한 최대교두감합위가 형성되어야 한다. 그리고 holding과 nonholding cusp의 배열을 통하여 기하학적인 치열궁을 형성하여야 한다. 즉 prognathism이건 retrognathism이건 상관없이 하악 운동의 동역학적 형태와 조화 혹은 일치하는 기하학적 구조의 형성은 holding과 nonholding cusp의 배열에 의해 완성된다. 즉 치아의 기능형 태학적 특징과 배열에 의해 환자의 하악 운동과 조화를 이루는 치열궁의 기하학적 구조가 교합 형성 혹은 교합 조정에 기초를 제공한다. 이와 같은 개념은 다양한 임상적 상황에 가장 기초적인 진단 및 치료 계획의 설정에 중요한 실마리를 제공한다. 다시 말하자면 모든 환자를 orthognathism의 앵글씨 분류 1급 상하 치아 대합 관계로 해결할 수 는 없기 때문이다. 만약 prognathism의 3급 교합 관계에서도 상황에 적용할 수 있는 일관된 기준은 holding cusp의 개념이다. 결국 어떤 교합적 상황일지라도 holding cusp과 대합하는 와 혹은 치아 표면과 형성된 최대교두감합위가 중심위 치아 접촉이고 이것이 하악골 중심위와 일치하여 편심위 치아 운동의 동역학적 형태와 조화 혹은 일치하기 위하여 기하학적 곡면을 형성해야 한다.

교합 심미 기능적인 문제도 4가지의 교합조정의 기준과 최소최대의 법칙의 전략적 및 전술적 관점에서 분석하고 평가할 수 있다. 단순히 이상적인 심미적 관점으로 모든 환자를 치료할 수 는 없기 때문이다. 즉 추구하는 이상과 현실적인 한계와 가능성을 타협하여 최상의 결과를 도출해 내는 전략적 및 전술적 심미 기능적 진단과 치료 계획이 현실적인 치료 protocol이다. 실제 다양한 교합 상태와 지지를 복합적으로 산정하여 최적의 치료 계획을 설정하는 것은 저작 효율을 증대시키고 교합 안정을 완성할 수 있는 전략적 치료 기준을 제공한다. 때문에 부정 교합뿐만 아니라 교합 파괴 및 붕괴의 과정에 있는 모든 환자를 정상적으로 적응할 수 있는 범위 내로 조절하여 치아와 치주 조직 및 측두하악관절에 외상성 교합이 가해지지 않게 교합조정을 시행하여야 한다. 결국 교합 조정의 한계와 가능성은 환자의 교합 상태와 교합 지지에 의해 결정되기 때문이다. 예를 들어 임플란트와 자연치의 교합 지지의 차이에 대한 상대적인 교합 접촉의 전략적 설계는 교합 안정과 유지에 중요한 역할을 한다. 즉 무조건 임플란트 교합 지지를 자연치에 비하여 낮게 하지 않고 전체적인 교합 안정과 유지를 목적으로 높낮이를 조절하여야 한다.

교합 안정과 유지의 관점에서 보면 교합 조정은 삭제하여 교합 접촉을 낮게 하는 단순한 방법이다. 때문에 상대적으로 낮아서 문제가 발생한 경우에는 교합 형성으로 교합 지지를 증가시켜야 한다. 즉 높고 낮은 것은 상대적인 관점에서 보면 교합수직고경과 관련되어 있다. 즉 교합 수직고경이 전체적으로 낮아진 경우에 높은 교합 접촉은 상대적으로 낮은 접촉보다 정상적인 기능형태학적 특징을 유지하고 있다. 때문에 낮은 치아 접촉을 높여 교합 형성을 하는 것이 당연한 진단과 치료 계획이다. 예를 들어 기능성 마모가 진행된 치아의 경우 holding cusp은 내사면과 외사면 모두가 마모되어 수직적 높이의 감소를 동반한다. 그리고 holding cusp이 대합하는 와와 접촉하여 교합수직고경을 형성하고 있기 때문에 당연히 교합수직고경은 감소된다. 반대로 nonholding cusp은 내사면만 마모되어 뾰쪽한 형태가 된다. 결과적으로 holding cusp에 비하여 nonholding cusp은 중심위 및 편심위 교합 접촉이 상대적으로 높아진다. 때문에 nonholding cusp이 낮아진 교합수직고경에 기준하여 상대적으로 높아진 것이지 원래의 교합수직고경에 기준하면 holding cusp이 상대적으로 낮아진 것이다. 이런 이유 때문에 교합 조정할 것이지 교합 형성이 필요한 지를 결정하여야 한다.

교합 조정 혹은 형성을 결정하는 것은 최소최대의 법칙으로 판단하여야 한다. 즉 최소의 침범으로 현재의 교합수직고경에 맞추어 교합 조정을 시행할 것인지 아니며 새로운 교합수직고경을 설정하여 치아 마모에 따른 교합수직고경을 회복을 위한 교합 형성으로 교합 안정을 얻을 것인지를 선택하여야 한다. 물론 시간과 비용 그리고 위험 요소를 모두 산정하여 환자에 적합한 최적의 치료를 위한 전략적 치료 계획을 설정하여야 한다. 즉 최소의 치료로 최대의 안정을 얻을 수 있거나 최대의 치료로 최대의 치료 결과를 획득할 수 있는 전략적 치료 계획을 설정하여야 한다. 반대로 최소의 치료를 고집하면 최대의 위험에 빠지거나 최대의 치료로 최소의 치료 결과를 초래하는 치료 계획은 환자와 치과 의사 모두에게 문제를 발생하기 때문에 정확한 검사와 분석 그리고 진단에 의거한 전략적 치료 계획을 단계적으로 설정하고 실행하여 심미 기능적인 최종 치료 결과를 도출하여야 한다. 예를 들면 낮아진 교합수직고경에 맞추어 최소의 교합 삭제로 현재의 균형 상태를 유지할 것인가 아니면 마모된 치아의 형태적 수복을 위한 교합수직고경 및 하악골 중심위의 재설정으로 새로운 균형 상태를 재 창조할 것인가를 선택하여야 한다.

결론적으로 교합 조정과 형성 후 교합면의 형태와 크기 그리고 기하학적 구조는 이중성의 이중성의 개념을 최소최대의 법칙에 적용하여 교합 조정 혹은 형성의 전략적 및 전술적 치료 계획을 결정하여야 한다. 즉 교합 조정 혹은 형성 후 교합면이 크고 접촉이 증가하면 저작 효율이 증가함에 따라 교합 하중이 증가하여 치주 지지를 필요로 한다. 다시 말하자면 치주 조직에 저작 하중이 증가하여 치주 파괴를 유발할 수 있다. 그리고 교합 지지의 파괴는 측두하악관절에 외상성 교합을 발생시킨다. 반대로 교합면의 크기와 접촉면이 감소하는 경우에는 저작 효율이 감소함에 따라 치주 지지의 필요성을 감소시킨다. 물론 저작 시간이 증가하기 때문에 저작 근육의 피로도가 증가한다. 그러나 치주 조직의 부담을 줄여줄 수 있기 때문에 대부분의 보철적 수복에 사용하는 간단한 개념이다. 이런 교합 면적 및 접촉의 감소로 보철적 수복하는 것은 또 다른 문제를 낳는다. 즉 기능 형태학적 변형으로 인하여 심미적으로 문제가 발생한다. 때문에 심미 기능적인 가능성과 적응 한계 내에서 최적의 치료 계획을 설립하는 것은 교합 조정에 앞서 매우 중요한 과정이다. 그리고 치료 결과에 대한 분석 및 최종 진단과 치료 계획의 결정에 최소최대의 법칙에 따른 전략적 및 전술적 사고를 필요로 한다.

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