Ka3o Library

Korea Academy of Occlusion, Orthodontics & Osseointegration.

임플란트 치료와 교합조정

Categories: 교합조정, Date: 2014.05.05 13:27:33


임플란트 치료에 있어서 교합학적 진단은 픽스쳐 식립 위치와 방향 그리고 보철적 수복의 형태를 결정한다. 실제 픽스쳐를 식립하는 순간에 임플란트의 심미 기능적인 결과가 결정된다. 즉 픽스쳐 식립 위치와 방향에 따라 어버트먼트 및 보철적 수복의 emergency profile이 형성되기 때문에 심미적으로 중요할 뿐만 아니라 보철적 수복물에 가해지는 교합력은 어버트먼트를 따라 픽스쳐에 전달되고 픽스쳐의 크기와 형태 그리고 식립된 위치와 방향에 따라 주위 골 조직에서 교합력의 흡수가 일어나기 때문이다. 결국 임플란트 치료의 심미 기능적 결과는 식립된 픽스쳐의 크기와 디자인 그리고 위치와 방향에 의해 결정된다. 



임플란트 수복물의 중심위 교합과 편심위 치아 유도 혹은 이개는 환자의 전체적인 교합 진단에 따라 달라 진다. 즉 환자의 교합 분석이 견치 유도에 구치 이개가 되는 경우라면 구치의 임플란트 치료는 당연히 측방 교합력을 받지 않기 때문이다. 단순히 중심위 교합 접촉이 인접치에 비하여 약간 약하게 형성하고 교합면의 면적을 조절하여 교합 하중을 감소시키는 임플란트 교합의 치료 계획을 가지고 보철적 수복을 시행하면 된다. 반대로 전치를 임플란트로 수복하는 경우에는 측방압이 증가하기 때문에 모순이 발생한다. 특히 견치를 임플란트 치료로 수복하는 경우에는 견치 유도 혹은 치아 접촉의 의미는 측방 교합 하중의 증가를 뜻하기 때문이다. 다시 말하자면 전치 및 견치의 임플란트 치료는 어떻게 하여도 측방 교합력을 없앨 수 없다. 결국 중심위 최대교두감합위에서 구치의 동요 혹은 침하 양만큼 전치를 닿지 않게 하는 단순한 논리로 전치부의 중심위 교합 이개를 설정할 수 있지만 편심위 하악 운동에 의한 전치의 치아 접촉 혹은 유도는 수평적 교합 하중을 발생한다. 특히 견치 유도의 교합 양식에서는 견치 부위의 임플란트에 최대의 수평적 교합력이 발생한다. 때문에 단순한 치아 유도 및 이개의 교합 양식으로 임플란트 교합을 논할 수는 없다. 전체적인 교합 상태를 분석하고 평가하여 잔존 자연치와 조화로운 임플란트 교합을 설정하고 조정하여야 한다. 일반적으로 자연치 교합에 비하여 교합 접촉을 약간 감소시키는 정도의 임플란트 교합 개념을 사용하여 보철적 수복을 시행하는 것이다.

임플란트 및 자연치의 중심위 교합에서 가장 중요한 개념은 ‘all square’를 확보하여 교합 안정을 최대교두감합위에서 형성하는 것이다. 실제 교합 안정의 기초적인 것은 기하학적 및 역학적 지식에서 출발한다. 즉 모든 구조물은 4개의 기둥으로 중력을 지탱하는 역학적 구조물에 arch 형태의 기하학적 안정성을 이용하여 설계하고 만든다. 때문에 기능 하중 및 중력이 가해지는 모든 구조물을 역학적 및 기하학적으로 분석하고 진단할 수 있는 것이다. 그리고 건설 혹은 건축 및 수리의 개념도 all square와 arch의 구조 역학적 기준이다. 실제 붕괴의 과정은 tripodism과 비 대칭성 그리고 균일성의 파괴 등의 단순한 개념으로 분석할 수 있고 설명할 수 있다. 때문에 교합학적 실체도 all square와 tripodism 그리고 dental arch의 형성의 개념으로 분석하고 진단하는 것이다. 즉 자연 치열의 문제를 dental arch의 형성과 파괴의 분석으로 진단할 수 있고 임플란트 치료 및 자연치 수복을 dental arch의 복구의 개념으로 설명할 수 있다. 그리고 자연치 및 임플란트 중심위 교합이 all square을 형성하여야 하고 중심위의 파괴는 tripodism으로 새로운 균형을 유치하면서 적응과 부적응의 과정을 반복하는 것이다.

all square의 개념은 구치 및 소구치의 교합 지지에 기초 한다. 그리고 전치의 구조 역학적 배열은 arch의 기하학적 해석으로 이해 가능하다. 즉 구치 및 소구치에 1개씩의 교합 지지의 기둥이 존재하기 때문에 좌우 대칭으로 4개의 교합 지지 기둥이 중심위 최대교두감합위를 형성하여야 교합 안정이 가능하다. 그리고 치아의 배열을 통하여 dental arch가 형성되어 기하학적 안정성이 완성되는 것이다. 마치 집으로 말하자면 구치의 대칭성 4개의 교합 지지는 4개의 기둥과 같고 전치의 arch 구조는 서까래에 해당하는 것이다. 집의 기둥이 무너지거나 흔들리면 서까래의 기와장이 떨어지는 이치와 같이 구치 지지의 상실은 전치에 교합 하중을 증가시켜 치주 파괴와 이동 같은 교합 질환을 야기한다. 때문에 전치의 문제는 구치에 기인한 것이다. 즉 구치의 교합 지지의 파괴는 전치에 외상성 교합의 발생을 초래한다. 이런 개념으로 임플란트 치료를 평가하면 교합 지지의 수복이라는 단순한 개념으로 가철성 보철적 수복에 비하여 교합학적 우월성이 존재한다. 그리고 교합 파괴 혹은 붕괴의 과정도 all square의 파괴 혹은 붕괴로 분석하고 진단하여 임플란트 치료의 중심위 최대교두감합위의 형성으로 all square의 회복 혹은 수복 할 수 있다. 결과적으로 임플란트 치료의 진단과 치료 계획의 설립은 all square와 dental arch의 파괴 혹은 붕괴와 회복 혹은 수복의 개념으로 시행할 수 있다.







그림 13. all square와 tripodism.
하악골 중심위의 최대교두감합위 형성에 중요한 개념은 all square의 교합 지지 안정이다. 어떻게 해서라도 소구치와 구치의 교합 지지를 좌우 대칭 관계로 형성하는 최대교두감합위를 확보하여야 교합 안정이 가능하다. 그리고 전치는 dental arch의 형성의 개념으로 기하학적 구조를 완성한다. 즉 교합 곡면의 기하 역학적 기준으로 전치의 호가 형성되어 가해지는 교합 하중에 구조적으로 안정을 유지하는 것이다. 하나의 교합 지지가 상실되는 경우에는 최대교두감합위에 tripodism이 형성되어 균형과 불균형으로 적응과 부적응의 과정이 진행된다. 그리고 최후방 치아를 연결하는 가상의 선을 기준으로 지레 작용이 발생하여 하악골은 변위 한다. 결국 하악골 변위로 인한 새로운 all square를 구성할 수 있는 최대교두감합위를 형성한다. 즉 전치가 닿아 새로운 all square가 형성되거나 하악 과두를 하나의 교합 지지로 구성한 불안정한 all square가 측두하악관절에 외상성 교합 하중을 가하게 된다.

all square의 붕괴는 tripodism의 균형으로 적응과 부적응의 과정으로 현재의 상태가 유지 되거나 변형된다. 그리고 tripodism의 발생은 lever action의 발생을 의미하고 작용과 반작용의 과정과 결과로 교합 붕괴가 발생한다. 예를 들어 편측 구치부의 상실로 인한 all square의 파괴는 소구치부와 반대쪽 소구치 및 구치부가 tripodism을 형성한다. 그리고 최후방 치아를 연결하는 선을 기준으로 lever action이 발생한다. 그리고 상실된 구치부의 교합 공간의 감소는 대합치의 정출과 하악의 후상방 변위를 동반하여 발생한다. 즉 상실된 교합 지지 때문에 하악 과두는 후상방으로 이동하고 측두하악관절 복합체는 외상성 교합력이 가해 진다. 교합 지지에 대한 작용과 반작용은 다음과 같은 결과를 낳는다. 새로운 all square를 확보하기 위하여 새로운 최대교두감합위가 형성된다. 즉 전치가 닿기 시작하여 비 정상적인 all square가 형성되는 것이다. 때문에 하악은 전방으로 전위한다. 전치의 edge-to-edge bite가 발생하는 것이다. 따라서 하악 과두도 전방으로 전위하여 측두하악관절에 가해지는 외상성 교합 하중은 해소된다. 실제 무치악으로 교합 붕괴가 진행하는 과정에서 pseudoprognathism이 발생하는 현상에서 흔히 관찰할 수 있다. 반대의 경우도 발생한다. 즉 전치의 overbite를 극복하지 못하고 전치 설면의 사면을 따라 하악골 변위가 후상방으로 발생한다. 결과적으로 상하 악골 사이의 interocclusal space는 감소하여 실제 보철적 공간이 감소한다. 심지어는 보철적 수복이 전혀 불가능한 interocclusal space 감소는 하악골 위치 변경을 통한 full mouth rehabilitation을 고려하여야 한다. 특히 provisional restoration을 통하여 구치를 높이는 것은 1급 lever action으로 하악을 counter clockwise rotation을 유도하기 위함이다. 즉 전치를 띄우고 구치만을 닿게 하여 구치의 조기 접촉을 짓 점으로 한 지레 작용으로 전치를 닿게 하는 것이다. 다시 말하자면 구치의 조기 접촉을 짓 점으로 하악 과두가 하방으로 이동하고 상대적으로 하악 전치가 상방으로 이동한다. 





그림 14. 양측성 구치 지지의 상실로 인한 interocclusal space의 감소 증례.
양측성 구치 및 편측성 소구치의 상실은 3개의 교합 지지가 상실되는 것을 의미한다. 때문에 전치를 포함한 새로운 all square의 구성은 전치에 외상성 교합력을 가하게 된다. 전치의 labioversion으로 인한 flare를 특징으로 한 최대교두감합위는 증가된 편심위 및 중심위 교합 하중을 의미한다. 임플란트 치료를 사용한 교합 회복은 구치의 all square의 교합 지지를 수복하는 것이다. 그리고 전치는 구치의 교합 지지에 상대적으로 under-occlusion을 맞춘다.

상실된 교합 공간의 회복을 위한 1급 지레 원리의 사용은 매우 복잡한 사고를 요한다. 즉 조기 접촉을 짓 점으로 지레 작용이 3차원적으로 발생하기 때문이다. 때문에 편측성 구치 지지의 상실에 있어서 임플란트 치료는 대합치의 정출 문제와 하악골 변위로 인한 interocclusal space의 감소를 분석하고 평가할 수 있어야 한다. 즉 정확한 진단에 의해 예지성 있는 치료 계획을 설립할 수 있는 것이다. 결론적으로 중심위 최대교두감합위를 맞추는 것이 아니라 조기 접촉을 발생시켜 하악 변위를 유발하여 예지성 있는 최대교두감합위를 만드는 것이다. 다시 말하자면 중심위를 3차원적으로 변위시켜 새로운 하악위에서 최대교두감합위가 형성되게 하는 것이기 때문에 현재의 중심위에 최대교두감합위를 맞추어 형성하면 안 된다. 즉 임플란트 교합을 over-occlusion을 형성하여 조기 접촉을 발생시킨다. 그리고 대합치의 정출은 무조건 삭제하거나 보철적 수복을 시행하여 교합 곡면의 연속성 혹은 균일성을 회복하여야 한다. 실제 이런 치료 과정은 단순한 원칙으로 진행된다. 교합 곡면의 균일성 회복과 치아의 형태학적 회복이다. 즉 정상적인 치아 형태를 형성하고 교합 곡면의 기하학적 구조를 회복하는 개념으로 교합 지지를 수복하여 all square를 재 구성하는 것이다.

양측성 구치 지지의 상실은 2개의 교합 지지의 상실을 의미한다. 때문에 하악의 후상방 변위는 더욱 심각하게 발생하고 전치의 최대교두감합위의 형성으로 인한 외상성 교합이 발생한다. 전치의 외상성 교합의 발생은 전치의 파절 및 치주 파괴를 의미한다. 임상적으로 overbite가 존재하는 경우에는 상악 전치의 labioversion으로 flare가 발생하고 계속해서 전치의 치주 파괴는 진행된다. 전치의 overbite가 없는 경우에는 edge-to-edge bite 형태의 최대교두감합위가 형성되고 잔존 구치의 정출과 상관없이 구치의 interocclusal space가 증가하기도 한다. 그리고 하악골의 전하방 이동이 일어난다. 이런 경우 임플란트 교합은 정출된 대합치의 삭제 및 보철적 수복을 통한 교합 곡면의 회복을 기준으로 최대교두감합위를 형성하면 된다. 그러나 전치부의 overbite가 증가하는 하악골 후상방 후퇴의 경우에는 감소된 interocclusal space에 보철적 수복을 최대한 맞추거나 임플란트 수복에 조기 접촉을 형성하여 하악골 변위를 유도하여야 한다. 즉 1급 지레 원리를 이용하여 예지성 있는 최대교두감합위를 구성하여야 한다. 그리고 정출된 치아는 삭제하거나 보철적 수복을 시행한다.


임플란트 교합의 설계는 자연치와 비교에서 시작 된다. 즉 자연치의 치근의 크기와 수 그리고 형태학적 모방과 모순의 차이가 임플란트 보철적 수복물의 교합 설계의 기준이 된다. 즉 임플란트 보철적 수복물은 자연치의 치관을 모방할 수 있지만 픽스쳐는 자연치를 모방할 수 없기 때문이다. 때문에 보철적 수복은 자연치와 같게 하고 치근은 자연치를 모방하지 못하는 모순이 발생한다. 1번째 모순은 자연치의 치근의 형태와 크기 그리고 수의 모방에 한계가 존재하는 것이다. 물론 단근치의 경우에는 비슷한 형태와 크기의 픽스쳐를 식립할 수 있지만 치아 상실의 과정에서 발생한 치조골의 파괴에 의해 감소된 가용골의 경우 픽스쳐의 수직적 위치와 길이에 문제가 발생한다.  그리고 구치의 임플란트 치료의 경우에는 다근치의 치아를 하나의 픽스쳐로 대치할 수 밖에 없어 보철적 수복물의 cantilevering이 어쩔 수 없이 발생한다. 이런 cantilevering의 감소를 위한 구치의 교합면 감소는 임플란트 교합의 특징이다. 그러나 전치 및 소구치의 경우 긴 픽스쳐를 사용하여 가해지는 수평적 교합력에 대응할 수 있지만 인접 자연치와 안전 거리를 확보하기 위하여 사용할 수 있는 픽스쳐 직경에 한계가 존재한다. 때문에 전치 및 소구치의 경우에도 교합면 감소를 고려하여야 한다.

2번째는 치주 조직의 부재이다. 즉 교합 하중이 직접 골 조직에 전달된다. 그리고 잔존치에 비하여 생리적 동요가 상대적으로 감소하여 최대교두감합위를 형성하는 치아 접촉의 강도와 치아 접촉에 의한 치아의 침하沈下가 서로 다르게 나타난다. 결과적으로 교합력이 가해지지 않은 상황과 저작력이 가해지는 교합 접촉에 의한 상대적인 높낮이가 서로 달라 저작력이 가해지지 않은 상태와 실제 기능하고 있는 최대교두감합위의 최종 구성 교합을 설계하는데 어려움이 발생한다. 즉 교합력이 가해지지 않은 환경에서는 임플란트 교합은 잔존치의 동요를 반영하여 under occlusion으로 형성하고 실제 기능적 교합력이 가해지고 있는 최대교두감합위에서 자연치와 비슷한 교합 접촉을 구현하여야 한다. 그리고 이런 임플란트 교합 형성을 위한 임상적 및 치과 기공학적 방법이 존재하지 않기 때문에 교합 조정과 같은 교합 수정 혹은 조정 방법을 구강 내에서 치아의 움직임을 반영하여 시행하여야 한다. 즉 보철적 수복을 위한 인상 및 모형 제작에서도 자연치의 기능적 동요를 반영할 수 없을 뿐만 아니라 wax-up 및 주조 그리고 교합기에서 교합 조정에서도 자연치의 침하를 모방할 수 없다. 결론적으로 자연치와 임플란트의 차이를 교합 설계에 반영하여 조화로운 중심위 최대교두감합위를 구성하여야 한다. 그리고 교합학적 안정을 위해 all square와 같은 개념을 사용하여 상실된 모든 치아를 임플란트 치료로 수복하여야 한다. 즉 가능한 교합 지지를 최대로 증가시켜 임플란트 치료의 장기적인 좋은 예후를 보장하여야 한다. 자연치에 비하여 under occlusion이나 교합면의 감소와 같은 단순한 치료 계획보다는 전체적인 골 지지와 안정이라는 현실적이고 장기적인 목표로 임플란트 교합을 설계하여야 한다.



그림 15. 자연치 치근과 임플란트 픽스쳐의 크기 차이로 인한 보철적 수복의 cantilevering은 불가피하게 발생한다. 때문에 가능한 임플란트 수복물의 교합면의 크기를 감소하여 임플란트 픽스쳐에 수평적 교합 하중이 최소로 가해지게 하여야 한다. 그리고 가능한 자연치의 치근 크기에 가까운 픽스쳐를 식립하여야 최소의 cantilevering의 보철적 수복이 가능하다.

임플란트 교합에 있어서 비교 기준은 자연치의 교합적 상태이다. 즉 임플란트 보철적 수복에 중심위 및 편심위 치아 접촉을 형성하는 기준은 잔존 치아의 교합 지지에 상대적으로 일치 시키는 것이다. 다시 말하자면 잔존 교합 지지에 맞추어 임플란트 교합을 설계하는 것이다. 예를 들면 안정적인 자연치 교합 지지에 맞추어 임플란트 교합을 맞추게 되면 동요가 일어나진 않는 환경에서는 잔존치의 교합 지지에 비하여 약 30μm정도 under occlusion이 형성된다. 그리고 실제 저작에 의해 자연치가 침하하게 되면 임플란트 가 닿아 최대교두갑합위의 치아 접촉이 일치하게 된다. 즉 자연치의 생리적인 침하를 고려한 임플란트 교합의 최대교두감합위의 치아 접촉을 형성하는 것이다. 그러나 치주 파괴가 진행되어 자연치의 교합 지지가 감소된 환자에 있어서 잔존 치아의 동요를 반영한 임플란트 교합 형성은 매우 어려운 일이다. 정상적인 경우 약 30μm 전후의 구치부 수직적 동요에 맞추어 임플란트 교합을 형성하는 것은 당연한 일이지만 증가된 수직적 및 수평적 치아 동요에 맞추어 임플란트와 자연치의 최대교두감합위를 일치시키는 것은 매우 어려운 일이다. 예를 들면 잔존 자연치의 수직적 동요가 100μm이라면 임플란트 수복물의 중심위 교합은 증가한 치아 동요에 맞추어 교합조정을 시행해야 한다. 즉 임플란트와 자연치의 중심위 최대교두감합위 형성에 있어서 기준이 되는 것은 자연치의 치주 조직의 탄력 혹은 동요 상태와 임플란트를 지지하고 있는 골 조직의 생리적 탄성의 차이이다.

임플란트 치료에 있어서 기존 자연치와 함께 최대교두감합위를 형성하는 기준은 모든 치주 조직 및 골 조직의 동요를 감안한 치아 접촉의 all square이다. 즉 잔존치의 치주 인대의 탄력 혹은 동요의 양과 방향은 임플란트 교합의 높낮이를 결정한다. 즉 임플란트가 고정되어 있는 골 조직은 비교적 작은 변화 범위의 탄력 혹은 동요를 보이고 있기 때문에 상대적으로 많은 동요와 방향을 보이고 있는 잔존 자연치에 맞추어 임플란트 교합을 일치시키는 것이다. 즉 소구치에 1개 그리고 대구치에 1개의 교합 지지가 양쪽으로 4개가 존재하는 all square의 개념으로 전치는 구치의 이동 양만큼 이개시키는 최대교두감합위를 형성한다. 때문에 비교적 8~10μm 정도의 일정한 동요 양을 보이는 임플란트에 비하여 수평 수직적으로 동요가 발생하고 그 양도 30~수백μm으로 다양한 수직적 침하를 갖는 자연치에 의해 임플란트 교합이 결정된다. 즉 대합하는 치아 및 전후방 치아의 동요가 증가된 경우에는 흔들리는 치아에 임플란트 교합을 맞추어야 하는 어려운 임상적 상황에 부딪치게 된다. 그리고 임플란트 주변의 치아 동요는 임플란트 지지의 도움으로 감소한다. 그러나 대합하는 치아의 동요는 임플란트 교합력에 의해 증가될 수 있기 때문에 주의 해야 한다. 결국 계속해서 변화하는 교합 지지의 변화에 지속적인 교합 조정으로 저작 효율을 조정하고 잔존치 및 임플란트의 안정성을 증진시켜야 한다. 

전치부 임플란트 치료에 있어서도 가장 중요한 원칙은 구치부 교합 지지의 안정성을 확보하는 것이다. 즉 구치부 all square의 교합 지지가 붕괴되면 전치부의 교합 하중이 증가하기 때문이다. all square의 개념이 전치부 임플란트 교합에 가장 중요한 원칙이 된다. 예를 들면 최대교두감합위에서 구치는 4개의 교합 지지가 침하는 양만큼 전치부 이개가 발생한다. 때문에 중심위 치아 접촉의 형성에 있어서 전치부는 중심위 치아 이개를 확보하여야 한다. 즉 실제 저작에 의해 발생하는 구치의 중심위 최대교두감합위의 침하를 보상할 수 있는 전치부 이개가 확보되지 않으면 전치에 외상성 교합력이 가해진다. 이런 상황이 발생하면 잔존 전치의 경우 100μm의 생리적 동요와 임플란트의 8~10μm 정도의 골 동요의 차이로 인하여 임플란트에 외상성 교합 하중이 집중된다. 실제 전치부 임플란트는 수평적 교합력이 가해진다. 그러나 편심위 치아 유도에 의한 교합력은 순간적으로 가속도를 가지고 형성되기 때문에 교합 하중에 노출되는 시간이 감소한다. 즉 총 교합 하중의 양은 크기와 시간을 곱한 것에 비례한다. 특히 편심위 하악 운동에 의해 가해지는 교합력은 중심위 치아 접촉에 비하여 감소하기 때문에 잔존 전치 및 임플란트가 수평적 교합력에 견딜 수 있는 것이다. 그러나 중심위 교합 지지의 all square가 무너져 중심위 교합력이 직접 전치 및 전치부 임플란트에 가해지는 경우에는 교합학적 문제가 발생하게 된다. 특히 임플란트 주위의 골 조직의 파괴와 염증성 반응 및 픽스쳐 및 보철적 수복물의 파괴는 1차적으로 구치의 교합 지지의 붕괴에 의한 것이다. 그리고 잔존 자연치는 변화하는 교합 환경에 치주 조직의 적응으로 움직이거나 동요가 증가된 상태를 유지할 수 있으나 골 조직에 유착된 임플란트의 경우에는 적응의 범위가 적어 쉽게 골 파괴가 진행된다. 때문에 전치의 문제는 구치의 문제에 기인하는 것이고 구치의 문제는 전치의 문제에 의해 발생한다.

구치의 임플란트 교합에 있어서 대합치의 교합면의 형태 및 교합 곡면에 기준하여 최대교두감합위의 치아 접촉을 형성하여야 한다. 즉 대합치의 마모가 진행되어 수평적 치아 형태가 형성되면 임플란트 수복물의 교합면도 수평적으로 형성하고 수직적 마모를 특징으로 하는 대합치에는 수직적 임플란트 보철물을 제작하여야 한다. 그리고 마모가 없는 대합치에는 정상적인 치아 형태로 수복한다. 그리고 치아 상실에 따른 교합 붕괴의 과정과 결과인 하악골 변위와 변형을 반영한 상하 치아의 대합 관계를 기준으로 중심위 교합이 형성된다. 예를 들면 하악골 후퇴증을 동반한 소구치 및 대구치의 상실의 경우 1치 대 2치 관계는 하악골 후상방 이동으로 인해 1치 대 1치 관계가 발현된다. 결국 상아 견치 교두정끼리 부딪치게 되어 구치 이개가 증가한다. 물론 구치 이개의 증가로 인하여 구치 교합점을 tripodism의 형태로 부여하고 측방압이 가해 지지 않아 안전한 견치 유도의 임플란트 치료가 가능하다. 그러나 전체의 교합력은 일정하게 유지되고 있는 것을 감안한다면 잔존 전치에 교합 하중이 집중되어 치주 파괴가 진행되거나 후상방 변위 된 측두하악관절에 외상성 교합이 가해 진다. 다시 말하자면 tripodism의 중심위 교합 접촉은 대합치가 정상적인 형태이거나 대합치까지 보철적 형태 수정을 하는 경우에 가능하고 저작 효율이 감소하기 때문에 전치나 측두하악관절에 교합 하중이 전이 된다.

실제 임상적으로 임플란트 및 보철적 수복물의 교합면 형태 및 교합 접촉의 구현은 매우 민감하고도 중요한 문제이다. 단순히 tripodism에 견치 유도만을 고집한다고 현실적인 문제가 해결되지 않기 때문이다. 그리고 무수한 경우의 수를 갖는 교합면의 형태에 하나의 교합 접촉의 이론 만으로 교합의 생물학적 다양성을 표현할 수 없기 때문이다. 즉 tripodism의 견치 유도의 교합 양식도 하나의 생물학적 기준일 뿐이다. 소구치 및 구치의 다발성 상실과 하악골 변위로 인한 견치 유도를 정상 교합의 견치 유도와 일치시키는 것은 불가능하다. 때문에 견치 유도를 수학적 원리로 설명할 수 있는 lever action과 크고 긴 치근의 생물학적 장점을 기준으로 치아 마모 및 하악골 변위로 인한 교합 변화를 분석하고 진단하여야 견치 유도와 견치 조기접촉prematurity을 구분할 수 있다. 그리고 견치 유도의 정의도 무조건 견치의 측방 유도에 의해 구치 이개가 일어나는 것과 소구치와 측방 유도를 공유하는 다양한 교합의 경우의 수와 비교 분석하여 중심위 교합 접촉을 평가한다.




그림 16. 측방 치아 접촉의 이미지화imagination.

3차원적 치아 접촉의 2차원적 이미지화는 직관적 심상心象을 형성하여 중심위 및 편심위 치아 접촉의 분석과 진단을 가능케 한다. 즉 중심위 치아 접촉의 형태는 편심위 치아 유도에 의해 결정되고 편심위 치아 접촉은 중심위 치아 접촉에 의해 형성된 overbite과 overjet에 의해 직접적인 영향을 받는다.

견치 유도가 감소하고 군 기능 그리고 균형 교합으로 치아 마모는 진행된다. 즉 견치 유도에서는 tripodism의 구치부 교합 접촉의 구현이 가능하지만 군 기능에서 균형 교합으로 갈수록 면 접촉의 중심위 및 편심위 치아 접촉이 증가한다. 반대로 견치 유도의 측방 요소가 증가하면 할 수록 점 접촉의 중심위 치아 접촉이 증가한다. 즉 중심위 치아 접촉의 형태는 편심위 치아 유도 혹은 접촉의 형태에 의해 결정된다. 실제 견치 접촉의 측방 유도와 군 기능을 수학적으로 미분 및 적분의 원리를 적용하여 편심위 치아 유도와 구치 이개를 분석하면 중심위 치아 접촉의 다양성을 이해할 수 있다. 그리고 점 접촉의 tripodism과 면 접촉의 cusp-to-fossa 중심위 치아 접촉이 단지 면적의 차이뿐이고 편심위 치아 유도에 의해 영향을 받는다는 것을 인지할 수 있다. 때문에 편심위 치아 접촉과 중심위 치아 접촉을 불가분不可分의 관계에 있는 하나의 교합학적 실체이다. 예를 들면 편심위 치아 접촉과 이개는 중심위 치아 접촉에 의해 형성된 상하악 치아 관계인 overbite과 overjet에 의해 직접적인 영향을 받는다. 즉 overbite가 크고 overjet가 작으면 편심위 치아 접촉이 증가하고 반대로 overbite가 작고 overjet가 크면 이개 된다. 때문에 중심위 치아 접촉 혹은 최대교두감합위를 검사하고 분석하면 편심위 치아 접촉 혹 유도와 이개를 예측할 수 있다. 때문에 견치 유도의 tripodism도 중심위 치아 접촉의 이미지화와 미분과 적분의 수학적 분석 그리고 overbite과 overjet의 분석으로 예측할 수 있고 또 조절할 수 있다.




그림 17. 구치부 임플란트 치료의 임상적 사진과 교합학적 도해.
상악 좌측 제1대구치의 임플란트 수복의 증례이다. 교정 치료의 교합학적 원칙은 좌우 대칭과 상하 치아 형태와 수의 일치이다. 예를 들면 하악 3전치의 경우나 편측 혹은 편악 구치의 상실의 경우 상실된 치아의 수복을 통한 좌우 대칭성의 회복과 상하 치열궁dental arch의 일치는 교정 및 교합학적으로 1차적인 목표이다. 때문에 임플란트 치료를 이용한 치열궁의 좌우 대칭성對稱性 및 상하 일치성一致性의 회복은 교정 및 교합학적 치료에 기본이 된다. 이 환자의 경우 교정 치료의 결과는 견치 유도에 점 접촉의 최대교두감합위이다. 결국 임플란트 치료의 교합학적 분석은 단순한 점 접촉의 최대교두감합위를 형성하고 교합면의 면적을 감소시키는 것이다. 

실제 임상에 있어서 견치 유도와 군 기능이 혼재하여 나타난다. 예를 들어 견치 유도와 군 기능을 미분학적 관점에서 보면 중심위에서 편심위로 약 1.0mm 이내에서는 군 기능이고 편심위 쪽으로 약 3.0mm까지 견치 유도이면 견치 유도로 판단해야 하는 것인지 군 기능으로 분석할 것이지 모호해 진다. 만약 0.1mm는 군 기능이고 나머지는 견치 유도인 경우도 견치 유도인지 아니면 군 기능인지 미분학적 분석을 통하여 중심위 및 편심위 치아 접촉과 이개를 분해할 수 있고 반대로 적분학적 분석을 통하여 치아 접촉의 면적의 총 합과 저작 효율과의 관계를 평가할 수 있다. 때문에 단순한 견치 유도의 편심위 치아 접촉과 tripodism의 점 접촉의 중심위 치아 접촉 형태만 가지고 임상적 다양성을 표현할 수 없다. 그리고 모든 환자의 교합을 견치 유도와 triodism의 접촉으로 맞춘다는 것은 생물학적 다양성을 부정하는 실수를 범하게 된다. 결국 상하 치아의 형태학적 정반합正反合이 기능하는 기하학적 구조를 인식하고 다양한 생물학적 현상을 하나의 실체로 인식하여야 한다.

중심위 및 편심위 치아 접촉의 변화는 기능성 혹은 퇴행성 치아 마모의 결과이다. 즉 치아 마모가 진행되면 견치 유도에 tripodism의 접촉의 개념이 무너진다. 즉 치아 마모의 적분 양만큼 군 기능과 균형 교합이 발현된다. 그리고 전치의 마모 및 위치 변화에 따라 구치의 이개는 감소하고 접촉의 가능성은 증간한다. 반대로 구치의 배열의 문제는 구치 접촉의 가능성을 증가시키고 전치 이개를 증가시킨다. 결국 치아 위치 혹은 배열의 이상을 제외하면 치아의 마모가 치아 접촉의 적분 양을 증가시키는 1차적인 요소이다. 즉 치아 마모가 진행됨에 따라 점 접촉의 중심위 치아 접촉과 선 접촉의 치아 유도는 면 접촉의 중심위 치아 접촉과 치아유도로 발전한다. 그리고 높은 치아 접촉은 마모가 진행되어 낮은 치아 표면과 일치하게 된다. 이런 과정의 반복 결과로 견치의 마모는 소구치의 편심위 치아 유도를 유도하고 중심위 치아 접촉은 점에서 면 접촉으로 발전한다. 즉 tripodism의 점 접촉이 cusp-to-fossa의 면 접촉으로 발전하는 것이다. 때문에 면 접촉의 cusp-to-fossa는 미분하여 점 접촉으로 만드는 교합 조정은 마모의 형태학적 변화를 분석하여 시행하여야 한다. 결국 견치 유도의 편심위 치아 유도는 군 기능으로 발전하고 군 기능은 균형 교합으로 진행된다. 그리고 면 접촉의 중심위 치아 접촉은 면적이 증가하여 대부분이 중심위와 편심위 치아 접촉을 공유한게 된다.




그림 18. 치아 마모에 의한 교합 접촉의 변화.
기능성 혹은 퇴행성 치아 마모에 의한 교합면 형태의 변화는 점 접촉의 중심위 치아 접촉을 면으로 바꾸게 된다. 이런 형태적 변화는 편심위 치아 접촉에도 영향을 미친다. 즉 면 접촉의 중심위 치아 접촉은 견치 유도의 편심위 치아 접촉을 군 기능 그리고 균형 교합으로 발전시킨다. 예를 들면 치아의 마모가 증가하여 면 접촉이 증가하면 할 수록 견치 유도에서 군 기능 그리고 균형 교합으로 편심위 치아 접촉이 진행된이다. 계속해서 작업측 치아 마모가 진행되어 균형측 치아가 접촉하게 되면 양측성 균형 교합이 발현된다. 결론적으로 치아 마모에 따른 중심위 치아 접촉의 변화는 편심위 치아 유도 및 이개를 결정한다.

일반적으로 모든 치아의 형태는 하나의 기하학적 구조에서 출발한다. 즉 건축물의 구조적 해석에서 사용되는 기하학적 설계를 이용하여 치아의 형태를 분석할 수 있다. 예를 들면 고대 이집트 묘의 한 형식으로 사각추 혹은 사각뿔의 구축물의 피라미드pyramid 형태이다. 실제 피라미드는 본체本體는 각 면이 동서남북으로 향한 각추형角錐形의 형태로 사각뿔의 경사각은 약 51°이다. 즉 모래 시계의 모래 탑의 첨단의 각도와 같다. 결국 가장 부서지기 쉬운 물체가 중력에 대항할 수 있는 구조적 안정성을 기초로 피라미드가 건설된 것이다. 이런 사실을 바탕으로 치아의 교두를 사각뿔의 형태로 해석하면 교두의 기계적 안정성과 견고성을 유추해 볼 수 있다. 그러나 단지 중력에 저항하는 피라미드와 달리 구강 내 다양한 기계적 하중 및 충격에 저항할 수 있는 구조 형태는 아치 형태의 치열궁dental arch의 배열이다. 즉 다양한 기계적 하중 혹은 외력에 저항하기 위하여 치아 들은 차이 형태를 취하게 된다. 때문에 치아 배열에 따른 사각뿔의 형태학적 적응의 결과 전치와 구치의 교두는 진화론적 변형 혹은 변이가 발생한다. 결국 상하 치아의 기하학적 결합은 사각뿔 혹은 사각추의 결합이다. 즉 서로 사각뿔이 안착할 수 있는 사각뿔 사이의 골에 결합되어 중심위 치아 접촉을 이룬다. 그리고 편심위에서는 서로 부딪치지 않고 사이 사이를 지나가는 과정에 전치 유도와 구치 이개가 발생한다. 결국 기능에 따른 혹은 퇴행성 마모와 같은 형태적 변화가 발생하지 않은 치아 및 치열궁에 있어서 전치 유도와 구치 이개는 당연한 수학적 귀결이다. 그리고 구치의 점 접촉의 tripodism의 형성은 사각뿔 형태의 교두가 서로 감합할 수 있는 균형을 뜻한다. 그리고 마모가 진행되어도 cusp-to-fossa 관계의 상하 사각뿔의 감합 관계는 유지되어야 한다.





그림 19. 사각뿔의 기하학적 구조 분석. 



사각뿔의 기하학적 구조에 근거한 상하 치아의 결합은 구조와 기능 역학적 치아 접촉의 분석과 설계에 기초를 제공한다. 즉 최대교두감합위의 기하학적 구조는 사각뿔의 결합으로 인한 하악골 안정위를 형성하는 것이다. 때문에 마모가 발생하지 않은 구치의 상하 사각뿔의 결합은 tripodism의 점 접촉으로 순측 교두가 수직적으로 발달되고 설측 교두의 퇴화된 전치의 사각뿔의 변이로 인하여 하악골 안정위를 형성하는 것이다. 즉 구치의 교두들이 서로 사이 사이로 결합하여 3차원적인 안정과 지지를 형성한다. 반대로 전치의 순측 사각뿔의 수직적 발달과 설측 사각뿔의 퇴화는 중심위 교합의 불안정성을 의미한다. 즉 중심위 치아 접촉에 수직적 지지를 형성할 수 없어 불안정한 상하 교두감합위가 형성된다. 때문에 중심위 최대교두감합위는 소구치 및 대구치의 상하 교두 결합으로 교합 지지를 형성하여 하악골 안정위를 유지하는 것이다. 반대로 형태학적 변이가 발생한 전치는 서로 대합하여 overbite과 overjet를 형성하고 편심위 하악 운동에 간섭을 발생한다. 즉 편심위 치아 접촉의 증가는 전치 유도를 초래하고 구치의 삼각뿔 형태의 교두가 서로 간섭 없이 사이 사이를 지나갈 수 있도록 한다. 결과적으로 전치 유도와 구치 이개가 형성된다. 즉 기능성 혹은 퇴행성 치아 마모가 발생하지 않은 치열궁에서는 전치유도와 구치 이개의 편심위 치아 유도와 tripodism의 점 접촉의 중심위 치아 접촉이 발생한다. 그리고 치아 마모가 진행됨에 따라 접촉 점은 면으로 바뀌게 되고 견치 유도는 군 기능과 공존하게 된다. 즉 미분학적 분석과 적분학적 개념으로 편심위 치아 유도와 중심위 치아 접촉의 형태학적 특징의 공유를 평가하고 교합 조정 및 치과적 치료의 진단을 시행하여야 한다.





견치 유도의 tripodism의 중심위 교합 접촉은 중심위 교합에서 편심위로 하악 운동이 진행될 때 견치만 닿아야 한다. 즉 소구치 및 모든 치아는 즉시 이개 되어야 한다. 그러나 실제 저작은 반대로 이루어 진다. 하악 운동은 중심위 혹은 최대교두감합위에서 시작하여 개구한 후 음식물이 구강 내에 들어오면 편심위로 하악이 이동하여 폐구하면 편심위 치아 접촉에서 중심위 치아 접촉으로 수렴하는 것이다. 그러나 음식물 저작 과정에서 치아는 접촉하지 않는다. 즉 음식물을 상하 치아 교합면 사이에 두고 서로 접촉하지 않고 근접하여 하악 치아가 지나간다. 그리고 치아가 접촉하여 편심위 치아 접촉이 발생하는 경우에는 최소의 교합력이 가해지는 상태에서 가속도를 가지고 중심위로 수렴한다. 만약 치아 접촉한 채로 편심위 치아 접촉이 발생하면 치아의 과다한 마모 및 치주 조직의 파괴를 초래한다. 때문에 proprioceptor가 치아 접촉이 발생하면 교합력을 즉시 감소시킨다. 결국 bruxism이 과다한 치아 파괴 혹은 마모를 초래하는 이유가 치아가 접촉한 채로 편심위 하악 운동이 발생하기 때문이다. 결국 견치 유도의 저작 시 편심위 치아 접촉은 견치 만 닿아 중심위로 수렴한다. 그리고 수렴된 중심위에 소구치 및 구치의 최대교두감합위를 tripodism의 교합 접촉으로 형성한다.

실제 견치 유도와 tripodism의 최대교두감합위는 마모가 되지 않은 사각뿔의 치아 형태학적 특징에서 찾아볼 수 있다. 즉 기능성 혹은 퇴행성 치아 마모가 진행되지 않은 초기 영구 치열의 특징이다. 전치 및 견치 유도에 의해 구치의 사각뿔의 교두들이 즉시 이개 하거나 사이 사이를 서로 비켜 지나갈 수 있게 한다. 다시 말하자면 치아의 형태학적 특징으로 인하여 치열궁을 형성하는 상하 치아의 교합에 의한 전치의 overbite는 증가하고 overjet는 감소한다. 그리고 후방으로 갈수록 overbite는 감소하고 overjet는 증가한다. 결국 전치의 편심위 치아 접촉은 증가하고 구치 이개는 감소한다. 이런 이유로 구치는 전치와 견치의 접촉으로 이개 한다. 이런 기능성 교합 접촉이 계속해서 진행되면 마모가 발생한다. 즉 편심위 치아 접촉에 의한 마모로 인하여 전치 혹은 견치의 형태는 소구치에 근접한다. 때문에 견치 유도는 군 기능으로 변화하고 계속해서 치아 마모가 진행되면 균형 교합으로 사각뿔 형태의 교두는 마모 된다. 특히 holding cusp는 교두의 수직적 마모가 진행되어 낮아지고 nonholding cusp는 편마모가 진행되어 wilson’s curve의 평탄화와 역전이 진행된다. 이런 기능성 혹은 퇴행성 치아 마모는 작업측의 견치와 소구치에서 발생하면 균형측의 이개가 감소한다. 즉 구치의 치아 마모가 진행될 때까지 균형측 치아 마모는 발생하지 않는다. 그러나 구치의 마모가 진행되면 holding cusp의 수직적 마모가 발생하여 치아의 교합면 형태가 n 자에서 s자의 형태로 변화하고 오히려 작업측 치아 접촉이 증가하고 균형측 치아 이개도 증가한다. 결과적으로 holding cusp에 존재하는 retrusive guidance도 파괴되어 하악골 후상방 변위가 발생한다. 이런 교합 붕괴의 과정은 임플란트 치료에 있어서 결정적인 정보를 제공한다. 즉 임플란트 보철 수복물의 교합면 형태도 full mouth rehabilitation을 시행하지 않는 한 자연적인 혹은 교합 붕괴의 치아 마모를 반영하여 제작해야 하기 때문이다. 물론 견치 유도에 tripodism의 교합의 경우에는 비슷한 임플란트 교합면 형태를 수복한다. 그러나 견치를 임플란트로 수복한다면 견치 유도를 재현한다는 것은 수평적 저작력의 문제를 고려하여야 한다.




그림 18. 치아 마모 및 교합 곡면의 변화의 도해. 
소구치 및 구치의 중심위 치아 접촉의 마모는 전치 incisal edge의 마모와 동반하여 발생한다. 그리고 holding cusp의 수직적 높이의 감소와 nonholding cusp의 편마모의 결과는 교합 곡면의 변형을 초래한다. 즉 wilson’s curve의 평탄화와 역전 현상이 나타난다. 결국 임플란트 및 모든 치과 치료의 교합면은 교합 곡면의 상태를 개선하거나 아니면 재현하는 방향을 선택하여야 한다. 즉 전체적인 교합 곡면의 개선이 없으면 현재의 상태를 반복하여 재현하는 것 밖에 없다.

견치 유도의 tripodism의 소구치 및 구치의 중심위 치아 접촉은 치아 및 치주 조직의 안정성 관점에서 보면 이상적이다. 그러나 저작 효율의 관점에서 보면 최소의 저작력의 환경이다. 즉 안전하나 저작 효율이 감소한 것이다. 반대로 면 접촉의 중심위 치아 접촉의 경우에는 편심위 하악 운동에서 상하 치아의 사이가 감소하여 저작 공간이 밀착된다. 결국 상하 치아 사이의 공간이 큰 견치 유도의 tripodism 보다 군기능 및 균형 교합의 interocclusal space는 감소하고 감소된 만큼 저작 효율은 높아 진다. 그러나 증가된 저작 효율의 또 다른 의미는 치아 및 치주 조직에 교합 하중을 증가시키는 것이다. 결국 치아 및 치주 조직의 적응성 한계를 넘는 교합 하중이 가해지면 문제가 발생한다. 마치 뫼비우스 띠mobius strip 의 양면성처럼 이중성의 이중성의 개념으로 중심위 최대교두감합위의 치아 접촉을 이해하여야 한다. 즉 점과 면 접촉의 차이는 양면성을 가지고 있다. 실제 임상에 있어서 견치 유도의 경우 음식물의 분쇄 능력은 감소되고 군기능 및 균형 교합으로 진행됨에 따라 치아 접촉 면적이 증가함에 따라 저작 효율이 높아지는 것을 확인 할 수 있다. 다시 말하자면 견치 유도의 경우 저작 시간이 증가하여 저작근에 무리가 가는 경우도 흔히 관찰할 수 있다.

임플란트 치료의 교합에 있어서 교합면의 형성은 전체적으로 교합을 수정하지 않는 한 자연치와 비슷한 형태로 시행하여야 한다. 실제 치아는 단복적으로 움직이지 않는다. 치아는 배열을 통하여 치열궁을 형성하고 하악 운동에 의해 악궁의 단위로 움직인다. 그리고 상악은 두개에 고정되어 하악 운동에 의해 치아 접촉이 발생한다. 때문에 하나의 하악 운동의 기능적 형태학적 사실을 기반으로 중심위 및 편심위 치아 접촉을 분석하고 평가하여야 한다. 즉 하악 운동은 하나의 실체이기 때문에 전치와 구치의 형태학적 차이는 존재하지 않는다. 즉 시각적으로 달라 보이지만 하나의 하악 운동의 실체의 관점에서 보면 같은 형태의 다른 표현일 뿐이다. 이런 원리로 상악과 하악 치아의 형태도 동일하다. 결국 임플란트 보철적 수복의 형태도 같은 원리로 자연치와 동화 되어야 한다. 즉 견치 유도를 원한다고 마모된 대합치에 tripodism의 중심위 치아 접촉을 형성하는 것은 다른 형태가 공존할 수 없는 교합학적 현실을 무시하는 것이다. 임플란트 골 지지의 한계를 감안하여 교합면의 면적을 감소시키거나 면 접촉을 다수의 점 접촉으로 나누어 교합면을 형성할 수 는 있지만 전체적인 교합 형태와 조화를 이루어야 한다.


그림 19. 치아 접촉의 이중성의 이중성.
중심위 치아 접촉에 있어서 점과 면 접촉의 차이는 이중성의 이중성의 개념으로 설명할 수 있다. 즉 치아의 기능성 마모의 결과로 면 접촉이 증가하면 저작 효율은 높아지나 치아 및 치주 조직의 파괴도 증가한다. 반대로 점 접촉의 교합면 형태에서는 치아 및 치주 조직에 가해지는 교합 하중은 감소하나 저작 효율이 감소한다. 결과적으로 치아 접촉의 면적이 증가하면 교합 효율은 높아지나 조직의 파괴도 증가하고 견치 유도와 구치 이개와 같이 점 접촉의 경우에는 저작 효율은 감소하나 치아 및 치주 조직에 가해지는 교합 하중도 감소한다.




그림 20. 치아 마모에 의한 교합면 형태의 변화.
기능성 혹은 퇴행성 치아 마모에 의한 교합면 형태의 변화는 holding cusp의 수직적 높이의 감소이다. 즉 nonholding cusp은 편마모로 인하여 교두가 뾰쪽해 진다. 그리고 교합면 형태의 전체적인 변화는 ‘n’이 ‘s’curve로 진행된다. 이런 형태적 변화는 편심위 치아 접촉에도 영향을 미친다. 즉 치아의 마모가 증가하면 할 수록 견치 유도에서 군기능 그리고 균형 교합으로 편심위 치아 접촉이 진행되기 때문이다. 그리고 균형측 치아가 접촉하게 되면 양측성 균형 교합이 발현된다. 때문에 대합치 혹은 전체적인 교합면의 형태적인 수정이 없는 경우에는 면 접촉을 면 접촉으로 점 접촉은 점 접촉의 보철적 수복이 시행된다.



임플란트 치료에 있어서 교합 protocol의 선택은 보철적 수복 수단과 위치와 범위에 의해 달라진다. 예를 들면 견치를 임플란트로 수복하는 경우에는 견치 유도의 편심위 치아 접촉과 tripodism의 중심위 최대교두감합위를 선택하기 보다는 군 기능group function 혹은 균형 교합balancing occlusion의 편심위 치아 유도가 유리하다. 즉 편심위 치아 접촉의 상대적인 높이의 표지indicator인 overbite과 overjet를 인접치와 같거나 비슷한 양과 크기로 조절하여야 한다. 그리고 구치부의 중심위 치아 접촉은 변화하지 않는다. 즉 tripodism의 점 접촉과 cusp-to-fossa relationship의 면 접촉은 치아 마모의 개념으로 한 선 상에 존재하는 같은 중심위 교합의 다양한 표상일 뿐이다. 결국 견치 임플란트 보철물의 편심위 치아 접촉만 선택하는 것이다. 이런 임플란트 접촉에 의한 편심위 하악 운동의 유도는 전치부 전체에 모두 적용된다. 즉 전치 및 견치의 임플란트 수복에 수평적 교합력을 조절하기 위해서는 인접치의 overbite과 overjet를 기준으로 편심위 치아 유도를 결정하여야 한다. 반대로 구치부의 임플란트 수복은 전치 및 견치의 편심위 치아 접촉 혹은 유도에 의해 중심위 치아 접촉이 결정된다. 예를 들면 견치 유도의 편심위 치아 접촉의 경우는 tripodism의 점 접촉의 최대교두감합위가 가능하다. 그러나 면 접촉의 최대교두감합위를 점 접촉으로 만들기 위하여 견치를 인위적으로 높이거나 소구치 및 구치를 삭제하여 견치 유도를 만드는 것은 매우 위험한 발상이다. 실제 교합은 단순히 중심위 치아 접촉의 형태나 편심위치아 유도 만으로 이루어지지 않았기 때문이다. 악간 관계 및 측두하악관절 및 근신경계의 복합계의 결과이다. 때문에 견치 만을 인위적인 수단으로 높이는 것은 견치에 외상성 교합을 유발한다. 즉 견치 조기 접촉prematurity를 초래한다. 반대로 tripodism과 마모된 견치 유도를 위해 소구치 및 대구치를 면 접촉을 삭제하는 것은 편 마모된 치아 형태를 편 마모를 기준으로 남아 있는 치질을 삭제하는 것에 불과하다. 결국 다양한 교합 질환의 증상만을 초래한다.





그림 21. 임플란트를 이용한 full mouth rehabilitation의 증례.
하악의 임플란트 고정성 fully bone anchored prosthesis와 상악의 full denture를 사용한 전악재건술의 증례이다. 상악 full denture의 교합 안정 및 지지를 위하여 fully balanced occlusion을 편심위 교합 protocol로 사용하였다. 즉 견치 유도만을 가지고 모든 치과 치료를 시행할 수 없다. 그리고 견치를 임플란트로 수복하는 경우에는 임플란트에 수평 교합력이 가해지지 않도록 견치 유도가 되지 않도록 하여야 한다. 또한 중심위 교합을 전치와 구치 모두 동시에 같은 힘으로 최대한 많이 접촉하도록 하여야 한다.

임플란트 교합 protocol의 다양성은 full mouth rehabilitation을 경우를 예를 들어 설명할 수 있다. 즉 전악 임플란트 재건술의 경우 중심위 치아 접촉을 자연치 침하를 기준으로 under-occlusion을 시행할 수도 없다. 그리고 대합치가 full denture이라면 견치 유도의 편심위 치아 접촉을 부여하는 것은 의치의 유지와 지지에 문제가 발생한다. 즉 의치의 안정을 위하여 fully balanced occlusion을 임플란트 교합 protocol로 선택할 수 밖에 없다.  또 다른 임플란트 교합 protocol의 선택은 교합의 life cycle에 의한 환자의 교합면 혹은 교합 양식의 변화이다. 즉 환자는 무치악으로 태어나서 유치열이 발생하면 다양한 편심위 교합 양식이 형성된다. 그리고 영구치가 맹출하는 혼합 치열기는 평편한 유치와 뾰쪽한 영구치가 공존하는 부정교합이 발생하고 초기 영구 치열이 완성되면 정상적인 치열궁의 형성의 조건에서 견치 유도의 편심위 치아 유도와 tripodism의 최대교두감합위가 형성된다. 그리고 기능성 혹은 퇴행성 치아 마모가 진행됨에 따라 군 기능에서 균형 교합으로 이행되고 치아 상실에 따라 부분 무치악에서 완전 무치악으로 교합이 진행된다. 결국 무치악에서 무치악으로 교합이 회전한다. 중심위 치아 접촉도 교합의 life cycle에 따라 점 접촉에서 면 접촉으로 변화하기 때문에 편심위 교합이 견치 유도에서 군 기능 그리고 균형 교합으로 진행되는 것과 같이 교합의 변화가 하나의 선 상에 존재한다. 

실제 임상에 있어서 교합의 life cycle에 모든 경우의 수가 임플란트 치료를 필요로 한다. 때문에 단순한 견치 유도와 tripodism의 최대교두감합위의 치아 접촉으로 모든 환자를 치료할 수 없다. 즉 견치 유도의 환자에서는 견치 유도로 치료할 수 있지만 치료의 형태와 잔존 치아의 교합에 따라 다양한 교합 protocol로 임플란트 수복물을 형성하여야 한다. 그리고 교합의 유형 보다는 기능성 혹은 퇴행성 치아 마모의 적積을 치주 혹은 골 조직의 파괴와 저작 효율의 관점에서 이중성의 이중성의 개념으로 분석하고 평가하여 임플란트 교합을 설계하여야 한다. 즉 현재의 중심위 교합 접촉이 증가된 치아 마모로 인하여 면 접촉이고 치주 파괴가 진행되고 있거나 되었다면 면적을 감소 시켜야 한다.다시 말하자면 자연치뿐만 아니라 임플란트 보철물의 교합 접촉 면적을 감소 시켜야 한다. 결국 치주 혹은 골 조직의 생리적 적응 한계 내로 교합 접촉의 면적을 조절하여 교합 하중 혹은 교합력을 감소시키는 것이다.

교합 접촉 면적을 감소 시키는 방법은 대합치 혹은 잔존치의 교합 상태에 의존한다. 즉 견치 유도에 tripodism의 점 접촉의 경우에는 당연히 감소시킬 교합 면적도 없다. 그러나 면 접촉의 군 기능과 균형 교합의 경우라면 보철적 수복물을 기능적 필요의 한계를 넘지 않게 교합 면적을 감소시켜야 한다. 실제 임상에 있어서 교합 면적을 감소시키는 가장 간단한 방법은 상악의 치아는 lingualized occlusion이고 하악은 buccalized occlusion이다. 즉 서로 마주보고 대합 하는 보철적 수복을 제외하고 교합면 전체의 면적을 감소시킬 수 없기 때문에 상악의 협측과 하악의 설측 nonholding cusp을 낮게 형성하여 중심위 및 편심위 치아 접촉의 가능성을 감소시키는 것이다. 만약 대합치의 교합면 면적을 무시하고 편측 치아의 교합면 면적 만을 감소시키는 것은 overbite과 overjet의 편측 감소로 저작에 문제가 발생한다. 예를 들면 tongue 혹은 cheek bite가 발생한다. 또한 전치의 교합 상태에 비하여 구치의 교합면 면적을 너무 감소시키는 것도 교합학적 문제를 초래한다. 실제 임상에 있어서 전치의 편심위 치아 유도는 구치의 치아 접촉에 영향을 미치고 구치의 치아 접촉은 전치의 치아 유도에 영향을 미친다. 즉 “1 mandibular movement” concept에 의해 전치와 구치는 하나의 하악 운동에 이해 하나의 기능적 형태를 갖는다. 다시 말하자면 전치와 구치 그리고 대합치는 하나의 형태로 위치에 의해 서로 다르게 보이나 결국 하나의 형태이다. 때문에 임플란트 보철적 수복은 잔존치의 기능적 형태와 일치하거나 약간 작게 할 수 밖에 없다. 만약 기존의 기능 형태학적 특징에 벗어난 임플란트 수복은 외상성 교합을 초래한다. 

인접치 및 대합치 혹은 반대 치아의 기능 형태에 일치하거나 약간 작은 보철적 수복도 대칭성의 개념으로 시행하여야 한다. 예를 들어 한쪽 보철적 수복을 견치 유도의 편심위 치아 접촉과 tripodism의 중심위 최대교두감합위를 형성하는 것은 하나의 하악골 운동의 기능 형태의 개념에 문제가 발생한다. 즉 상하 치아의 기능 형태도 거울상 대칭으로 분석할 수 있고 좌우 대칭 그리고 전후의 기능 형태의 일치성을 기준으로 약간의 교합학적 감소를 시행한다. 즉 자연치 보철적 수복뿐만 아니라 임플란트 교합도 상악의 lingualized와 하악의 buccalized occlusion의 개념으로 약간의 교합면 면적의 감소로 치주 및 골 조직의 생리적 적응 한계와 저작 및 기타 기능적 한계를 침범하지 않는 한도에서 약간의 under-occlusion을 시행할 수 있다.



임플란트 교합면 감소의 가장 간단한 방법은 lingualized or buccalized occlusion이다. 즉 중심위와 편심위 교합 접촉이 공유하고 있는 holding cusp의 개념으로 하악골 중심위에서 최대교두감합위를 형성하고 변형하는 것은 안정적인 교합을 유지하기 위한 기본적인 것이다. 때문에 상하 holding cusp의 교합관계를 유지하면서 holding cusp의 외사면을 수정한다. 그리고 최대교두감합위에서 holding cusp의 교두정과 대합하는 fossa를 보호하고 편심위 치아 접촉에 해당하는 교합면을 수정하여 편심위 치아 접촉을 감소하거나 없애는 것이다. 즉 교합면 감소는 임플란트 보철물의 holding cusp의 외사면에서만 가능하고 편심위 치아 접촉의 제거는 대합하는 자연치의 nonholding cusp 내사면에서 시행한다. 즉 안정적인 중심위 치아 접촉을 유지하면서 교합면의 면적을 감소하는 것은 holding cusp의 교두정을 보호하면서 외사면을 삭제하여 치아의 외형을 작게 하는 것이다. 그리고 편심위 치아 접촉을 감소하거나 제거하는 것은 buccalized 혹은 lingualized occlusion을 시행하여 임플란트에 수평압이 가해지는 것을 감소시키거나 없애는 것이다.



그림 22. 임플란트 교합면 감소의 도해.

임플란트 교합면 감소는 대합치와 직접적인 연관이 있다. 즉 대합치의 교합면 감소를 동반하지 않으면 임플란트 수복의 교합면 감소는 한계가 존재한다. 만약 대합치 교합면 면적을 유지한 채로 임플란트 교합면만 감소하면 overbite과 overjet가 인접치 혹은 반대쪽과 달라 저작에 문제가 발생한다. 즉 저작 감소와 함께 buccinator mechanism과 혀 운동에 적절한 교합 공간을 제공하지 못하여 혀와 뺨을 깨물게 된다. 때문에 buccalized 혹은 lingualized occlusion으로 교합면 감소를 시행하여 편심위 치아 접촉을 부분적으로 감소시킬 수 밖에 없다.

lingualized or buccalized occlusion의 교합 양식은 교합면occlusal table 면적을 감소시키는 것이 아니다. 즉 단순히 편심위 치아 접촉을 감소시키거나 없애는 방법이다. 물론 nonholding cusp의 외사면을 감소시켜 교합면의 면적을 자연치에 비하여 감소시킬 수 있지만 협설측으로 줄일 수 있어도 근원심으로는 못 줄인다. 그리고 대합치와 관계된 overbite과 overjet에 영향을 미친다. 전후방 인접치와 반대쪽 잔존치에 형성된 overbite과 overjet와 비례와 대칭에 문제가 발생하면 lip competence와 buccinator mechanism그리고 tongue movement에 영향을 준다. 결과적으로 저작 및 연하 그리고 발음 등과 같은 기능과 심미적인 장애를 초래하는 원인이 된다. 예를 들면 입술과 뺨 그리고 혀를 깨무는 문제와 이유 없는 통증의 발현으로 심각한 임상적 상황이 발생한다. 즉 이유를 알 수 없는 통증과 저작 및 연하 그리고 발음 등과 같은 기능성 운동의 장애가 발생한다. 그리고 심미적 문제와 함께 다양한 적응 혹은 부 적응성 악습관이 발생한다. 때문에 교합면 감소는 전체적이거나 비례와 대칭의 원칙으로 골 조직과 치주 조직의 지지에 대합 교합 지지 상대성의 개념으로 시행한다.




그림 23. 자연치 및 임플란트 교합면의 중심위 최대교두감합위의 치아 접촉 도해.

자연치 및 임플란트 교합면의 중심위 최대교두감합위 치아 접촉은 holding cusp과 직접적인 연관이 있다. 즉 상악 소구치 및 대구치의 설측 교두를 하악 구치의 교합면이 3차원적으로 접촉하고 하악 소구치 및 대구치의 협측 교두를 상악 교합면이 holding하고 있는 것이다. 즉 구치의 holding cusp을 대합하는 교합면이 감싸고 있는 것이다. 결과적으로 임플란트 교합도 자연치에서와 같이 holding cusp을 중심으로 최대교두감합위를 형성하고 있다. 그리고 자연치와 상대적인 비교로 교합 접촉의 강도를 분석하고 조절하여야 한다.

임플란트에 가해지는 교합 하중을 조절하기 위해 holding cusp의 외사면을 감소시키거나 nonholding cusp의 내사면을 낮게 하고 외사면을 감소시켜 치아의 기능 형태학적 변형을 시도하는 것은 전체적인 교합 지지 및 기하학적 교합 공간의 중심위 및 편심위 치아 접촉과 이개에 의존한다. 즉 전치 유도와 구치 이개의 상대적인 개념에서 구치의 교합면 형태의 변형의 가능성과 한계가 결정된다. 예를 들면 전치 유도에 있어서 구치 이개가 발생한 구치부의 임플란트 교합면은 치아 접촉에 의한 수평 교합력이 가해 지지 않는다. 즉 보철적 수복의 형태와 크기가 저작 효율을 결정하고 저작에 의한 저항이 교합 하중으로 임플란트 픽스쳐를 통하여 골 조직에 전달된다. 결국 임플란트 픽스쳐를 지지하고 있는 골 조직의 면적과 양 그리고 골 질에 의해 교합면 면적과 보철적 수복물 크기와 형태를 조절하여야 한다. 즉 임플란트 골 지지의 한계 내로 보철적 수복물의 협설측 혹은 협측과 구개측의 넓이와 교합면 면적을 조절하여야 한다. 그리고 최 후방 구치의 경우에는 원심측 교합면을 감소키켜 shortened dental arch의 개념으로 과도한 교합 하중이 임플란트 픽스쳐와 주위 골 조직에 가해 지지 않도록 하여야 한다.

Lingualized or buccalized occlusion의 교합 양식과 합께 교합면occlusal table 면적을 감소시키는 방법은 협설측 혹은 협측과 구개측의 넓이를 감소시키는 것이다. 그리고 교합 접촉의 강도를 조절하는 것이 임플란트 under occlusion의 기준이다. 그리고 이런 임플란트 교합 양식은 중심위 교합 접촉은 교합 지지를 감당하고 있는 holding cusp의 상대적인 접촉 강도에 의해 결정된다. 즉 중심위 최대교두감합위를 형성하고 있는 holding cusp의 교합 접촉의 위치를 교합지를 찍어 확인하고 교합 접촉의 강도를 확인하여야 한다. 결과적으로 자연치의 치주 조직의 탄력에 의한 수직적 침하를 측정하여 임플란트 골 지지에 의한 치아 접촉의 강도를 자연치와 균일하게 조절하는 것이다. 때문에 강하게 교합 하중을 가해서 중심위 치아 접촉을 표시하면 균일한 교합 접촉이 동시에 최대한 많은 수가 닿아 안정적인 중심위 최대교두감합위를 형성하는 것이다. 다시 말하자면 holding cusp이 대합하는 교합면에 의해 3차원적으로 안정되는 중심위 최대교두감합위의 교합 접촉으로 하악골 위치가 안정되어야 한다. 그리고 자연치와 임플란트의 교합 지지를 비교 분석하여 중심위 교합 접촉의 면적과 강도를 결정하여야 한다.

임플란트 교합 조정에 있어서 교합 접촉의 위치와 기하학적 형태 그리고 면적을 분석하고 평가하는 것은 교합 하중을 조절하기 위한 기본적인 자료를 조사하는 것이다. 즉 교합 접촉의 정도에 따른 교합 하중과 임플란트가 고정되어 있는 골 지지의 양 그리고 대합하는 혹은 인접한 치아의 치주 지지를 비교 분석하여 임플란트가 감당해야 할 교합력을 결정하여 교합 조정을 계획하여야 한다. 즉 교합 분석 및 진단을 기초로 교합 조정의 치료 계획을 수립하여 시행하여야 한다. 무조건 임플란트에 가해지는 교합 하중을 감소시키는 것은 잔존치에 가해지는 교합 하중을 증가시키는 상황을 초래한다. 결국 임플란트는 저하된 기능으로 유지되겠지만 잔존치는 계속해서 교합 붕괴가 진행되고 결국 임플란트만 남아 교합 하중이 집중된다. 때문에 잔존치와 임플란트 교합 지지를 분석하여 진단하고 조화를 이루게 하는 것이 임상적으로 매우 중요하다. 결국 환자의 식습관 및 저작 하중을 감소시키지 못하면 필요한 저작 지지와 남아 있는 잔존치의 치주 지지와 임플란트 골 지지의 총 양을 비교 분석하여 가능한 치료의 형태를 찾아야 한다. 즉 필요한 저작 지지 이상으로 잔존치 및 임플란트 교합 지지를 증가시켜야 한다.




그림 24. tripodism의 점 접촉의 중심위 최대교두감합위 도해.

tripodism의 점 접촉은 cusp-to-fossa 관계의 중심위 최대교두감합위 접촉과 비슷한 교합 접촉 면적을 가지고 있다. 즉 점 접촉의 기하학적 구조의 차이에 의해 tripodism과 cusp-to-fossa relationship으로 나누고 있지만 점 접촉의 면적은 같거나 비슷하다. 즉 교두정과 와에 집중되어 있으면 cusp-to-fossa relationship이라 부르고 triangular ridge와 marginal ridge 등에 분산되어 있으면 tripodism이라 한다. 결국 이러한 점 접촉이 치아의 장축과 일치하거나 평행한 방향으로 교합력의 vector force가 형성될 수 있도록 하여 치아의 안정성을 확보하여야 한다.

실제 임상에 있어서 cusp-to-fossa relationship과 tripodism의 교합 접촉의 위치와 기하학적 형태는 다르나 면적은 같다. 즉 holding cusp과 대합하는 fossa를 일치시키는 것은 동일하고 점 접촉의 위치를 교두정cusp tip과 대합하는 와fossa에 집중하거나 분산시키는 것만 다르다. 결국 교합 접촉의 면적은 최소의 점 접촉으로 형성하고 교합면 전체에 분산시키는 것을 tripodism이라하고 교두정cusp tip과 대합하는 와fossa에 집중하는 것을 cusp-to-fossa relationship이라 부른다. 따라서 실제 치아의 형태와 크기 그리고 교합 접촉 면적의 양에 따라 저작 하중 혹은 효율이 결정된다. 때문에 점 접촉의 위치와 형태의 차이는 상하 치아 교합의 기하학적 형태에 불과하다. 다시 말하자면 cusp-to-fossa와 tripodism의 상하 치아 교합 관계는 기하학적 형태 차이를 제외하고는 동일한 것이다. 즉 상하 치아 장축의 일치와 같은 교합력의 vector force 방향을 조절하기 위하여 교합 접촉의 기하학적 구성을 시행하여야 한다. 그러나 교합 접촉의 기하학적 구성이 교두정과 와에 모여 있거나 분리되어 있거나 상관 없이 교합력의 vector 방향이 대합하는 치아 장축과 일치하여 안정적 이여야 한다. 

교합 하중의 조절하기 위해서는 상하 치아 접촉의 위치와 교합력 전달의 방향이 중요하다. 즉 치아의 크기 그리고 형태학적 특징과 교합 접촉 면적이 동일하다는 가정 하에서는 치아 접촉의 기하학적 구조에 의한 교합 하중의 치주 및 골 조직에 전달하는 방향과 치아 접촉의 안정성을 기준으로 cusp-to-fossa나 tripodism의 상하 치아 교합 관계를 형성하여야 한다. 그리고 교합 하중을 조절하기 위해서 lingualized or buccalized occlusion의 교합 양식의 교합 점을 형성한다. 결과적으로 상악의 협측 혹은 하악의 설측의 교합 접촉 점이 없어졌기 때문에 남아 있는 교합 접촉의 기하학적 안정은 더욱 중요해 진다. 즉 남아 있는 cusp-to-fossa나 tripodism의 상하 치아 교합 접촉의 기하학적 구조에 의한 교합력의 vector force가 균형을 이루어 치아를 변위를 일으키지 않아야 한다. 만 약 교합 하중의 균형이 깨지면 치아는 이동하여 새로운 힘의 균형을 형성하여 중심위 최대교두감합위는 변한다. 그리고 변화된 중심위 최대교두감합위의 holding cusp과 대합하는 fossa의 위치 때문에 편심위 치아 접촉 혹은 유도와 이개도 변한다. 이런 변화는 치아뿐만 아니라 치열궁 전체에 전달된다.




그림 25. 치아 마모로 인한 면 접촉의 중심위 최대교두감합위 도해.

기능성 혹은 퇴행성 치아 마모는 점 접촉을 융합하여 하나의 면 접촉을 형성한다. 즉 triposim과 cusp-to-fossa relationship의 점 접촉이 하나의 면 접촉으로 holding cusp을 기준으로 최대교두감합위를 형성한다. 즉 상하 holding cusp과 대합하는 와가 하나의 면 접촉의 형태로 교합하는 것이다. 그리고 치아의 형태는 치아 마모에 따라 변형 혹은 붕괴된다. 그리고 증가하는 교합 면적에 따라 발생되는 교합력은 증가하고 치근을 통해 치주 및 골 조직에 전달되는 교합 하중도 증가한다. 그러나 모든 면 접촉도 치아의 장축과 일치하거나 평행한 방향으로 교합력의 vector force를 일치하여야 한다.

교합 하중을 감소시키기 위해서는 lingualized or buccalized occlusion의 교합 양식과 합께 교합면occlusal table 면적을 감소시켜야 한다. 즉 상악의 lingual이나 하악의 buccal cusp의 교합 접촉을 유지하면서 상악의 buccal cusp이나 하악의 lingual cusp의 내사면의 치아 접촉을 약간 띄우고 경사를 낮게 조절하는 것이다. 그리고 치아 외형의 협설측 혹은 협측과 구개측의 넓이를 감소시키는 것이다. 이런 under-occlusion의 경우에도 남아 있는 치아 접촉의 기하학적 형태가 치아의 위치를 안정시키는 최대교두감합위를 유지할 수 있어야 한다. 결국 대합하는 상하 교합면 전체에서 치아 접촉이 최소한 3개가 기하학적 균형을 이루어야 한다. 때문에 lingualized 혹은 buccalized occlusion보다는 협측에 1 혹은 2개 그리고 설측에 1개의 tripodism 혹은 cusp-to-fossa 관계의 교합 접촉 군을 제거하여 치아 하중을 감소시키는 것이 중심위 교합 안정에 더욱 유리한다. 이런 상황은 치아 마모가 진행된 면 접촉의 중심위 및 편심위 치아 접촉에서 현실적인 방법이다. 즉 tripodism 혹은 cusp-to-fossa 관계의 3개의 교합 접촉 군이 하나의 면 접촉으로 융합되어 상하 치아 접촉 면적이 증가한 경우에 교합 하중을 조절하는 가장 간단한 방법이다.

면 접촉의 교합면은 중심위와 편심위가 공존하고 있는 경우가 흔히 발생한다. 즉 전치 유도가 마모되고 구치 이개가 감소하면 할 수록 중심위와 편심위 치아 접촉이 서로 교차되어 커다란 면 접촉의 교합을 형성한다. 분리하여 분석할 수 있어야 한다. 즉 중심위 최대교두감합위의 면 접촉과 면 접촉이 하악 운동에 의한 편심위 치아 접촉으로 증가한다. 즉 전체적으로 면 접촉을 이루고 있는 교합면은 구치 이개가 감소하면 할 수록 하악 운동에 의한 편심위 치아 접촉이 증가한다. 반대로 구치 이개가 증가한 경우에는 모든 면 접촉이 중심위최대교두감합위를 이루고 있는 교합 접촉이다. 때문에 면 접촉을 중심위와 편심위로 나누어 분석하는 기준은 전치 유도와 구치 이개의 편심위 치아 유도이다. 때문에 임플란트 교합에 있어서 교합 하중의 조절은 중심위와 편심위의 면 접촉을 감소시키는 것이다. 즉 면 접촉을 점 접촉으로 만들면 편심위 치아 접촉의 면적도 같이 감소한다. 즉 holding cusp을 기준으로 한 편심위 치아 접촉을 감소시키기 위해서는 holding cusp의 면 접촉을 점 접촉으로 만드는 것이 가장 간단하고 효율적인 방법이다. 그러나 holding cusp은 중심위 치아 접촉을 포함하는 편심위 치아 접촉이다. 때문에 중심위 치아 접촉이 이개 되지 않도록 조심 하여야 한다. 결국 중심위 최대교두감합위에서 점 접촉 형태로 교합 조정을 시행하면 편심위 치아 유도의 면적도 함께 감소하기 때문이다. 반대로 holding cusp과 대합하는 와를 삭제하는 경우에는 중심위 및 편심위 치아 접촉을 모두 교합 조정하여야 한다. 즉 중심위 치아 접촉의 면적도 감소시키고 편심위 치아 유도 혹은 접촉을 없애거나 면을 선 형태의 치아 유도 혹은 접촉을 교합면 전체를 삭제하여야 한다. 때문에 치아의 삭제 양이 많고 편심위 치아 유도 로가 급격히 변화할 수 있다. 그리고 교합 조정이 어렵고 많은 치질의 삭제 때문에 근관 치료를 필요로 하는 경우가 발생할 가능성이 증가한다. 결국 holding cusp을 삭제하는 경우가 쉽고 간단하게 교합 하중을 감소시킬 수 있다. 그러나 교합 곡면의 기하학적 구조에 하악 운동의 동역학적 조화를 이루기 위해서는 상대적으로 높은 곳을 삭제하여야 한다. 즉 교합 곡면의 균일성을 기준으로 상대적으로 높은 부위는 중심위에서 맞출 수 있더라도 편심위에서 높아지기 때문이다. 다시 말하자면 대합하는 holding cusp이나 와가 상대적으로 높은 경우라면 높은 곳을 중심위 교합 조정 시에 삭제하여야 편심위가 저절로 혹은 쉽게 맞는다. 



그림 26. 면 접촉의 중심위 최대교두감합위와 편심위 치아 접촉의 도해.

면 접촉의 최대교두감합위는 하악 운동을 통하여 3차원적인 편심위 치아 접촉을 형성한다. 즉 holding cusp과 대합하는 fossa 상이에 형성된 면 접촉의 중심위 최대교두감합위는 하악 운동에 의한 편심위 치아 접촉으로 인하여 면 접촉의 면적이 더 넓어진다. 때문에 교합 면에 표기되어 있는 면 접촉을 중심위 최대교두감합위와 편심위 치아 유도의 접촉으로 분리하여 분석할 수 있어야 한다. 결국 넓어진 면 접촉은 교합 면 전체에 하나의 면 접촉을 이룬다. 그리고 이런 면 접촉은 3차원적인 기하학적 구조를 가지고 교합력의 vector force가 치아의 안정성을 확보하여야 한다.



그림 27. 면 접촉에서 교합 조정 혹은 교합 접촉 면적 조절의 도해.

교합 면 전체에 나타난 면 접촉은 부분적 치아 접촉 면적을 감소시켜 교합 하중을 조절할 수 있다. 전체 교합 곡면의 일부를 tripodism이나 cusp-to-fossa relationship의 점 접촉을 형성하면 편심위 치아 유도의 접촉도 따라서 감소한다. 즉 교두정과 대합하는 fossa의 면 접촉을 점 접촉으로 바꾸기만 하여도 편심위 치아 접촉의 면적은 따라서 자동으로 감소한다. 즉 holding cusp을 기준으로 중심위 최대교두감합위 접촉 면적을 감소시키면 편심위 치아 유도 혹은 접촉은 자연스럽게 감소한다. 그리고 nonholding cusp의 내사면 조절하여 편심위 치아 유도 혹은 접촉을 감소시킬 수 있다.

점 접촉의 tripodism이나 cusp-to-fossa 관계의 중심위 교합 접촉에서 잔존치 혹은 인접치에 비하여 상대적인 under occlusion을 형서하는 가장 방법은 lingualized 혹은 buccalized occlusion이다. 그러나 교합 하중은 치아의 형태학적 특징과 교합 접촉 면적에 직접촉으로 관련되어 있기 때문에 점 접촉의 최소 교합 면적을 구태여 감소시킬 이유는 많지 않다. 결과적으로 면 접촉의 교합을 다수의 점 접촉으로 분리하거나 대합치 혹은 잔존 인접치의 면 접촉에 비하여 의도하고자 하는 교합면을 tripodism 혹은 cusp-to-fossa 관계의 점 접촉으로 교합 조정하여 상대적인 under occlusion을 만드는 것이다. 때문에 인접치 혹은 대합치는 면 접촉일지라도 임플란트 보철적 수복물의 교합면의 크기와 형태를 점 접촉의 tripodism 혹은 cusp-to-fossa 관계로 상대적인 under occlusion을 구현하는 것이다. 결국 cusp의 뾰쪽한 형태를 위하여 fossa와 groove를 깊고 뚜렷하게 형성하여 triangular 혹은 marginal ridge를 양각하는 것이다. 그리고 교두정의 형태를 점 접촉의 기하학적 구조를 형성하여 최소의 교합 접촉을 형성하면서 저작 효율이 감소하지 않고 치아의 안정을 유지할 수 있어야 한다.   

면 접촉의 교합면에서 교합 조정은 tripodism이나 cusp-to-fossa 관계의 점 접촉으로 만들어 교합 접촉 면적을 감소시키는 것이다. 그러나 대합 하는 치아의 면을 수정할 수 없기 때문에 보철적 수복물만 교합 조정을 하는 것은 한계가 조제한다. 즉 대합치의 면 접촉을 점 접촉으로 수정할 수 있는 가능성을 배제하고 교합 조정을 하는 것은 단순한 under occlusion의 개념으로 교합 하중을 감소를 위해 시행한다. 그러나 대합치의 교합 면 수정을 동반한 교합 곡면의 기하학적 구조의 개념으로 하악 운동의 동역학적 분석을 기준으로 상하 교합면을 교합 조정을 시행하는 것은 많은 임상적 가능성을 내포하고 있다. 즉 수복 치아에 가해지는 교합 하중을 조절하기 위해서는 대합치의 교합면의 수정을 동반한 교합 곡면의 기하학적 구조와 하악 운동의 동역학적 관점에서 교합 조정을 시행하여야 한다. 그러나 자연치 혹은 잔존치의 삭제는 비 가역적인 시술이기 때문에 충분한 사전 조사와 환자의 동의를 얻어야 한다. 그리고 사진과 기타 가능한 기록으로 교합 조정의 진행 상태와 결과를 분석하고 평가할 수 있어야 한다. 그리고 여러 번으로 나누어 교합 조정을 시행하고 결과에 대한 환자의 평가를 기준으로 최종 교합 접촉의 상태를 결정해야 한다.



전치부의 임플란트 중심위 교합은 구치의 교합 지지에 의존한다. 즉 교합수직고경을 결정하는 구치의 수직적 교합 지지의‘all square’개념으로 전치의 이개가 결정된다. 즉 전치 임플란트는 중심위 교합 접촉이 없게 한다. 그러나 open bite와 같이 무조건 이개시키는 것이 아니고 강한 중심위 접촉은 없애고 약한 중심위 접촉은 형성하여야 한다. 즉 환자가 중심위 최대교두감합위로 약하게 저작할 때에는 닿지 않고 세게 물 때는 닿게 하는 것이다. 때문에 구치의 교합 지지 혹은 치주나 골 조직의 지지 상태에 따라 구치 이개 양이 결정된다. 다시 말하자면 구치 교합 지지의 수직적 침하 양 만큼 전치를 이개하여야 한다. 예를 들면 구치의 치주와 골 지지가 좋은 경우에는 정상적인 생리적 동요를 반영하여 약 30㎛ 정도를 전치를 이개하여야 한다. 그리고 치주 질환이 이개된 경우에는 구치의 병리적 수직 침하 양은 증가하고 따라서 전치 이개 양도 증가한다. 반대로 구치의 수직적 침하 양이 감소한 경우에는 전치 이개도 감소한다. 즉 구치에 임플란트 지지가 형성된 경우에는 골 지지 양을 감안하여 전치 이개 양은 감소한다.

실제 임상에 있어서 전치 임플란트의 중심이 치아 접촉을 결정하는 것은 인접치의 생리적 혹은 병리적 동요를 감안하여야 하기 때문에 더욱 복잡해 진다. 특히 생리적 수평적 동요가 약 100 ㎛ 정도인 전치에 8~12 ㎛ 정도인 임플란트 골 지지가 공존하는 것은 매우 어려운 임상적 난제이다. 물론 30 ㎛ 정도인 구치의 수직적 침하와 임플란트 골 지지를 조화롭게 조절하는 것도 어렵지만 구치의 침하에 인접 전치의 수평적 동요를 반영하여 중심위 치아 이개와 편심위 치아 접촉을 전치 임플란트에 형성하는 것은 객관적이고 직관적인 사고를 필요로 한다. 즉 기공 작업에서는 이런 치아 및 임플란트의 생리적 및 병리적 동요를 반영할 수 없기 때문에 구강 내에서 직접적으로 교합 조정을 시행하여야 한다. 보철물을 구강 내에 넣은 후 환자로 하여금 중심위 최대교두감합위로 가볍게 물게 하면 전치는 닿지 않고 구치의 교합 지지가 형성되어야 한다. 그리고 하악을 힘을 주어 물게 하면 전치와 구치가 동시에 균일한 힘으로 닿는 것이다. 그리고 편심위 치아 유도에서는 힘을 주어 편심위 치아 유도가 인접 자연치와 임플란트 보철적 수복이 동시에 닿게 한다. 반대로 가볍게 편심위 하악 운동을 하면 임플란트보다는 자연치에 의해 편심위 치아 유도 혹은 접촉이 형성되어야 한다. 즉 잔존치 보다 낮은 치아 접촉을 유지하여야 한다.

전치부 임플란트 전치부의 임플란트에 있어서 교합면 감소는 많은 한계를 가지고 있다. 즉 인접 자연치와 같은 교합면을 공유하고 있기 때문에 교합면이 감소하면 교합 곡면의 기하학적 구조의 균일성 혹은 일체성이 파괴된다. 예를 들면 상악 전치의 교합면 감소는 설면의 감소를 의미하고 치아의 길이를 짧게 하는 것이다. 결과적으로 인접 잔존치에 비하여 짧은 치관 형태를 초래하고 결국 편심위 치아 유도에 불 균형이 발생한다. 특히 sequential guidance에 있어서 전치의 수직적 지지의 수평적 유도에 수직적 변위가 발생하여 교합 장애를 초래한다. 물론 상악 전치의 설면의 면적은 중심위 최대교두감합위와 관계가 없어 보인다. 그러나 모든 저작은 편심위 치아 유도에서 중심위 최대교두감합위로 수렴하는 동안에 이루어지기 때문에 교합면의 넓이는 중심위 최대교두감합위로 수렴하는 편심위 치아 접촉뿐만 아니라 중심위 이개를 유지하는 데에도 중요한 의미를 갖는다. 결국 전치의 교합면의 크기는 심미 기능적으로 중요한 의미를 갖기 때문에 구치 교합 지지의 침하에 기준한 이개를 기준으로 약간의 under-occlusion으로 맞춘다.

상악 전치는 교합면이 형성되어 있는 것과 달리 하악 전치의 교합 접촉은 중심위와 편심위가 공존하는 holding cusp의 개념으로 생각할 수 있다. 그러나 대합 하는 교합면이 하악 전치의 incisal edge를 holding 할 수 없기 때문에 중심위 최대교두감합위에서 접촉하면 수직적 교합 지지를 유지할 수 없다. 중심위에 닿으면 사면으로 불안정하게 교합력의 vector force가 형성되어 치아를 이동시키는 교정력이 발생한다. 그리고 사면을 따라 중심위 치아 접촉이 구치 지지의 침하를 따라 이동한다. 즉 전치에 형성된 중심위 최대교두감합위의 치아 접촉은 교합력을 수직적으로 지지할 수 없는 기하학적 구조의 동역학적 특징을 가지고 있다. 특히 최대교두감합위의 치아 접촉에 의해 발생한 수평적 교합력을 조절할 수가 없는 것이다. 결과적으로 하악 전치의 incisal edge의 중심위 교합은 구치의 수직적 침하의 정도에 따라 under-occlusion으로 맞추고 편심위 치아 접촉은 균일한 하악 운동의 유도가 가능할 수 있도록 형성하여야 한다. 다시 말하자면 중심위 치아 접촉은 구치 교합 지지의 침하 양에 맞추어 띄우고 편심위 치아 접촉은 균일한 편심위 치아 유도가 형성될 수 있도록 하여야 한다. 즉 중심위에서는 이개 되어 있다가 편심위 하악 운동 시에는 즉시 닿아 균일한 치아 유도가 일어나야 한다.

전치부의 중심위 교합은 구치의 교합 지지에 의존한다. 즉 교합수직고경을 결정하는 구치의 수직적 교합 지지의‘all square’개념으로 전치의 이개가 결정된다. 그리고 구치의 임플란트 교합 지지는 전치의 편심위 치아 유도에 의존한다. 즉 중심위 최대교두감합위에서 편심위 하악 운동이 일어나면 구치는 즉시 이개되어야 한다. 만약 이개가 불가능하다면 동시에 균일한 치아 접촉의 유도가 전치와 구치에 균형을 이루어야 한다. 즉 ‘sequential guidance’ 개념으로 구치 이개가 결정된다.  실제 저작 과정은 중심위에서 시작하여 개구 상태가 되면 음식물이 치아 사이에 개재되고 하악의 폐구 운동에 의해 편심위 치아 접촉이 발생한 후 중심위로 수렴하는 과정이다. 때문에 중심위 최대교두감합위에서 편심위 치아 유도에 의해 구치가 즉시 이개되는 것이 아니라 편심위 치아 접촉이 먼저 발생하고 중심위로 수렴하는 과정에서 전치보다 구치가 높지 않아 전치 유도가 구치를 보호하는 것이다. 그리고 중심위 최대교두감합위로 수렴하면 구치의 교합 지지가 전치를 이개시켜 구치가 전치를 보호한다. 즉 상호 보호 교합의 개념이다.

전치 유도 구치 이개의 개념에서 중심위 치아 접촉을 구치의 교합 지지를 기준으로 형성하는 것은 전치 보호에 가장 중요한 개념이다. 그리고 4개의 교합 지지를 확보하여야 하는 all square의 개념은 전치 이개에 기준을 제시한다. 즉 1개의 구치 교합 지지만 상실하여도 전치 이개는 불가능해 진다. 즉 교합 지지의 안정에 4개의 수직적 지지가 필수적이다. 때문에 3개의 구치 교합 지지는 최후방 2개의 지지를 연결하는 선을 기준으로 lever action이 발생한다. 즉 1급 지레가 발생하여 하악골이 전후방이 상하로 움직이는 것을 반복한다. 결국 전치에 4번째 교합 지지가 형성되어 중심위 최대교두감합위가 안정된다. 결론적으로 구치의 교합 지지의 all square가 붕괴되면 전치 이개는 불가능하다. 물론 교합 붕괴 혹은 부정 교합으로 인하여 전치에 open bite가 발생하는 경우도 있지만 상하 치열궁의 교합에 의해서 최대교두감합위가 형성된 경우에는 구치의 교합 지지는 전치 이개에 결정적인 역할을 한다. 때문에 전치의 문제는 구치에 원인이 있고 구치의 문제는 전치의 문제에 기인한다. 즉 하나의 교합 공간으로 서로 유기적으로 연관되어 있기 때문에 전치 임플란트 치료에 있어서 전체적인 교합 진단을 기초로 치료 계획을 설립하여야 한다. 다시 말하자면 구치의 교합 지지를 분석하고 진단하여 전치의 최대교두감합위를 형성하여야 한다.

구치의 교합 지지가 상실된 교합 붕괴 및 부정 교합의 경우에 있어서는 중심위 최대교두감합위에서 전치 이개가 불가능하다. 즉 전치에 교합 접촉이 발생한다. 그리고 전치에 발생한 교합 접촉의 정도는 교합 붕괴 및 부정 교합의 기하학적 및 동역학적 상태에 의존한다. 예를 들면 구치 지지가 완전히 상실된 경우에는 전치 만으로 저작하게 된다. 즉 전치의 중심위 및 편심위 치아 접촉의 강도는 증가한다. 다시 말하자면 하악골을 전방으로 변위시켜 전치의 치아 접촉을 유지하여 저작이 가능하도록 한다. 때문에 구치 지지에 의한 전치 이개는 불가능하고 전치 교합 지지로 하악골 위치를 유지하게 된다. 또 다른 예를 들면 편측 구치 지지가 상실된 경우에는 남아 있는 구치 지지 쪽으로 하악이 변위하여 저작하게 되고 따라서 전치도 접촉한다. 즉 전치의 교합 지지와 남아 있는 구치 지지를 이용하여 저작한다. 즉 가능한 교합 지지를 형성하여 하악골 위치를 안정시키고 저작하기 위하여 남아 있는 모든 치아가 접촉한다. 즉 전치와 남아 있는 구치가 모두 중심위 최대교두감합위에서 접촉하고 수직적 저작 형태가 형성된다. 즉 편심위 치아 접촉이 불안정하기 때문에 수직적 저작 형태가 형성된다.

구치의 교합 지지가 불안정한 전치의 임플란트 치료에서도 중심위 최대교두감합위 치아 이개를 형성하는 것은 불가능하다. 즉 치주 질환에 이환 되어 구치 지지가 불안정한 경우에는 전치의 중심위 치아 접촉이 발생한다. 그리고 편심위 치아 접촉도 증가한다. 만약 전치의 치주 지지도 불안정한 경우에는 임플란트에 교합 하중이 집중된다. 결국 임플란트 골 지지의 한계를 넘는 교합 하중이 가해 지면 골 유착osseointegration은 파괴되고 peri-implantitis가 발생한다. 그리고 결국 임플란트 주위의 골 조직은 파괴되어 심미 기능적인 문제가 발생한다. 이런 상황이 진행되면 픽스쳐는 골 조직에서 빠지게 된다. 결론적으로 전치 임플란트 치료에 있어서 기본은 구치의 교합 지지이다. 그리고 인접 전치의 교합 안정성이다. 즉 전체적인 교합 지지의 균일성 혹은 일치가 임플란트뿐만 아니라 잔존 치아의 예후를 결정한다. 만약 감소된 교합 지지 부위가 존재하면 안정된 교합 지지가 형성된 곳으로만 저작하고 교합 하중이 한 곳으로만 집중되면 치주 혹은 골 조직이 파괴되어 교합 지지가 감소하게 된다. 그러면 또 상대적으로 교합 지지가 좋은 곳으로 저작하고 또 치주 및 골 조직이 파괴되는 악순환이 반복된다. 때문에 예후가 좋지 않은 치아를 발치 하거나 splinting으로 교합 지지를 균일하게 유지하고 최대교두감합위를 형성한다.

임플란트 교합에 있어서 상대적인 비교 기준은 자연치의 교합적 상태이다. 즉 임플란트 보철적 수복에 중심위 및 편심위 치아 접촉을 형성하는 기준은 잔존 치아의 교합 지지에 상대적으로 under혹은 over-occlusion을 형성하는 것이다. 다시 말하자면 잔존 교합 지지가 안정적인 경우에는 약간 닿지 않게 하고 잔존치의 치주 지지가 약한 경우에는 정상적으로 보철적 치료를 하여도 약간 높게 임플란트 교합이 형성한다. 때문에 자연치에 비하여 임플란트 교합을 높게도 하고 낮게도 할 수 있다. 즉 자연치의 교합 지지가 임플란트를 보호하기도 하고 임플란트 교합 지지가 자연치를 보호할 수 있는 경우도 있다. 결과적으로 전체적인 교합 지지의 총합은 남아 있는 잔존치의 치주 지지와 임플란트의 골 지지를 합한 것으로 저작에 필요한 교합 하중보다 더 크거나 같아야 한다. 즉 현재 형성되어 있는 교합 지지가 저작에 필요한 교합 하중보다 적으면 저작력이 감소하지 않으면 잔존 자연치뿐만 아니라 임플란트까지 위험에 노출된다. 다시 말하자면 교합면 면적을 감소시켜 잔존 치아 및 임플란트에 가해지는 교합 하중을 감소하고 저작 효율은 자연적으로 감소한다.

임플란트와 자연치의 교합 지지에 총합은 저작 효율과 교합 안정에 직접적으로 관련되어 있다. 예를 들어 치주 질환에 이환 된 환자의 경우 잔존 자연치의 전체 지지가 감소하여 있기 때문에 임플란트 지지에 저작 기능의 부담이 증가한다. 즉 흔들리는 잔존 자연치보다 교합 지지가 견고한 임플란트로 저작하기 때문이다. 만약 대합치가 치주 파괴가 진행된 경우라면 자연치의 증상을 더욱 증가한다. 즉 대합하는 임플란트에 비하여 교합 지지가 약한 치주 조직은 파괴 속도와 범위가 증가하여 저작에 의한 통증으로 오히려 저작하지 못한다. 계속해서 저작하는 경우에는 잔존 자연치의 동요와 염증성 반응으로 발치를 고려하여야 한다. 인접 자연치의 치주 파괴와 동요가 증가된 경우에도 마찬 가지다. 즉 임플란트 지지로 저작하려고 하기 때문에 자연치의 상태가 더욱 나빠지는 경우가 흔히 발생한다. 때문에 흔들리는 자연치에 기준하여 임플란트 교합을 under-occlusion을 시행할 것인가 아니면 잔존 치아의 동요를 무시하고 임플란트 지지를 기준으로 최대교두감합위를 형성할 것인가를 결정하여야 한다. 그리고 전치의 경우 구치의 교합 안정을 기준으로 최대교두감합위가 안정된 상태에서 under-occlusion이 존재하기 때문에 구치의 ‘all square’가 형성되어야 한다.

임플란트와 대합하는 치아 및 교합 공간의 all square를 이루고 있는 잔존치의 교합 지지 상태는 중심위 치아 접촉이 형성과 유지에 기준이 된다. 즉 치주 지지의 감소 및 상실로 인한 교합 지지의 동요는 대합하는 혹은 인접하는 치아 혹은 임플란트 지지에 직접적인 영향을 미친다. 즉 저작은 하나의 하악 운동으로 이루어지기 있기 때문이다. 즉 전치와 구치 그리고 작업측과 균형측이 하나의 하악 운동의 실체로 움직이고 상악과 하악 치아 및 임플란트도 하악 움직임에 따라 동시에 접촉하여 저작 하중을 받기 때문이다. 결국 편심위 치아 유도 혹은 접촉은 중심위 최대교두감합위 치아 접촉으로 수렴하여 하악 운동은 정지하고 하악 위치는 안정된다. 때문에 중심위 최대교두감합위의 교합 지지가 상실되거나 동요가 발생하면 하악 운동이 불안정해 진다. 결국 불안정한 하악 운동은 안정적인 교합 지지를 기준으로 새로운 저작 반사가 형성된다. 즉 고유수용기의 감각을 이용한 learned flex의 일종인 저작 반사가 치아의 동요와 통증에 기반하여 새로운 저작 습관이 reprograming되는 것이다. 즉 아프지 않은 교합 지지로 저작하는 것이다.

전체적인 교합 공간이 임플란트와 잔존치로 구성되어 있는 경우 교합 지지의 차이는 중심위 최대교두감합위의 치아 접촉뿐만 아니라 편심위 치아 유도의 상대적인 차이가 존재한다. 그리고 치아 상실에 의한 교합 지지의 부재는 하나의 교합 공간의 변형을 의미한다. 즉 잔존치의 치주 지지와 임플란트의 픽스쳐에 대한 골 지지는 교합 지지의 총합으로 상실된 치아 지지를 빼면 가능한 저작 지지가 산출된다. 즉 교합 지지가 제공하는 저작 지지를 넘어선 교합 하중이 가해지면 잔존치 뿐만 아니라 임플란트도 외상성 교합에 노출된다. 다시 말하자면 임플란트 교합 접촉은 자연치에 비하여 상대적인 높낮이에 상관 없이 과도한 교합 하중의 집중으로 교합학적 문제가 발생한다. 실제 임상적인 예를 들면 상실된 교합 지지가 발생하면 안정적인 교합 지지로 저작의 learned reflex가 reprograming 된다. 즉 교합 지지가 안정적인 곳으로 저작하게 된다. 결국 교합 지지를 넘어선 교합 하중이 집중되면 잔존치는 치주 파괴가 진행되고 임플란트는 골 조직의 적응과 부적응의 상황에 노출된다. 그리고 저작 하중을 감소시키지 않는 한 치주 및 골 조직은 파괴와 염증성 반응을 일으키고 교합 지지는 약해진다. 그러면 또 다시 상대적으로 안정적인 교합 지지가 형성된 곳으로 저작의 learned reflex가 reprograming 되는 악순환이 모든 교합 지지가 상실될 때까지 반복된다.

모든 교합은 붕괴 혹은 파괴의 과정으로 진행된다. 이런 교합의 변화에 중요한 개념은 중심위 최대교두감합위의 치아 접촉의 안정과 변화이다. 즉 교합 지지의 변화에 의한 저작의 learned reflex가 reprograming이 반복 되면서 하악골 중심위가 유지되거나 변화한다. 단순히 중심위 교합의 최대교두감합위 치아 접촉의 상대적인 수직적 높낮이와 면적의 상대적인 비교 분석을 넘어서 교합의 동역학적인 필요와 기하학적 변화를 분석하고 진단하여야 한다. 즉 현재의 임플란트 교합 조정에서 중요한 개념은 중심위 교합에서 수직적 높낮이와 면적의 상대적인 비교 분석이다. 즉 최대교두감합위의 기준인 최대한 많은 수의 교합 접촉이 동시에 같은 힘으로 접촉한다는 의미는 상대적으로 높고 낮은 교합 접촉이 없이 균일한 all square의 개념으로 최대교두감합위를 형성하는 것이다. 그러나 하악골 중심위와 최대교두감합위는 다른 개념이다. 즉 centric Relation(CR)과 Centric Occlusion(CO)으로 불리우는 하악골 운동의 중심의 과두위와 치아의 형태학적 특징과 배열에 의해 상하 치아가 최대한 교합하는 최대교두감합위는 교합위이다. 때문에 중심위 교합조정을 하기 앞서 과두위와 교합위의 일치 혹은 불일치를 분석하고 진단하여야 한다. 특히 임플란트 치료가 필요한 교합 붕괴 혹은 파괴의 환자에 있어서 계속해서 변화하는 최대교두감합위에 따른 과두위의 조화와 부조화를 분석하고 진단하여야 단순한 상대적인 치아 높낮이의 개념에서 하악 운동의 동역학적 분석이 가능하다. 즉 현재의 최대교두감합위가 하악골 중심위를 유지하고 있는지 아니면 과두위에 remodeling 변화를 유발하고 있는 지를 진단하여야 한다. 다시 말하자면 파괴와 붕괴를 반복하고 있는 교합 지지의 변화에 따른 저작의 learned reflex의 reprograming과 최대교두감합위의 변화의 반복은 하악골 위치와 동역학적 상황을 변화시킨다. 결국 변화된 기능에 따른 하악골 및 측두하악관절의 적응과 부적응은 과두위의 변화를 초래한다. 결론적으로 광범위한 임플란트 치료는 변화하고 있는 과두위에 새로운 최대교두감합위를 형성하거나 붕괴 혹은 파괴되고 있는 최대교두감합위에 맞추어 현재의 과두위를 유지하는 개념으로 진행된다. 그리고 현재의 최대교두감합위도 추가적인 교합 지지의 감소 및 상실에 의해 변화하고 과두위도 새로운 최대교두감합위에 적응 혹은 부적응의 과정을 반복하게 된다. 때문에 교합의 변화에 예지성 있는 치료 계획을 설립하고 임플란트 치료를 시행하는 것은 심미 기능적인 결과를 예상할 수 있다.

변화하는 교합 공간의 기하학적 구조에 임플란트 교합을 형성하는 가장 중요한 기준은 교합 곡면의 균일성이다. 즉 중심위 및 편심위 치아 접촉은 하악 운동의 동역학적 개념에서 보면 단순히 상대적인 높낮이보다는 하악 운동의 궤도와 일치하는 교합 곡면의 형성의 기준으로 기하학적 구조를 형성하여야 한다. 예를 들면 임플란트 수복에 있어서 균일한 혹은 규칙적인 치아 배열과 불규칙한 교합 곡면의 차이는 중심위 최대교두감합위에서는 어떻게 해서라도 균일한 교합 접촉을 형성할 수 있지만  균일한 편심위 치아 접촉 및 이개를 형성하는 것은 불 가능하다. 즉 편심위 치아 유도 혹은 접촉은 교합 곡면의 기하학적 구조의 균일성을 기준으로 F=ma와 같은 물리적 법칙에 의해 일어나기 떄문이다. 즉 저작에 필요한 힘은 하악 운동에 의해 발생하고 저작 효율은 치아의 접촉과 이개에 의해 결정되기 때문이다. 실제 저작은 음식물이 상하 치아 사이에 끼워져 치아가 접촉하거나 근접해서 지나가는 과정에서 이루어 진다. 때문에 하악골의 물리적 힘은 치아 접촉 혹은 근접 운동의 가속도에 의해 저작 효율로 바뀌게 된다. 즉 하악 운동이 실제 저작이 이루어지는 공간에서 가속도가 형성되어야 적은 힘으로도 높은 저작 효율을 낼 수 있는 것이다.

하악 운동의 효율성을 위한 가속도는 교합 곡면의 균일성에 의해 증가한다. 즉 중심위 최대교두감합위의 교합 접촉의 상대적 높낮이  및 교합면 면적의 가감의 문제보다는 균일한 편심위 치아 접촉 혹은 유도에 의한 하악 운동의 동역학적 관점에서 임플란트 교합을 생각해야 한다. 즉 적은 교합력으로 최대의 저작 효율과 최소의 교합 하중이 발생할 수 있도록 중심위 및 편심위 교합 접촉을 교합 곡면의 기하학적 구조와 하악 운동의 동역학적 조화를 기준으로 형성하여야 한다. 예를 들면 대합치 정출에 임플란트 교합 곡면을 맞추는 것은 중심위 최대교두감합위는 형성할 수 있으나 편심위 치아 접촉의 균일성 및 하악 운동의 효율성에 장애가 발생한다. 때문에 중심위 치아 접촉의 형성의 문제를 넘어 교합 곡면의 기하학적 구조와 하악 운동의 동역학적 조화의 개념으로 정출된 대합치의 교합 곡면을 수정하여야 한다. 그리고 교합 교합 접촉의 상대적인 원리와 교합 지지의 all square의 개념으로 중심위 되대교두감합위를 형성하여 최대의 저작 효율로 최소의 교합 하중이 잔존 치아 및 임플란트에 가해지게 해야 한다. 즉 잔존 자연치를 보호하고 임플란트 심미 기능적 결과를 얻기 위한 교합 조정 혹은 형성을 하여야 한다.

Buy Now