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Korea Academy of Occlusion, Orthodontics & Osseointegration.

보철적 수복과 중심위 치아 접촉

Categories: 교합조정, Date: 2014.05.05 13:15:01


보철적 수복에서의 교합 문제는 교합기 상태의 최대교두감합위와 구강 내 장착 결과의 교합을 비교하는 것에서 시작 된다. 즉 교합기에 부착된 모형과 보철물을 교합지로 확인해 본다. 그리고 구강 내 장착된 보철물과 인접치 및 자연치의 교합점을 표시하여 모형에서의 교합점과 비교 분석한다. 결과적으로 교합기 상태와 구강 내 장착 상태의 차이가 존재하고 이 오차를 구강 내에서 수정하는 것이 교합 조정이다. 다시 말하자면 실제 환자의 교합에 보철적 수복물의 교합을 맞추는 것이다. 때문에 교합기에서 맞지 않는 보철물은 구강 내에서는 당연히 맞지 않는다. 그리고 교합기에서 잘 맞은 보철물도 구강 내에서는 오차가 발생한다. 즉 강체와 생체의 차이이다. 실제 임상에 있어서 이런 현상을 확연히 알 수 있는 경우는 전치부 보철적 수복이다. 교합기에서는 생체의 생리적 치아 동요를 재현할 수 없다. 즉 모형이 딲딲한 강체이기 때문에 치주 조직의 탄성을 재현할 수 없다. 그리고 교합기마저도 강체이기 때문에 악골의 flexibility와 측두하악관절의 연조직 및 관절 복합체에서 발생하는 cushion을 반영할 수 없다. 결과적으로 교합기 및 모형의 강체적 특징과 생체의 유연성과의 차이만큼 오차가 발생한다.

상악 전치부 보철적 수복에 있어서 가장 심각한 문제는 구치의 침하 및 동요를 교합기와 모형 상에서 반영할 수 없다는 것이다. 즉 교합기에서 제작된 보철물이 구강 내에 장착되면 중심위 교합에 외상성 교합이 발생한다. 다시 말하자면 구치부 침하를 반영하여 전치부가 닿을라 말라 한 상태로 중심위 최대교두감합위가 형성되어 있다. 결과적으로 구치부 침하가 반영되지 않은 보철적 수복물이 장착되면 구치부 침하 양 만큼 상대적으로 높아진다. 때문에 이렇게 높아진 양을 예상하여 전치부 보철물을 제작하지 않으면 높아진 만큼 교합 조정이 필요하다. 그리고 높아진 양은 구치부 침하 양에 기준하기 때문에 전체적인 치주 상태 및 교합 지지의 정확한 평가와 진단이 선행되어야 한다. 예를 들면 구치부가 치주 질환에 이환 되어 치아의 동요가 증가된 상태에 전치부 보철적 수복은 많은 양의 교합 조정이 불가피하다. 결국 구치로 물었을 때 전치부가 닿을라 말라 할 때까지 갈아야 한다. 즉 holding cusp의 안정 및 불안정 혹은 균형이 치주 조직의 변형 한계까지 물었을 때 유지되는 최대교두감합위에 전치는 약간 떠 있어야 한다. 

반대로 구치의 교합지지가 상실되면 전치는 닿게 된다. 그리고 교합 접촉의 정도와 범위는 구치 지지의 상실의 수와 위치에 기준한다. 그리고 전치의 overbite의 상태에 의해 직접적인 영향을 받는다. 예를 들면 all square에서 하나의 교합 지지만 상실하여도 전치는 닿기 시작한다. 구치의 tripodism의 불안정 및 균형성을 전치가 닿기 시작하여 어떻게 해서든지 all square를 맞춘다. 만약 2개 이상의 구치 지지가 상실되면 전치는 모두 닿게 된다. 결국 overbite의 양에 따라 전치의 중심위 교합에서의 최대교두감합위가 결정된다. 즉 overbite의 양이 증가하면 할수록 전치의 flare가 증가한다. 즉 상악 전치는 하악 전치의 교합에 의해 전방으로 이동하거나 경사가 증가하고 따라서 하악 전치도 혀의 힘에 의해서 flare 된다. 그리고 최대교두감합위의 위치는 계속해서 변화하고 전치에 중심위 치아접촉이 발생하면 교합 하중으로 인한 치주 조직 파괴가 진행된다. 결국 치주 조직의 파괴로 인한 치아의 동요 증가와 이동이 하악골 변위와 편심위 치아 유도에 의해 일어난다. 



그림 10. 구치부 교합 지지 상실 후 전치부 치아접촉의 임상 증례.
구치부 상실로 인한 교합 지지의 상실은 전치부 치아 접촉을 야기한다. 즉 최대교두감합위에서 전치부는 접촉한다. 그리고 전치부 치아 접촉의 수와 접촉 강도는 구치의 교합지지의 수와 치주 조직의 상태에 의해 조절된다. 실제 전치로 저작한다는 것은 하악골의 전방 변위를 초래 한다. 결과적으로 측두하악 관절의 하악 과두는 전방 하방으로 나오고 하악골 변위에 따라 측방으로 움직인다. 그리고 상실된 구치의 교합 지지는 하악 과두의 후상방 변위를 초래한다. 즉 최대교두감합위를 형성할 수 있는 위치로 하악골은 변위하고 최대한 많은 수의 교합접촉을 형성한다. 결과적으로 최대교두감합위의 치아접촉을 유지하고 편심위 치아 유도를 형성할 수 있는 위치로 상 하악골 및 안면골 그리고 두경부의 적응성 변위 및 remodeling이 발생한다.


전치부 overbite가 적은 환자에서도 치주 파괴의 문제는 과도하게 증가된 교합 하중에 기인한다. 그리고 전치의 배열 상태에 따라 하악골이 변위 한다. 이런 하악골의 변위는 최대교두감합위를 최대한의 치주 지지를 확보하는 과정에서 3차원적으로 일어난다. 그리고 변위된 하악골 위치와 편심위 치아 유도에 의해 치아가 이동하여 적응한다. 때문에 측두하악관절의 적응성 변화를 동반한다. 예를 들면 변위된 하악 전치의 위치는 심미적으로 문제가 된다. 치아의 위치의 문제는 직관적으로 치아의 들어나기 때문에 전치의 치료를 목적으로 환자는 내원한다. 그러나 문제가 발생한 전치는 기능적으로 적응하는 과정에 의해 이동한 것이다. 즉 중심위 치아 접촉과 편심위 치아 유도를 치주적으로 감당할 수 없어 치아들이 이동한 것이다. 실제 임상에 있어서 sequential guidance를 검사해 보면 당연한 위치에 치아가 존재하는 것이다.
전치부에 최대교두감합위의 치아접촉이 발생환 환자의 평가와 치료 계획의 설립은 구치부 교합 지지의 분석에서 시작한다. 즉 구치부 지지가 문제되어 전치가 닿는 것이라면 구치부 최대교두감합위를 견고하게 재 형성하지 않으면 전치부의 문제는 해결되지 않는다. 즉 구치의 교합을 안정시키고 전치의 교합을 재형성하여야 한다. 때문에 전치의 문제로 내원한 환자의 치료는 교합조정 및 보철적 수복을 시행할 것이 아니라 구치부 중심위 치아접촉을 통한 구치 지지를 회복하는 것에서 시작하여야 한다. 특히 전치부 임플란트 치료에 있어서 구치부의 교합 지지는 결정적인 역할을 한다. 때문에 전체적인 관점에서 교합을 평가하고 구치부의 중심위를 기준으로 전치의 교합 조정 및 수복을 시행하고 전치부의 편심위 치아 유도를 기준으로 구치부의 이개 및 치아 유도를 결정해야 한다. 즉 전치의 문제는 구치의 교합 상태에 기인하고 구치의 문제는 전치의 교합에 영향을 받는다. 이것을 상호 보호 교합mutually portected occlusion이라 하고 좌우 교합 상태도 마찬 가지의 개념으로 접근할 수 있다.

좌측과 우측, 즉 양쪽 교합은 영향을 서로 주고 받는다. 다시 말하자면 전체적으로 상호 보호 교합mutually portected occlusion이 형성되어야 한다. 한쪽의 최대교두감합위에 문제가 발생하면 반대쪽의 최대교두감합위도 변화한다. 즉 치열을 통한 교정력의 전달과 치주적 적응 그리고 악골 위치의 변화와 측두하악관절의 적응에 의해 최대교두감합위는 변화 한다. 결국 이런 적응성 변화의 합이 새로운 최대교두감합위를 형성하는 것이다. 때문에 현재의 상태를 최대한 유지하려는 치료는 기존의 교합 상태에 보철적 수복물을 정확히 맞추는 교합조정을 시행해야 한다. 예를 들면 한쪽의 보철적 수복은 앞과 뒤 그리고 반대쪽의 최대교두감합위를 기준으로 새로운 보철적 교합 접촉을 일치 시킨다. 반대로 새로운 교합 상태를 형성하여 최대교두감합위를 수정하기 위해서는 새로운 보철적 교합 접촉에 기존의 치아 접촉을 교합조정 혹은 교정적으로 이동 등과 같은 방법을 사용하여 새로운 하악골 중심위로 맞춘다. 때문에 전치의 문제를 해결하기 위해서는 full mouth rehabilitation과 같은 교합학적 재건을 시행하거나 임플란트 치료와 교정적 방법 등으로 새로운 최대교두감합위를 형성하여야 한다. 즉 단순한 교합조정으로 문제가 해결되지 않는다. 결국 광범위한 교합 재구성이 필요하다.
보철적 수복의 교합 조정은 중심위 치아접촉을 우선적으로 맞추고 편심위 치아 유도의 균일성과 조화를 목표로 한다. 즉 구치부의 최대교두감합위의 형성이 holding cusp의 3차원적 안정을 기반으로 all square가 안정적으로 유지되는 지를 확인하여야 한다. 손으로 상하 모형을 들고 비비면서 중심위 치아접촉을 맞추어 본다. 즉 all square가 안정적으로 형성이 되는지 tripodism으로 모형이 서로 맞지 않고 까딲거리는 지를 확인한다. 다시 말하자면 교합기에서 all square가 맞지 않은 보철물은 구강 내에 장착할 필요도 없다. 밖에서 안 맞는데 구강 내에서 어떻게 맞을 수 있는가? 결국 교합기에서 다시 맞추어 구강 내로 넣어야 한다. 그리고 교합기 및 모형과 생체의 차이를 구강 내에서 교합조정으로 맞추는 것이다. 그리고 생체에서의 교합 조절은 교합기와 모형으로 정확이 이전하지 못한 오차를 교합조정으로 맞추는 것이다. 또한 인상impression과 interocclusal record의 오차 및 교합기에 모형 부착의 문제 등의 치과 및 기공학적으로 발생 가능한 교합 문제를 수정하기 위하여 교합 조정을 시행한다. 그러나 조기 접촉이 아니고 낮거나 너무 많은 양의 문제는 재 보철로 최대교두감합위를 형성하여야 한다.

보철적 수복에 있어서 단순히 조기접촉은 교합조정으로 삭제하기 보다는 환자의 적응력 및 사용된 재질의 변형 등을 고려하여 보철불의 형태 수정을 시도하거나 높고 낮은 채로 환자 구강 내에 장착하고 관찰한다. 즉 1~3일 간의 적응 기간 동안 교합의 변화를 관찰하고 평가하여 추가적인 교합조정을 시행 여부를 결정한다. 그러나 조기접촉 점의 발생 부위를 평가하여 결정한다. 즉 cusp to fossa 관계가 유지되면 관찰할 수 있는 여유가 있다. 단순히 수직적으로 높아진 것이기 때문에 저작에는 불편함이 있으나 수평적 외상성 교합이 치아 및 측두하악관절에 발생하지 않는다. 오히려 눌려 있는 측두하악관절이나 과도한 근신경계의 수축으로 형성된 압박성 최대교두감합위를 약간 띄워주기 때문에 clenching과 bruxism의 조절에 도움을 줄 수 있다. 결국 holding cusp 및 대합하는 와의 마모로 인하여 인접 혹은 반대쪽 최대교두감합위를 기준하여 중심위 치아접촉이 안정된다. 그리고 악골 및 측두하악관절의 적응성 변화를 동반한다. 그러나 교두 끝과 대합하는 와를 중심으로 교합점이 균일하게 찍히지 않으면 holding cusp의 tripodism이나 cusp to fossa 관계를 유지할 수 없어 치아는 측방으로 외상성 교합이 발생한다. 다시 말하자면 교두나 와의 경사면에 조기접촉이 발생하고 cusp to fossa 관계가 맞지 않으면 즉시 교합조정을 시행한다. 이런 holding cusp의 안정을 위한 교합 조정의 판단은 holding cusp과 대합하는 와의 형태의 비교로 결정된다. 즉 대합하는 교두와 와의 형태가 맞지 않으면 교두나 와의 형태 수정은 불가피하다. 이때 형태 수정의 기준은 조기접촉 점의 발생 위치이다. 즉 교두 끝과 조기접촉 점과의 거리와 와의 중심에서 조기접촉 점과의 거리를 비교 분석하면 교두를 깎을지 와를 삭제하여 조기접촉을 제거할 지가 결정된다. 

실제 임상에 있어서 대합하는 자연치를 삭제할 것인지 보철적 수복물을 삭제할 지를 결정하는 것은 중요한 문제이다. 모조건 보철적 수복물을 삭제하는 것도 문제가 있고 환자의 동의를 얻어야 하는 자연치 삭제도 쉽지 않다. 이런 결정에 기준은 치열궁dental arch의 균일성 이다. 즉 교합 곡면의 균일성이 보장되어야 중심위 교합 조정이 끝나면 편심위 치아 유도가 저절로 맞게 되는 것이다. 다시 말하자면 치열궁의 균일성 문제가 발생하면 대합치 삭제 고려하여야 한다. 즉 대합하는 자연치 혹은 보철 수복물의 형태 수정이 불가피하다. 그렇지 않으면 중심위에서 맞을지 몰라도 편심위에서 조기접촉이 발생한다. 그리고 편심위 조기 접촉을 제거하면 중심위에서 under occlusion이 발생한다. 때문에 교합 곡면의 기하학적 균일 성을 유지할 수 있도록 중심위 교합조정을 시행하여야 한다. 그리고 전치와 구치의 교두 경사를 조화롭게 형성하여 편심위 치아 유도의 균일성을 확보한 상태에서 3차원적으로 안정적인 최대교두감합위를 완성한다. 즉 holding cusp의 형태와 안정이 retrusive guidance를 결정하기 때문이다. 다시 말하자면 전치 및 구치의 교두 경사는 치아 유도를 결정한다. 새로 장착된 보철물의 교두 경사가 기존의 치아의 경사와 비슷해야 한다. 교두경사가 더 높으면steep 조기접촉의 발생 가능성이 증가하고 낮으면slow하면 under occlusion이 발생하기 때문에 형태 수정을 시행하여 정확한 holding cusp의 안정을 확인하여야 한다. 

전치부에서의 중심위 교합조정도 구치부와 조화를 이루어야 한다. 상악 전치부의 경우 교합면의 균일성 때문에 설면의 연결성을 기준으로 교합조정을 시행한다. 그리고 하악 전치부의 경우 incisal edge의 균일성을 기준으로 교합조정을 결정한다. 즉 "판과 핀’의 개념에서 불 균일성의 문제를 해소하는 것을 1차적인 목표로 삼는다. 특히 하악 전치부의 경우 중심위 교합조정을 시행은 sequential guidance를 기준으로 한다. 즉 상하악 전치부의 경우 중심위 교합조정은 편심위 치아 유도를 기준으로 시행한다. 그리고 구치부의 holding cusp이 안정될 때 닿을라 말라 할 정도로 중심위 교합조정을 시행하면 후방으로 상하 holding cusp이 retrusive guidance를 형성하고 전방으로 견치를 포함한 6전치가 측방으로 견치와 소구치 그리고 대구치에서 치아유도가 형성되는 것이다. 즉 중심위 치아접촉은 holding cusp에서만 일어나고 사방으로 치아 유도가 형성되는 것이다. 전치의 경우 최대교두감합위에서는 닿지 않다가 전방과 측방으로 하악운동이 일어나면 접촉하여 치아유도를 형성하는 것이다. 때문에 중심위 교합조정에서 편심위 치아 유도를 예비하여야 한다. 때문에 상악 전치부 설면이 균일하지 않으면 상악 설면을 삭제하여 균일한 교합 곡면을 형성한다. 반대로 하악 전치의 incisal edge의 높이가 균일하지 않으면 하악 전치를 수평으로 삭제하여 중심위 교합에서 약간 뜨게 만든다. 특히 하악 전치부 교합조정의 사제 형태는 sequential guidance의 전치부 수직 지지support를 위한 것이다. 즉 수평으로 incisal edge가 형성되어야 전방 모서리는 상악 설면에 닿아 편심위 치아 유도를 하고 상방 수평 부위는 견치를 넘어선 cross over test에서 측절치 및 중절치의 incisal edge끼리 수직으로 치열궁을 지탱한다. 결국 중심위 교합조정을 편심위 치아 유도 및 sequential guidance를 위해 시행해야 한다.

결론적으로 보철적 수복을 위한 중심위 교합조정은 대합치의 형태 수정까지 고려하여 교합곡면의 기하학적 균일성을 유지하는 최대교두감합위를 형성해야 한다. 즉 3차원적으로 하악골 중심위로 수렴하는 치아 유도의 치아 형태와 배열을 기준으로 높은 곳은 삭제한다. 결과적으로 최대교두감합위를 holding cusp의 안정과 균형을 기준으로 최대한 많은 수의 교합 접촉이 동시에 균일하게 닿게 하는 것이다. 그리고 전치는 약간 떠 있어 구치의 생리적 동요를 부상하는 것이다. 그리고 편심위 치아 유도를 균일하게 형성하기 위해 "판과 핀’의 개념에 맞는 기하학적 교합 곡면의 형성을 기준으로 중심위 교합조정을 시행한다. 그리고 정확한 holding cusp의 형태는 최대교두감합위를 형성할 뿐만 아니라 균일한 retrusive guidance에 기여한다.

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