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Korea Academy of Occlusion, Orthodontics & Osseointegration.

치주 및 근관 치료와 교합 조정

Categories: 교합조정, Date: 2014.05.05 13:08:29


치주 치료 후 발생하는 통증은 직접적인 외과적 자극에 의한 것과 치아의 동요에 의해 2차적으로 발생한 지속적인 자극에 의한 것이다. 일반적으로 외과 수술 후 동통은 진통제의 조절 내에서 참을 수 있는 정도의 일시적 아픔이다. 즉 fresh wound의 경우 약물을 사용하지 않을 정도의 범위 내에서 통증이 조절되고 외과적 수술 범위에 따라 통증의 정도와 지속 기간이 결정된다. 예를 들면 광범위한 골 절제 및 소파술을 시행하였다면 통증의 정도와 기간은 증가하고 사용하는 진통제의 강도나 기간도 비례하여 증가한다. 반대로 소파술curettage나 임플란트 수술과 같은 간단한 수술 후 기대치 이상의 통증이 발생하는 경우 급성 염증성 압박과 같은 또 다른 이유를 찾아 해결해 주어야 한다. 만약 이런 통증의 1차적인 요소를 제거한 후에도 지속적인 통증이 발현된다면 치아의 동요에 의한 자극을 확인하여야 한다. 

실제 임상에 있어서 치주질환에 이환된 환자의 통증은 치아의 동요로 인한 직접적인 truamtic stress와 2차적인 염증성 반응에 기인한다. 즉 교합하중에 대한 치아의 치주지지의 한계 초과가 치주조직의 통증을 발현시킨다. 그리고 교합하중은 중심위 치아접촉 및 편심위 치아유도에 의해 발생한다. 초기 교합하중에 의한 치주조직의 통증은 편심위 치아유도의 부적응 혹은 지지 한계 초과에 의해 시작하고 치주조직이 더 파괴되면 중심위 치아접촉에도 치아의 수직적 동요가 발생하면 통증은 더 악화되어 아픔의 정도와 지속 시간은 증가한다. 때문에 중심위 치아접촉에서 치아의 생리적 한계를 넘는 수직적 동요가 발생하면 인접치와 splinting을 하거나 발치를 고려하여야 한다. 그리고 교합조정 혹은 조절을 시행하여 과도한 교합하중을 감소시키는 것이 치주 조직의 치유와 통증 완화에 직접적인 도움을 준다. 이때 중심위 치아접촉의 교합조정은 교합평면을 기준으로 최소한의 편심위 치아유도를 목표로 시행되어야 한다. 다시 말하자면 중심위 교합조정을 시행은 최대교두감합위에서 치아접촉 면적을 감소시켜 교합하중을 직접적으로 줄이는 방법이다. 그리고 교합 곡면에 맞추어 교합조정을 시행하면 편심위 치아유도는 최소한의 조기접촉prematuiry을 갖는다.
치주지지의 한계를 초과하는 과도한 수직압과 수평압은 상대적인 것이다. 즉 치아의 치주 지지에 기준하기 때문에 잔존하는 치주 조직의 상태에 의존한다. 실제 치주 상태를 평가하는 것은 치아를 둘러 쌓고 있는 치주조직의 양과 질이다. 즉 치근을 4등분하여 치주 지지의 양을 평가하고 치조골의 골 밀도와 염증성 상태를 검사하여 골 지지의 정도를 결정한다. 일반적으로 초기 치주 파괴가 시작되면 1/4 정도의 치조골 소실이 발생한다. 이런 경우 과도한 저작이 되지 않는 한 증상이 없이 염증성 반응만 발생했다 없어졌다를 반복한다. 1/2 정도의 치주 파괴가 진행되면 치주적 증상이 발현된다. 특히 구치부의 경우 furcation involvement가 발생하여 계속되는 치주치료에도 불구하고 계속해서 치조골 소실이 진행된다. 사실 상 furcation involvement가 발생하면 치조골 재생은 불가능하다고 평가 된다. 즉 치주 파괴의 진행을 늦추거나 일시적으로 멈출 수 있을지언정 치주 조직의 재 형성은 불가능하다. 이런 경우 교합조정 혹은 보철적 수복을 시행하여 교합접촉의 면적을 감소시킬 수 있다. 그리고 인접치와 splinting으로 교합 지지의 견고성을 증진시키고 교합면 형태의 수정으로 교합면의 면적을 감소 시킬 수 있다. 결국 가해지는 교합하중을 감소시켜야 치주적 문제가 해결 된다. 다시 말하자면 교합 문제를 해결 혹은 개선하지 않고 치주 치료를 반복하는 것은 원인을 모르고 치료를 반복하는 것이다.

1/4 정도의 치조골이 남아 있는 경우 교합조정 만으로 환자의 증상이 해결되지 않는다. 결국 splinting과 발치를 고려하여야 한다. 일반적으로 발치를 하고 임플란트나 기타 보철적 수복을 시행하는 것이 현명하다. 결국 계속해서 치주 치료를 진행하여 치아 주위의 모든 골 조직이 소실되면 인접치까지 영향을 미치거나 임플란트 치료도 할 수 없는 가용골이 되기 때문이다. 오히려 빨리 발치하여 1/2 정도의 bone level로 골 재생을 유도하는 것이 임플란트 치료에 유리하다. 결국 교합조정 혹은 보철적 수복으로 교합면 면적을 감소시키는 것도 어느 정도의 골 지지가 있을 때 가능한 것이다. 광범위한 골 파괴가 진행된 환자에서 교합조정만으로 치주 조직을 회복하는 것은 불가능하다.


그림 8. 국소적 치주질환에 이환 된 환자의 치료 후 교합접촉.
국소적으로 치주 질환에 이환 된 환자의 경우 발치 후 임플란트 치료를 권장한다. 즉 외상성 교합과 치근과 염증으로 인한 지속적인 골 흡수를 예방하기 위하여 발치를 시행하고 골 재생을 확인한다. 그리고 임플란트 치료 후 교합적인 안정을 계획하여야 한다. 즉 안정적인 최대교두감압위와 적절한 편심위 치아유도를 설정하여 교합 붕괴의 과정을 예방하여야 한다. 또한 교합 조정 및 기타 보철적 수단으로 교합 평면 혹은 곡면의 균일성을 확인하여 심미 기능적으로 예지성 있는 치료를 완성한다.

치주 및 치근단 질환에 이환된 치아의 보존 혹은 발치의 결정은 매우 어려운 임상적 문제이다. 환자에게 발치에 동의를 얻고 후속적 치료의 과정을 자세히 설명하는 것은 당연한 것이고 진료에 대한 신뢰를 얻기 위해 방사선 및 구강 검사를 철저히 하여 기록한다. 그리고 가능하다면 provisional restoration을 발치 전에 제작하여 환자에게 치료의 결정과 과정을 정확하게 소통할 수 있도록 하여야 한다. 그리고 발생하게 된 치료비 및 치료 기간도 설명하고 기록하여야 한다. 만약 발치에 동의하지 못하면 교합조정과 기타 보철적 형태 수정으로 치아의 예후를 평가하여 환자의 이해를 구해야 한다. 즉 보철적 형태 수정 및 splinting을 통하여 교합의 변화를 직접적으로 그리고 감각적으로 느끼고 알 수 있게 하여 환자로 하여금 스스로 발치 및 보존을 결정하도록 하여야 한다. 이때 주의해야 할 사항은 치아 삭제를 동반하는 모든 비가역적 치료는 치료 전에 반드시 환자의 동의를 구하고 진료부에 기록하여야 한다. 그리고 지속적으로 환자의 교합 변화 및 치주적 반응을 관찰하고 평가하여 정확한 발치 여부를 결정한다. 만약 교합조정 및 치아의 형태 수정으로 환자의 증상이 개선되었거나 해결 되었다 하더라도 지속적인 관찰을 요한다.
치주 질환에 이환된 치아의 중심위 치아 접촉의 수와 면적은 환자의 총 저작압과 비례한다. 즉 환자의 전체적인 저작압이 증가하면 치주 질환의 발생과 치주 파괴의 정도가 증가한다. 물론 치주 지지가 좋은 환자에서는 교합면 마모가 증가와 같은 치질의 파괴를 동반한다. 결국 중심위 치아접촉 면적의 증가로 인한 교합하중의 증가가 뒤 따라 진행된다. 그리고 증가된 교합 하중의 분산分散 혹은 해소解消는 치주 조직 혹은 측두하악관절과 같은 기능 단위에 외상성 교합을 전달한다. 이와 같은 현상은 치주 조직의 파괴와 턱관절 장애의 원인으로 작용한다. 즉 총 교합 하중의 양이 조절되지 않으면 치주 파괴나 측두하악관절 장애와 같은 기능성 질환이 발생한다. 때문에 마모된 치아의 형태적 수정과 교합조정이 중심위 교합 접촉의 수와 면적을 조절하는데 사용된다. 궁극적으로 치주 지지의 양에 맞추어 중심위 치아 접촉의 수와 양, 즉 치아에 가해지는 총 교합 하중의 양을 조화롭게 맞추기 위해 교합조정을 시행한다. 그리고 전체의 교합면에 가해지는 교합하중의 총 양과 잔존치 혹은 임플란트 및 보철적 수복물의 교합지지를 비교 분석하여 중심위 치아접촉의 수와 면적을 조절한다. 그러나 치주 조직의 파괴가 진행된 경우의 교합조정은 한계가 존재한다.

반대로 과도한 교합하중에 대한 문제가 측두하악관절에 전이 되면 턱관절증이 발생한다. 결국 치주 및 보존과적 문제와 턱관절 질환은 같은 발생 원인을 갖는 질병의 다른 표현이다. 즉 외상성 교합이라는 실체indentity 혹은 진실reality의 다양한 표상presentation이다. 때문에 보존과적 문제와 치주적 문제를 완전히 다른 원인으로 분류하는 것보다 같은 원인의 다른 증상이다. 다시 말하자면 외상성 교합의 다른 표상이라 할 수 있다. 물론 dental caries와 같은 확실한 원인의 결과로 치수 감염이 발생하였다면 다른 원인의 다른 결과로 판단하지만 교합적 문제가 원인이라면 다른 결과의 같은 원인이다. 결국 원인을 조절 혹은 없애는 치료가 근치의 개념이기 때문에 교합조정 혹은 조절과 같은 시술을 치주 및 근관 치료와 동시에 시행해야 한다. 그리고 측두하악관절 장애도 외상성 교합에 1차적인 원인을 두기 때문에 교합상 장치로 교합을 조절하여 증상을 호전시키고 진단하여 정확한 치료계획을 수립하여야 한다. 그리고 교정 및 악교정 수술, full mouth rehabilitation과 교합조정 등의 교합 치료를 시행하여 측두하악관절에 가해지는 외상성 교합을 조절 혹은 조정하여야 한다. 이와 같이 외상성 교합에 원인이 있는 치주질환, 근관 치료 및 턱관절 장애 등은 교합조정 혹은 조절을 먼저 하거나 동반하여 치료하고 교합학적으로 평가하여야 한다.

근관 치료 후 발생하는 통증도 2가지 원인으로 생각한다. 근관 치료 후 즉시 혹은 치료 중에 발생하는 동통은 근관 치료에 연관 된 것들이다. 치수 절단과 같은 외과적 자극에 의한 통증과 염증성 압박에 의한 압통으로 분류 된다. 특히 치근의 stripping과 crack과 같은 문제는 저작에 치주 인대에 대한 자극 및 preiapical lesion의 급성 발생으로 통증이 발현 된다. 다시 말하자면 근관 치료 후 preiapical trauma로 인한 acute periodontitis에 의한 통증은 외상성 교합에 의해 악화 된다. 즉 provisonal restoration에 의한 외상성 교합 접촉으로 인하여 근관 치료에서 피할 수 없는 치수 절단, 근관 형성을 위한 치근 내 치수강 삭제 그리고 치근 끝의 치주 조직의 외과적 자극에 대한 반응이 악화 된다. 즉 근관 치료에 의해 아픈 것이 외상성 교합 접촉에 의해 안정되지 않고 악화되는 것이다. 즉 아예 닿지 않게 하던지 provisional restoration의 교합을 안정시키는 것이 우선되어야 한다. 그리고 계속되는 근관 치료에 의한 치아의 반응을 관찰하여 평가하고 적절한 교합조정을 시행하여야 한다.
근관 치료 중에 외상성 교합으로 인한 문제가 발생하면 근관 치료를 다시 하는 것은 무의미한 것이다. 오히려 개방된 혹은 밀봉된 근관을 통한 감염과 재 치료에 의한 외상성 자극에 의해 상태는 악화되고 결국 치아의 동요 및 자발통이 발생한다. 예를 들면 apical periodontitis가 발생한 경우에 재 치료의 결정은 단순한 구강 내 표준 방사선 사진으로 판단하기 어렵다. 현재의 근관 치료 상태를 cone beam ct와 같은 3차원적 영상 장치를 이용하여 근관 충전 및 치근 손상 등과 같은 문제를 정확하게 판단하지 않고 단순히 아프기 때문에 근관 충전물을 제거한다는 것은 문제를 더욱 복잡하게 만든다. 다시 말하자면 재 근관 치료의 외과적 자극이 보태져 증상이 더욱 악화 된다. 다시 말하자면 재 근관 치료의 이유가 확실치 않다면 교합조정을 하거나 provisional restroration을 다시 하여 중심위 치아접촉을 안정시키고 편심위 치아유도를 감소시켜야 한다. 그리고 periapical preiodontitis가 호전될 때까지 교합학적 상태를 관찰하고 필요한 교합적 처치를 시행한다. 그리고 가능한 원인을 계속해서 찾아내어 정확한 치료를 시행하여야 한다.

실제 근관 치료와 관련 없는 통증을 근관 치료에 기인한 증상이라고 판단하는 경우가 흔히 발생한다. 단지 근관 치료를 시행하였기 때문에 근관 치료에 기인한 통증으로 인지한다. 물론 근관 치료에 원인이 있는 증상일 지라도 재 근관 치료로 해결할 수 없는 것도 존재 한다. 근관 치료와 관련 없는 동통은 교합접촉에 의해 발생한다. 즉 근관 치료 중이나 후에 temporary restoration 동안은 치아에 아무런 통증이 없다가 최종 보철물을 장착하면 문제가 발생한다. 예를 들면 치아의 동요나 동통으로 환자는 근관 치료와 상관없는 외상성 교합에 기인한 것이다. 심지어 provisional restoration 동안에 근관 치료 중에 발생한 증상인 경우는 근관 치료에 의한 것으로 오해할 가능성이 증가한다. 때문에 정확한 교합적 판단이 증상의 원인을 찾아내는데 중요한 역할을 한다. 근관 치료와 관계 없는 문제는 치아의 crack이다. 중심위 교합 접촉은 수직적 교합 하중을 holding cusp의 형태에 따라 전달하고 치질의 버팀 한계를 초과하면 치아 및 치근 파절이 발생한다. 이런 경우 근관 치료를 시행하여도 계속해서 통증이 진행되고 증가한다. 결국 치근을 둘러쌓고 있는 골 조직의 흡수가 진행된 상태에서만 치근 파절을 확인할 수 있다. 증상이 진행되는 과정에서 교합조정 및 재 근관 치료는 무 의미하다.

근관 치료에 1차적인 원인이 있고 외상성 교합의 문제가 복합적으로 작용한 증상의 경우 근관 치료만으로 통증이 감소하지 않는다. 이런 경우 치주 지지의 상태와 치아에 가해지는 교합하중의 상태를 비교 분석하여 정확한 치료 계획을 설립하여야 한다. 예를 들면 수직적 교합 하중이 증가된 경우에는 단순히 중심위 치아 접촉의 수와 면적을 감소 시키면 증상은 호전 된다. 그러나 수평적 교합하중이 증가되고 치주 질환에 이환 되어 교합 지지가 감소된 치아의 경우라면 교합조정만으로 문제가 해결 되지 않는다. 반대로 치주 지지가 상태에 상관 없이 외상성 교합으로 문제가 발생한 경우라면 근관 치료의 예후도 좋지 않다. 즉 hypersensitivity를 주소로 근관 치료를 시행하지만 근관 치료 중이나 후에 percussion test에 양성 반응을 나타낸다. 다시 말하자면 환자는 저작하면 아픈 증상을 호소한다. 이런 경우 당연히 근관 치료에 문제가 없었다면 교합학적 문제이다. 계속해서 아프다고 근관 치료를 다시 하는 것은 문제를 더욱 복잡하고 어렵게 만드는 것이다. 단순히 높아서 혹은 외상성 교합이 발생하여 아픈 것을 근관 치료를 다시 한다고 해서 해결 되지는 않는 것이다. 이와 같이 원인과 결과를 비교 분석하여 정확한 교합 조정을 시행하여야 한다.


그림 9. 근관 치료 후 지속적인 통증 발현의 임상 증례.
하악 좌측 구치부 임플란트 치료 후 대합치의 정출 및 contact opening이 발생하였다. 근관 치료 후 보철적 수복 과정 중에 발생한 통증으로 인한 임상적 증례로 계속 반복하는 근관 치료의 문제가 provisional restoration에 의해 발생한 외상성 교합으로 인해 해결되지 않고 악화 되고 있다. 결국 근관 충전을 제거하고 steroid와 같은 약제를 사용하여도 환자의 증상은 계속해서 진행되어 percussion test에 양성 반응을 보이고 있다. 

결론적으로 말하자면 근관 치료 후 발생하는 외과적 자극에 의한 통증과 염증에 의한 압박통 그리고 외상성 교합에 의해 발생한 치아 동요에 의한 통증을 구별하여야 한다. 즉 통증의 원인과 진행 그리고 결과를 감별 진단하는 것이 환자의 통증을 감소시키거나 없애고 문제를 해결할 수 있는 것이다. 그리고 예지성 있는 치료를 위해 근치의 개념이 필요하다. 예를 들면 근관 치료 후 당연한 손상, 회복 그리고 치유의 과정인가 아니면 외상성 교합이 작용하여 복합적 문제가 발생한 것인지 혹은 치주적 문제가 배경으로 작용한 것인지를 구별하여 평가하고 전체적으로 진단할 수 있어야 적절한 치료 계획을 설정할 수 있다. 그리고 당장 어떤 치료를 해야 할지 아니면 일정 기간 치유가 될 때까지 기다려 예후를 확인하고 치료할 것인지를 구별할 수 있고 근관치료의 문제인지 아니면 외상성 교합으로 인한 것인지 혹은 치주적 한계에 부딪친 것인지를 확인할 수 있다. 즉 원인과 과정 그리고 결과에 따라 치료하고 예후를 관찰하는 것이다. 다시 말하자면 단순히 하나의 문제로 생각하고 치료하기 보다는 정확한 원인과 결과에 따라 치료 계획을 설립하고 당연한 순서에 따라 치료한다. 그리고 교합적 안정을 기본으로 치주 및 근관 치료를 진행하는 것이 당연한 것이다.
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