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Korea Academy of Occlusion, Orthodontics & Osseointegration.

치아 접촉에 대한 적응 및 부적응과 변화

Categories: 교합조정, Date: 2014.05.05 11:08:39

교합접촉의 높이에 따른 치아와 측두하악관절의 적응은 2가지로 나뉘게 된다. 만약 교합 prematurity가 높게 나타나면 치아의 과도한 동요나 측두하악관절에서 과두의 하방 변위가 나타난다. 치아의 동요는 치주 조직의 적응성 변화를 동반한 치아의 변위로 안정되면 문제는 해소된다. 그러나 치아의 동요가 지속적으로 진행되면 치주 조직의 파괴가 유발되어 치조 골의 파괴로 이어지고 결국 치아의 손실을 초래하기도 한다. 만약 치조골의 건강도가 매우 좋아 치아의 동요가 없다면 교합접촉의 스트레스는 측두하악관절에 집중된다. 이런 경우 저작과 관련된 인대와 근육들이 외상을 받게 되어 temporomandibuar disorder(tmd) 보다는 myofunctional pain & dysfunction syndrome(mpds), 즉 측두하악관절 보다는 근육이나 인대들이 아프게 된다. 그러나 하악골 후상방 이동 혹은 변위를 유발하는 조기 접촉의 발생이나 under-occlusion의 경우라면 측두하악관절이 눌려 tmd 증상이 나타나게 된다. 교합의 문제가 치아와 치주 조직에서 해결 되던지 아니면 temporomandibular joint(tmj) 혹은 주위 기능 단위에 의해 흡수되어야 한다. 측두하악관절 및 근신경계에서 해결되지 못하면 tmd나 mpds가 발생하고 치아나 치주조직에서 해결되지 못하면 치아 및 보철물이 파절 되거나 치주조직이 파괴된다. 반대로 치주조직과 측두하악관절 그리고 주위 기능 단위에서 교합의 오차를 해소하면 자연적으로 혹은 생리적으로 외상성 교합의 문제가 해결된다.



실제 임상에서, 간단한 금 inlay나 광중합 레진 충전 시 교합조정을 소홀히 하면 당장 이가 시리고, 저작 시 이가 아프며, 심지어는 이가 아주 심하게 흔들리는 경우가 발생한다. 그리고 심한 경우에는 측두하악관절장애 증후군이 발현되어 환자는 두통, 저작근의 불쾌한 느낌이나 통증, 측두하악관절 부위의 압통, 그리고 구강악계의 기능 장애 등으로 고통을 받게 된다. 한번 시작된 측두하악관절장애 증후군은 쉽게 나아지지 않고 어느 정도 계속되거나 지속되기도 한다. 이런 경우 다시 교합조정을 하여 조기접촉점을 찾아 보려고 하지만 이미 치아의 동요도가 증가되어 교합지로 검사를 하여도 쉽게 인지해 낼 수가 없다. 교합지로 교합점을 표시할 때 이미 동요도가 있는 치아도 함께 움직여 쉽게 조기접촉점을 확인 할 수가 없기 때문이다. 이런 경우는 환자에게 최대교두감합위로 탁탁 물게 하면서 눈으로 치아의 동요를 관찰하거나 손가락을 대어 치아의 움직임을 감지해는 방법이 더 효율적 이다. 그리고 교합 조정은 환자의 교합 면을 완전히 말린 후 가볍게 교합지를 물게 하여 조기 접촉점을 표시하거나, 교합지를 약간 문 상태에서 가볍게 교합지를 치아 사이에서 살며시 빼어보면서 저항하는 부위를 눈으로 확인하여 시행한다. 그리고 저위교합under-occlusion으로 보철물 혹은 충전물이 맞추어 진 경우에는 다시 보철물을 재 제작하거나 충전물의 높이를 다시 높여 교합조정을 시행하면 된다. 그리고 조기 접촉의 발생을 예방을 위해서 와동 형성 시 최소한의 교합면 삭제로 중심위 교합점을 보호해야 한다. 한번 중심위 교합점이 파괴되면 회복이 어렵기 때문에 중심위 교합점의 유지가 우선한다고 하겠다.



임상적으로 전혀 교합이 맞지 않은 경우에는 기능 부전不全으로 외상성 교합으로 인한 문제가 발생하지 않기도 하지만 약간 맞지 않은 경우에는 환자의 proprioceptor가 인지하지 못하고 저작하기 때문에 오히려 더 많은 stress를 받아 아프거나 시린 증상을 보인다. 그리고 치아들은 더욱 예민해 지는 것이다. 그리고 바로 즉시 이런 외상성 교합을 찾아 조정해주지 않으면 치아의 동요가 증가하여 교합지로 찍어도 찾기가 더욱 힘들어지므로 세심하게 신경을 써야 한다. 이런 조기 접촉의 인지는 시각적으로 표시하는 것은 불가능하다. 그러나 손가락을 치아에 대고 환자로 하여금 최대교두감합위로 폐구하게 하여 치아에 전달되는 교합 하중 혹은 치아 접촉의 충격을 느낌으로써 조기 접촉의 유무와 정도를 알 수 있다. 그리고 시각적으로도 치아에 가해지는 충격의 정도를 확인할 수 있기 때문에 교합지의 표시에만 의지하지 않고 직관적으로 조기접촉의 문제를 확인할 수 있어야 한다. 그리고 교합 조정을 시행하는 과정에서 이런 직관적이고 감각적인 방법을 사용하여 치아 혹은 보철물의 삭제 양을 결정한다. 그리고 이런 과정을 조금씩 반복적으로 시행하여 과도한 교합조정으로 인한 underocclusion이 발생하는 것을 예방하여야 한다.






그림 3. 작업측의 balancing prematurity.

대구치에 있어서의 작업측 balancing premature를 도해한 그림이다. 상악 구치는 3개의 치근으로 이루어져 있고 구개측 치근이 크고 길며 협측 2개의 치근과 함께 3차원적인 안정성을 가지고 있다. 반면에 하악 구치는 협설측으로 단근치에 가까운 해부학적 형태의 불안정성으로 외상교합에 영향을 받기 쉽다.



working side의 balancing prematurity는 치주조직에 직접적인 파괴 stress를 가한다. 특히 하악 제2대구치의 working side의 balancing premature는 conical type의 치근을 갖는 하악 제2대구치 뿐만 아니라 협설측으로 저항성 구조가 결여된 치근의 형태를 갖는 제1대구치에 있어서 심각한 외상성 교합하중을 가한다. 즉 설측으로 하악 대구치가 쓸어지고 치아의 tilting으로 인해 증가된 balancing premature로 인하여 다시 협측으로 치아가 이동한다. 결국 이런 치아의 jigging movement는 치주 조직을 급속히 파괴하여 치아의 동요가 즉시 증가한다. 증가된 치아 동요는 치근 첨단을 통해 연결된 혈관 및 신경 조직에 외상성 stress를 가하여 치수의 hyperemia를 유발한다. 이런 치수의 hyperemia의 특징적인 임상 증상은 열 자극에 과민성 반응이다. 즉 차가운 열 자극에 깜짝 놀랠 정도로 동통을 느낀다. 이런 상태가 계속해서 유지되거나 외상성 교합을 제거하지 않으면 pulpitis가 발생하거나 pulp death로 진행된다. 



치아의 기능성 혹은 병적 치아 마모로 인한 교합면 형태의 변화도 치아 접촉의 결과이다. 특히 교합 붕괴의 과정 중에 과도한 치아 마모가 1차적인 원인으로 작용한다. 치아 마모의 특징은 holding cusp은 내사면과 외사면이 모두 마모되고 non-holding cusp은 내사면만 마모된다. 이런 치아 마모의 형태는 교합 평면 혹은 곡면의 변형을 초래한다. 상하악 holding cusp의 마모는 wilson’s curve의 평탄화 및 역전reversal이 발생하고 교합 하중의 영향으로 상악은 mid-maxillary suture가 쪼개지면서 악궁의 폭경이 넓어 진다. 반대로 하악 치아들은 설측과 근심으로 경사되면서 악궁의 폭경이 감소한다. 감소된 악궁의 폭경의 영향과 구치의 설측 근심으로의 경사로 인하여 inter-canine width가 감소하고 감소된 전치부의 폭경은 하악 전치의 crowding과 extrusion을 야기한다. 특히 전치부의 crowding 없이 부채꼴 모양으로 extrusion된 경우에는 치조골의 remodeling도 치아를 따라 이루어진다. 반대로 crowding의 경우 전치 사이의 치조골의 손상의 결과로 치주 질환이 발생 한다. 하악 전치의 crowding 이나 extrusion은 전치부 피개를 증가시켜 전방 치아 유도를 증가 시킨다. 그리고 구치부 마모로 인한 교합수직고경의 상실과 holding cusp에 존재하는 retrusive guidance의 파괴는 하악골 후방 변위를 가져오고 전방 치아 유도로의 증가는 후방 변위의 정도를 증가 시킨다. 결과적으로 하악골의 후방 변위는 더욱 더 증가하여 하악 전치가 상악 전치의 치근 부위나 구개에 접촉하게 된다. 그리고 상악 전치부의 치주파괴로 인하여 상악 전치는 flare 된다. 상악 전치의 flaring 으로 incisal guidance는 감소하지만 overbite가 증가하기 때문에 구치이개는 증가한다. 다시 말하자면 구치이개의 증가는 전치유도에 과도한 교합 하중을 가한다는 의미이다. 이런 교합하중의 증가는 상악전치의 지속적인 치주파괴를 유도하기 때문에 결국 교합 붕괴의 악순환이 계속된다. 그리고 전치부 상실로 인하여 구치가 편심위에서 닿게 되어 구치부의 치주 파괴도 계속된다. 이런 교합 붕괴와 치아접촉 혹은 치아마모의 상태를 정확히 진단하고 교합조정의 정도와 효과를 예측하여야 한다.

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