Ka3o Library

Korea Academy of Occlusion, Orthodontics & Osseointegration.

Biodynamics of occlusal adjustment

Categories: 교합조정, Date: 2014.05.05 11:03:03

한마디로 교합조정을 말하자면‘중심위 교합조정은 정확히 해야 한다.’는 원칙은 아주 중요하다. 그러나 실제 정확한 교합조정은 불가능한 것이다. 이유는 각각의 치아들은 dynamic mobility를 가지고 외력에 순응하기 때문에 biologic status를 정확히 판단하기 어렵기 때문이다. 바람에 흔들리는 갈대와 같이 ‘센 바람이 불면 갈대는 많이 휠 것이고, 약하면 적게 휘는 것과 같이’ 강한 저작력이 가해지거나 질긴 음식을 씹으면 치아의 생리적 mobility는 증가하고 약한 저작력이 가해지거나 부드러운 음식을 저작 할 때에는 치아의 생리적인 움직임은 감소한다. 그러므로 술자의 교합조정 술식만 가지고 모든 상황을 해결할 수도 없고 해결 될 수도 없다. 대부분의 경우 환자의 교합인지 능력의 순응이나, 치아의 동요도 증가, 측두하악관절의 적응 그리고 사용된 수복물의 연성과 전성의 정도 등의 교합 적응 요소에 따라 저절로 맞게 되는 경우가 많다. 이것은 gold crown이나 inlay를 구강 내에 장착하고 다음 날 recall check-up해 보면 높은 교두나 융선과 같은 교합 접촉과 직접적으로 관련된 부위들이 눌려져 변형되어 있는 것을 보면 self-adjustment 된 것으로 유추해 볼 수 있다. 그리고 치주 조직의 변형에 대한 adaptation이나 측두하악관절 및 악골의 적응도 현실적인 도움을 주는 것이다. 그러나 이런 self-adjustment는 약간의 조기접촉premature가 있는 경우에서의 이야기다. 만약 교합의 prematurity가 너무 커 self-adjustment 되지 않을 정도라면 치주 조직이 파괴되어 치아가 과도하게 흔들리거나 하악 과두에 변위를 유발하여 문제가 야기된다. 일단 치주 조직이 손상되면 치아의 동요도가 증가 할 뿐만 아니라 치수의 hyperemia를 동반하기 때문에 환자는 pulp hypersensitivity 증상을 호소하게 된다. 특히 차가운 자극에 못 견디게 고통을 느끼고 심지어는 바람만 불어도 아프다고 한다. 이런 상황이 해소되지 않고 지속되면 치주 조직의 괴사로 이어지고 심하면 치아의 vitality가 상실되기도 한다. 

치주 질환에 이환된 환자의 경우 정확한 교합조정을 시행하는 것은 매우 어렵다. 실제 임상에 있어서 교합지를 사용하여 중심위 치아 접촉을 표시하면 균일한 중심위 최대교두감압위가 형성되어 있는 데도 환자는 특정 부위가 낮거나 높다고 한다. 일정한 두께의 교합지와 달리 다양한 질감의 음식을 저작하는 과정에 발생하는 치아의 이동은 기능적 최대교두감압위 및 편심위 치아 유도 로路를 형성한다. 즉 교합지로 표시를 하면 안정된 균일한 치아 접촉으로 보이지만 저작하는 과정에서 치아의 동요로 인해 불안정한 상태가 된다. 때문에 환자는 치아의 움직임과 교합접촉을 동시에 느낀다. 결과적으로 치아에 가해지는 교합하중을 기준으로 높낮이를 평가한다. 결국 치주질환에 이환된 치아 및 치열의 경우 1차적으로 치아가 교합 하중에 의해 이동한 후 치아 접촉의 결과를 기준으로 최대교두감압위를 판단하기 때문에 교합의 biodynamics를 고려한 교합조정을 시행하여야 한다. 

신체의 상태에 따른 중심위 교합의 변화도 교합조정에 영향을 미친다. 아침과 저녁 그리고 몸의 상태에 따라 중심위 치아 접촉이 약간씩 변화한다. 심지어 저작 후와  저작 전의 치아 위치가 변화한다. 예를 들면 아침에는 몸이 부어 치아가 들뜬 느낌이 들고 오후에는 안정적인 최대교두감압위가 형성되기도 한다. 그리고 저작 전에는 약간씩 맞지 않은 치아들이 저작 후 중심위 치아접촉의 정도가 증가하기도 한다. 이런 이유로 환자의 최대교두감압위의 상태에 따라 교합조정에 대합 반응이 결정된다. 즉 현재의 최대교두감압위가 불안정하면 교합조정에 대한 환자의 반응이 애매모호해 진다. 잘 맞는 것인지 어디가 높고 어디가 낮은 것인지를 분간하지 못한다. 이런 경우 교합지를 반복해서 물게 하여 안정적인 최대교두감압위를 설정하는 것부터 시작하여야 한다. 또한 교합지 없이 환자로 하여금 최대교두감압위로 힘을 주어 물게 하여 하악 중심위에 대한 지각prepriodeption을 확인할 수 있도록 하여야 한다. 이런 과정을 계속해서 시행하여도 환자의 중심위에 대한 확실성이 확보되지 않으면 정확한 교합조정이 불가능하다.


그림 2. 치주질환에 이환된 환자의 교합접촉.
중심위 치아접촉은 붉은색 교합지를 사용하여 표시하였다. 그리고 전치부 및 소구치의 편심위 치아유도는 파란색 교합지에 의해 치아접촉을 시각적으로 확인할 수 있다. 그리고 감소된 교합력으로 인한 중심위 치아 접촉 강도의 감소를 확인할 수 있다.

환자의 중심위가 불안정한 경우, 즉 부정교합이나 dual bite와 같이 최대교두감압위가 정확하게 확정되지 않은 중심위 교합조정은 매우 어렵다. 예를 들면 2개 혹은 3개 이상의 중심위를 모두 맞추기 위해 다양한 하악위에서 교합조정을 시행하기도 한다. 만약 2~3개의 치아의 접촉으로 최대교두감압위가 형성된 부정교합의 경우는 닿고 있는 치아 접촉을 낮게 하여 다른 치아들의 치아 접촉을 얻어야 하는지 아니면 교정 및 보철적 수단으로 닿지 않은 치아들을 이동시키거나 교합면 형태를 수정하든지를 결정해야 한다. 그러나 이러한 경우 하악골 위치의 변화를 동반하기 때문에 전체적인 교합상태를 진단하고 정확한 치료계획을 수립하여 교합조정 혹은 수정을 시행하여야 한다.

보철물을 장착한 경우 contact point 혹은 area의 압력으로 인하여 인접치의 이동과 함께 중심위의 변화가 발생한다. 즉 치열궁dental arch는 각각의 치아들이 contact point 혹은 area를 통해 연결되어 있기 때문에 보철물 장착에 의한 contact area의 압력의 변화는 인접치의 이동을 가져오고 치열궁의 변화를 초래한다. 다시 말하자면 변화된 치열궁은 상하 치열궁 사이의 관계에 변화를 주기 때문에 최대교두감압위가 변화한다. 따라서 보철적 수복뿐만 아니라 인접치의 최대교두감압위를 조절하여 맞추어야 한다. 때문에 치열궁의 안정성을 위해 적절한 contact area의 압력을 조정하여야 하며 가능하면 정상적인 인접치 혹은 대합치의 contact area의 압력을 기준으로 contact을 조절하여야 한다. 반대로 food packing을 없애거나 예방하기 위하여 tight contact을 설정하는 경우는 인접치의 이동을 확인하고 보철적 수복뿐만 아니라 인접치도 교합조정을 시행하여 정확한 최대교두감압위를 형성하여 치열궁을 안정시켜야 한다. 

편심위 치아유도에 조기접촉이 있는 경우는 치아의 동요가 증가한다. 이런 조기 접촉은 중심위 조기 접촉 혹은 under-occlusion과 밀접한 관계가 있다. 예를 들면 제3대구치의 조기 접촉은 하악운동을 불안정하게 만들고 제2대구치와 사이에 contact opening을 유발한다. contact opening으로 인한 food packing은 치주 조직에 염증을 유발하여 제2,3대구치의 동요도 증가와 이상 감각을 유도한다. 특히 대합치가 없는 제3대구치의 경우 정출extrusion로 인하여 편심위 조기 접촉은 더욱 더 증가한다. 상악 제3대구치의 경우 retrusive movement에 장애를 주고 하악 제3대구치의 경우 retrusive를 제외한 모든 하악 운동에 조기 접촉을 발생한다. 또 다른 예를 들면 대합치 상실로 인한 치아의 정출이다. 특히 하악 제1대구치의 상실은 상악 제1대구치의 정출과 인접 하악 제2대구치와 제2소구치의 경사를 유발 시킨다. 이런 치아의 이동 혹은 교합 붕괴는 최대교두감압위의 변화와 하악골 변위를 유발시키다. 특히 정출된 치아와 상실된 치아 그리고 경사된 치아로 인해 교합 곡면의 기하학적 완벽성이 파괴된다. 즉 교합 곡면의 파괴로 인하여 중심위는 어찌어찌 맞출 수 있으나 편심위에서는 조기 접촉이 발생한다. 물론 편심위 조rl 접촉을 제거할 수 있지만 중심위에서 under-occlusion이 되기 때문에 또 다른 문제를 낳는다. 즉 교합 곡면을 회복하지 않으면 편심위 조기 접촉으로 인한 치주 조직의 불안정을 고려하여 중심위 교합조정을 시행하여야 한다.

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