Ka3o Library

Korea Academy of Occlusion, Orthodontics & Osseointegration.

교합 조정 전 검사와 준비

Categories: 교합조정, Date: 2014.05.05 09:36:42




교합조정을 시행하기 위해 정밀한 검사가 필요하다. 즉 잔존치의 치주상태와 임플란트 및 보철 치료의 유무와 정도, 그리고 상하악 관계 등 전체적인 교합학적 검사를 시행하여 교합조정의 전반적인 윤곽을 파악하여야 한다. 때문에 현재 환자가 가지고 있는 교합양식이 생리적인가 아니면 교합붕괴의 과정에 있는 가를 먼저 검사해야 교합조정으로 문제를 해결할 수 있는지 아니면 보철적 수복 및 기타 교정과 같은 다른 방법으로 해결해야 할 지를 결정할 수 있다. 결국 교합조정으로 해결할 수 없는 문제는 교합조정 이외에 다른 수단과 방법을 동원하여 복합적인 교합치료를 시행하는 것이 현명한 판단이다. 다시 말하자면 교합학적 진단과 치료계획을 설립하여 치료의 방법을 결정하여야지 교합조정만으로 모든 교합학적 문제를 해결할 수는 없다. 필요하다면 full mouth rehabilitation을 시행할 수도 있고, 교정적으로 치열 및 상하악 치아의 교합 관계를 개선하고, 상실 치아는 임플란트 및 보철적 수단을 사용하여 수복하고, 그리고 교합조정으로 최종적으로 교합상태를 개선하는 것이다. 즉 전체적인 교합치료를 완성하기 위해 교합조정이 필요한 것이다.?



실제 임상에 있어서 상하악 치아접촉을 균일하게 맞추는 교합조정과, 반대로 특정 부분의 교합접촉을 높여 치아 및 악골의 이동을 유도하는 교합조정이 있다. 전자의 경우는 매우 단순한 원리가 적용된다. 즉 최대한 많은 수의 교합접촉이 동시에 균일하게 닿는 최대교두감압위와 균일한 치아유도의 편심위 교합양식을 기준으로 한다. 반대로 후자의 경우는 편측성 혹은 양측성으로 특정 부위를 보철적 혹은 교정적 수단으로 높여 하악골 위치의 변경을 도모하는 것이다. 즉 lever action과 all square 및 tripodism의 개념으로 하악골의 위치를 이동시키는 것이다. 예를 들면 제2대구치에 교합조기접촉을 만들어 양측성으로 교합을 높이면 당장은 전치부가 open bite가 되지만 근육 및 교정적 힘으로 전치부가 다시 닫히면서 하악골의 counter-clockwise rotation이 일어난다. 예를 들면 구치부의 interocclusal distance가 상실되어 보철적 공간이 없는 경우에 이런 방법이 사용된다. 반대로 open bite의 부정교합은 상악 구치부가 양측성으로 후방이 높아진 wedging effect의 결과이다. 즉 교정적으로 상악골을 transverse로 확장시켜 후방 교합을 낮추고 상악 치아가 하악치아를 피개 하도록 하는 것이 교합치료의 원리이다. 그리고 하악골 측방 회전의 경우도 돌리려고 하는 쪽의 교합이 낮으면 자연적으로 하악 회전이 일어난다. 즉 이러한 교합학적 조절이 교정치료 및 full mouth rehabilitation에 기하학적 원칙에 따라 이용 된다.


교합조정을 시행하기 위해 정밀한 검사가 필요하다. 즉 잔존치의 치주상태와 임플란트 및 보철 치료의 유무와 정도, 그리고 상하악 관계 등 전체적인 교합학적 검사를 시행하여 교합조정의 전반적인 윤곽을 파악하여야 한다. 때문에 현재 환자가 가지고 있는 교합양식이 생리적인가 아니면 교합붕괴의 과정에 있는 가를 먼저 검사해야 교합조정으로 문제를 해결할 수 있는지 아니면 보철적 수복 및 기타 교정과 같은 다른 방법으로 해결해야 할 지를 결정할 수 있다. 결국 교합조정으로 해결할 수 없는 문제는 교합조정 이외에 다른 수단과 방법을 동원하여 복합적인 교합치료를 시행하는 것이 현명한 판단이다. 다시 말하자면 교합학적 진단과 치료계획을 설립하여 치료의 방법을 결정하여야지 교합조정만으로 모든 교합학적 문제를 해결할 수는 없다. 필요하다면 full mouth rehabilitation을 시행할 수도 있고, 교정적으로 치열 및 상하악 치아의 교합 관계를 개선하고, 상실 치아는 임플란트 및 보철적 수단을 사용하여 수복하고, 그리고 교합조정으로 최종적으로 교합상태를 개선하는 것이다. 즉 전체적인 교합치료를 완성하기 위해 교합조정이 필요한 것이다. 



실제 임상에 있어서 상하악 치아접촉을 균일하게 맞추는 교합조정과, 반대로 특정 부분의 교합접촉을 높여 치아 및 악골의 이동을 유도하는 교합조정이 있다. 전자의 경우는 매우 단순한 원리가 적용된다. 즉 최대한 많은 수의 교합접촉이 동시에 균일하게 닿는 최대교두감압위와 균일한 치아유도의 편심위 교합양식을 기준으로 한다. 반대로 후자의 경우는 편측성 혹은 양측성으로 특정 부위를 보철적 혹은 교정적 수단으로 높여 하악골 위치의 변경을 도모하는 것이다. 즉 lever action과 all square 및 tripodism의 개념으로 하악골의 위치를 이동시키는 것이다. 예를 들면 제2대구치에 교합조기접촉을 만들어 양측성으로 교합을 높이면 당장은 전치부가 open bite가 되지만 근육 및 교정적 힘으로 전치부가 다시 닫히면서 하악골의 counter-clockwise rotation이 일어난다. 예를 들면 구치부의 interocclusal distance가 상실되어 보철적 공간이 없는 경우에 이런 방법이 사용된다. 반대로 open bite의 부정교합은 상악 구치부가 양측성으로 후방이 높아진 wedging effect의 결과이다. 즉 교정적으로 상악골을 transverse로 확장시켜 후방 교합을 낮추고 상악 치아가 하악치아를 피개 하도록 하는 것이 교합치료의 원리이다. 그리고 하악골 측방 회전의 경우도 돌리려고 하는 쪽의 교합이 낮으면 자연적으로 하악 회전이 일어난다. 즉 이러한 교합학적 조절이 교정치료 및 full mouth rehabilitation에 기하학적 원칙에 따라 이용 된다.



초진 2011/3/26









치료 중 2011/12/16







치료 중 2012/1/6



그림 1. lever action을 이용한 하악골 회전의 증례.

osseointegration 된 임플란트를 이용하여 편측성으로 구치부 교합을 높이고 교정적으로 하악골 반 시계방향과 좌측 회전을 유도하였다. 즉 1급 지렛대 원리를 사용하여 하악 이동 혹은 회전을 일으켜 상실된 interocclusal distance를 확보하는 것이다. 이런 구치부 교합공간은 임플란트 보철적 수복에 필요하고 교정적으로 교합을 맞추는데 사용된다.



국소적으로 교합을 높이는 치료는 인접 혹은 대합 치아 그리고 높인 치아의 이동을 일으킨다. 즉 치아 혹은 보철물의 조기접촉을 이용하여 교합상태를 개선할 수 있다. 예를 들면 상악 제2대구치와 제1대구치 사이의 contact opening을 인위적인 조기접촉을 형성하여 예방하거나 치료할 수 있다. 즉 하악 치아의 근심 사면과 상악 치아의 원심 사면 간에 조기접촉을 인위적으로 만들어 주면 상악 제2대구치의 근심 이동에 의해 proxiaml contact이 유지되거나 긴밀해지는 것이다. 하악 제2대구치는 근심 경사되어 있고 치밀한 하악골의 특성으로 인하여 상악제2대구치만 전방으로 경사되거나 이동하는 것이다. 그리고 원심쪽 치아는 접촉하지 않도록 약간 띠운다. 즉 교합 접촉이 근심에만 일어나도록하여 편심위 교합 장애를 예방하는 것이다. 이런 방법은 자연치 보철적 수복 및 임플란트 치료에 직접적으로 적용할 수 있는 간단하고도 단순한 방법이지만 직관적인 임상적 경험이 필요하다. 또 다른 예를 들면 대합치 정출의 경우이다. 즉 교합평면이 기하학적 곡면을 이루지 못하면 어떻게 해서든지 최대교두감압위를 맞출 수 있더라도 편심위 치아유도에 조기접촉이 발생한다. 그리고 이런 조기접촉은 치아 및 임플란트에 traumatic occlusion을 유발하고 치아의 이동으로 인하여 contact opening에 의한 food packing이 발생한다. 이런 경우를 예방하기 위하여 정출된 대합치의 교합면을 삭제하거나 보철적 수단으로 교합곡면의 균일성을 회복해야 한다. 그러나 하악 임플란트 치료이고 정출된 정도가 상악 설측 교두에 한정된 미미한 정도라면 교합곡면의 기하학적 원칙에 맞추어 하악 임플란트 교합면을 형성하여 조기접촉을 발생 시키다. 즉 상악 설측 교두 하나에 교합압이 가해져 정출된 상악 치아가 intrusion 되거나 인접치가 정출 된다. 



교합학적 치료는 치주조직의 상태 및 현재의 교합 검사에 기준을 둔다. 즉 교합 조정을 하기 전에 교합을 균일하게 맞출 것인지, 전략적으로 치아의 조기접촉을 이용할 것인지를 결정해야 한다. 그리고 현재의 교합 문제가 낮아서 인지 아니면 높아서 인지를 먼저 진단하여야 교합조정과 같은 subtractive method로 해결할 것이지 아니면 보철적 수복 및 교정과 같은 additive procedure를 사용해서 치료할 것인지를 분별할 수 있다. 그리고 측두하악관절 장애와 같은 병적인 상태를 평가하고 가능한 모든 치료 방법을 사용하여 현재의 교합학적 문제를 해결하고 치료하여야 한다. 결과적으로 교합을 안정시키고 악 기능이 효율적으로 이루어 질 수 있도록 하여야 한다. 필요하다면 전체적인 관점에서 교합조정을 시행하여야 한다.

교합조정을 위한 검사에서 가장 첫 번째로 해야 할 것은 치아의 치주상태이다. 즉 교합조정이란 교합면에 찍힌 교합점을 기준으로 치아의 선택적 삭제를 의미하기 때문에 치아의 동요가 교합면 치아접촉 점 혹은 면을 표시하는데 가장 중요한 결정요소로 작용하기 때문이다. 예를 들면 치아들이 흔들리는 상태에서는 조기접촉이 가려져 나타나지 않기 때문이다. 특히 수직 동요가 동반된 치아의 경우라면 높은 교합 점 혹은 면이 교합지를 통해 가해지는 교합하중에 의해 압하壓下되어 주위 치아의 교합 높이와 같아지기 때문이다. 결국 아무리 교합지로 조기접촉을 표시하려고 해도 인접치아와 같은 높이로 교합접촉이 나타난다. 편심위 치아유도의 경우도 마찬가지다. 수평적 동요가 높은 치아는 치아유도에 의해 이동하여 교합 접촉 면 혹은 선이 인접치와 같아지거나 표시되지 않는다. 결국 교합지를 사용한 치아 접촉의 표시는 불가능해 진다. 치주질환으로 인한 치아의 동요는 객관적 검사와 직접적인 방법으로 예측하고 평가할 수 있다. 즉 방사선학적 검사를 통해 치아의 객관적인 bone level을 평가할 수 있고 구강 내 시진 및 촉진을 시행하여 직접적이고 감각적으로 치주조직의 상태를 알아 낼 수 있다. 그러나 만성 치주염이 진행된 환자에서는 방사선적 평가와 실제 구강 내 치아의 동요 도에 차이가 있을 수 있다. 그리고 환자는 아무런 불편을 느끼지 못한 채 현재 상태에 적응된 저작 습관을 가진 경우도 있다. 



임플란트 치료에 있어서 교합조정은 치주 지지 상실로 인한 치아 동요와 임플란트의 골 동요를 비교 산정하여 시행되어야 한다. 실제 정상적이 치주상태에서도 어느 정도의 치아동요가 존재한다. 구치부에 있어서 수직적으로 약 30㎛ 정도의 생리적 동요가 있으며 전치부에서는 수평적으로 약 100㎛ 정도로 치아가 움직인다. 이런 생리적 동요는 사람 마다 다르기 때문에 환자의 구강 내에서 직접 움직여 보아 확인하는 것도 좋은 방법이다. 치주 조직이 파괴되며 치아를 지지하고 있는 면적이 감소하고 골 조직이 약화되기 때문에 치아 동요는 치주 파괴의 정도와 함께 비례적으로 증가한다. 때문에 전치 및 구치의 치아 동요와 치주 지지를 확인하여 임플란트 교합접촉의 정도를 결정하여야 한다. 그리고 국소적으로 치주 파괴가 진행되어 있는 경우도 전체의 교합 지지의 관점에서 진단하고 치료 계획에 치아 및 임플란트 동요도를 비교 계산하여 교합 안정의 최적 교합 접촉의 해解를 산정해야 한다. 그리고 교합조정이 필요한 것인지 교합 수복이 필요한 것인지를 판단하여 치료하여야 한다. 교합조정이 필요하다면 자연치와 임플란트 치아 접촉의 정도는 어느 정도로 해야 할 지를 결정하여야 한다. 즉 상대적인 교합 접촉의 강도를 결정하고 교합조정에 기준으로 삼는다.



자연치 교합조정에서도 치주 지지의 정도에 의존한 치아 동요를 반영하여야 한다. 즉 구치부가 치주 지지가 상실되면 전치부의 중심위 치아 접촉 혹은 편심위 치아 유도의 강도는 증가한다. 이런 경우 구치부를 splinting이나 기타 보철적 방법으로 연결하여 동요를 감소시키지 않으면 전치부에 traumatic occlusion이 발생한다. 이런 상황이 계속되면 상악 전치는 전방으로 퍼지듯이 치관이 labioversion 된다. 그리고 하악은 후방으로 변위 된다. 결과적으로 전치가 움직여 외상성 치아 접촉이 해소되면서 전치부 spacing이 발생하고 또 다시 구치부의 교합 하중이 증가한다. 그리고 구치는 또 다시 동요가 더욱 증가하고 다시 전치부에 외상성 교합이 발생하는 악순환이 반복된다. 이런 파괴적인 교합 질환은 전치부 보철 치료 및 임플란트 치료에서 심각한 문제가 된다. 즉 중심위 교합 시 전치부에 발생한 조기 접촉을 삭제하여 없애 띄우려고 해도 구치가 압하 되기 때문에 계속해서 교합조정을 하여도 전치가 닿게 된다. 즉 구치부 침하沈下 양을 산정하여 전치를 underocclusion시키는 것이 전치부 중심위 치아접촉의 기준이다. 그러나 모형에서 제작된 보철물에는 이런 구치 이동 양이 반영되지 않았기 때문에 구강 내에서 교합조정으로 수정하여야 한다. 결국 계속해서 교합접촉을 삭제하다 보면 보철물 설측 형태가 완전히 파괴된다. 그리고 움푹 파여져 전치유도의 각도가 급격히 증가하게 된다. 결국 전치유도의 각도를 맞추다 보면 incisal edge까지 깎아 전체적인 치아의 형태를 수정하는 단계에 이르게 된다. 이렇게 하여도 계속해서 구치가 움직이기 때문에 계속해서 교합조정을 반복하여 시행하여야 한다. 



임플란트 치료에 있어서도 자연치의 동요가 증가하면 많은 문제가 발생한다. 즉 임플란트는 약 8~10㎛ 정도의 골 동요를 생리적으로 판단하기 때문이다. 실제 정상적인 자연치와 임플란트 치료가 공존하기 위해서도 이런 생리적 동요를 상대적으로, 혹은 비례적으로 산정한 교합 안정을 이루어야 한다. 즉 동요 도가 다른 것들이 서로 조화를 이루어야 한다. 이런 이유로 상대적인 동요 도의 차이가 증가하면 할수록 조화를 위한, 혹은 교합 안정을 위한 교합조정은 매우 어려워 지거나 불가능해 진다. 오히려 임플란트 지지를 기준으로 잔존치의 교합접촉을 결정해야 한다. 이런 잔존치와 임플란트 지지에 있어서 부조화의 문제는 2가지 방법으로 해결 한다. 첫 번째는 예후가 좋지 않은 잔존치의 발치와 나머지 치아의 splinting이다. 즉 치주적으로 유지가 가능하나 교합학적으로 예후가 불가능한 치아는 발치하고 임플란트로 교합 지지를 증가시키거나 보철적 수복으로 splinting을 시행하여 동요 도를 조절 하여야 한다. 그리고 교합학적으로 지지가 약해진 치아들도 splinting으로 교합 안정성을 증가 시키고 임플란트 치료를 하여야 한다. 이렇게 안정된 잔존치의 교합 지지에 맞추어 임플란트 지지를 조절하여야 한다.







그림 2. 만성 치주염에 이환된 환자에 있어서 임플란트 치료.

동요도가 있는 치아에 맞추어 임플란트 보철물의 교합조정을 시행한다. 즉 모든 잔존치 및 임플란트 보철물을 상대적으로 동일한 높이로 맞추기 이해 교합조정이 필요하다.



두 번째의 경우는 임플란트 지지의 총 양을 증가시키고 잔존치의 교합을 임플란트에 맞추는 것이다. 즉 임플란트 지지가 잔존치를 보호하는 교합 양식을 형성하는 것이다. 즉 임플란트의 중심위 교합접촉과 편심위 치아 유도를 기준으로 자연치의 치아 접촉을 조절하는 것이다. 예를 들면 자연치를 기준으로 교합조정을 시행하는 것은 자연치에 교합 하중이 가해진 위치에 임플란트 치아 접촉을 형성하는 것이고, 반대로 임플란트 교합 지지를 기준으로 교합조정을 시행한다는 것은 임플란트가 자연치보다 먼저 그리고 강하게 접촉하고 잔존치는 약하게 닿는 것이다. 즉 식립된 임플란트 수가 많으면 임플란트를 기준으로 최대교두감압위와 편심위 치아유도로를 형성하여 잔존치에 교합 하중이 집중되지 않게 하는 것이다. 이와 비슷한 상황은 주로 구치부에서 일어난다. 즉 다수의 임플란트 수복의 경우 임플란트 사이에 존재하는 소수의 잔존치는 임플란트 교합지지의 도움을 받아 동요가 감소한다. 다시 말하자면 치주 조직이 치유되는 것이다. 그리고 전치부에서도 비슷한 상황이 발생한다. 더욱더 나아가 잔존치가 모두 상실되어 전체 다 임플란트로 수복의 경우 임플란트 교합은 동시에 모든 수복물이 균일하게 닿아야 한다. 반대로 견치 single 임플란트 수복의 경우 인접 치아와 같이 닿게 해서 교합하중을 분산하여야 한다. 결론적으로 임플란트 지지가 좋으면 임플란트가 잔존치를 보호하고, 잔존치의 교합 지지가 좋으면 자연치가 임플란트를 보호하는 상호 보호교합의 개념으로 교합조정을 시행한다.



교합조정 전에 고려할 또 하나의 주제는 교정 치료의 여부이다. 그리고 교정 치료 후 피할 수 없는 교합조정의 문제는 치아의 형태와 치열의 상호 관계 혹은 조화 및 부조화의 문제이다. 임상적인 예를 들면 high canine의 경우 교합하고 있는 치아의 마모와 마모가 없는 견치의 형태학적 차이가 교정 치료 후 치열을 형성하여 기능하게 되면 부조화가 발생한다. 즉 견치만 높게 되어 외상성 교합이 발생한다. 이런 이유로 교정 후 relapse가 쉽게 발생하고 견치의 조기접촉으로 저작의 효율성이 감소한다. 다시 말하자면 견치의 마모가 급격히 진행되어 인접치와 유사한 형태를 가질 때까지 보정 장치를 착용하여야 한다. 이동된 치아의 생리적 안정기를 위한 보정 기간보다 더 긴 치아마모의 결과로 교합학적 균일성이 확보될 때까지 보정 기간이 연장된다. 때문에 부정교합으로 인하여 대합치와의 관계가 좋지 않은 경우에 교합조정은 교정 치료의 여부에 따라 결정한다. 만약 교정 치료를 하지 않는다면 교합조정을 시행하고, 반대로 교정 치료가 예정되어 있으면 교정적으로 치아 교합을 맞춘 후 필요하다면 교합조정을 시행한다. 



실제 임상에 있어서 부정교합 혹은 교합 붕괴의 경우라도 하악 중심위 및 편심위치아유도는 supernatural occlusion concept에 맞추어 유지되어 있다. 즉 어떻게 하든 최대교두감압위가 형성되어 있고 sequential guidance의 편심위 치아유도가 현재의 균형 상태를 유지하고 있거나 붕괴의 상태에 적응하고 있다. 이런 부정교합을 교정 치료로 치아의 배열을 바꾸어 치열궁dental arch를 형성하고 대합하는 치열궁과 치아 접촉을 통해 안정되기 위해서는 치아 형태의 이상과 마모 등으로 인한 조기 접촉을 조정하여야 한다. 때문에 교정 치료 중에 혹은 보철적 치료 전 후에 교합조정을 시행하여 새로운 구성교합의 안정성을 증진시키는 것이다. 이런 상하악 치열궁 사이의 조화 혹은 교합 안정은 치아 형태뿐만 아니라 상하악골 관계와 두개 그리고 안면골 등의 기하학적 구조에 의해 결정된다.

 

임상적으로 상하악 치열궁dental arch의 안정을 위해서는 전체적인 중심위 및 편심위 교합을 검사한다. 즉 면 접촉의 중심위 치아 접촉 혹은 편심위 치아유도 양식을 검사하고 두개골 및 하악골의 크기 및 해부학적 특징과 기하학적 관계geometric relationship을 공간과 역학적으로 분석하여야 한다. 상하악 치아 사이의 최대교두감압위와 편심위 치아 유도에 직접적으로 영향을 미치는 요소는 치아의 크기와 형태 그리고 상하악 관계이다. 실제 교정 치료란 것은 orthognathism만 다루는 것이 아니다. retrognathism 및 prognathism을 orthognathism의 치아 배열로 만드는 것은 교정 치료의 1차적인 목표이다. 물론 악교정 수술을 시행하거나 환자의 악골 성장을 유도하여 상하악 관계를 개선할 수도 있지만 근본적으로 retrognathism 혹은 prognathism의 상하악 관계에 orthognathism의 치아배열을 하는 것이다. 즉 악골 관계에 상관없이 무조건 angle's classification 1급 치아 관계를 형성하는 것이다. 그러나 환자의 치아 형태와 상하악골 관계는 밀접한 관계와 조화를 이루고 있다. 예를 들면 retrognathism의 경우 치아의 크기가 크고 윤곽이 뚜렷하고, proganthism의 경우 치아의 크기가 작고 평편한 형태가 많다. 이런 치아의 형태를 모두 orthognathism의 배열로 맞추고 최대교두감압위를 형성하는 것은 가능하다. 그러나 편심위 치아유도는 1차적으로 치아의 형태와 상하악 치아 사이의 피개 도에 의해 결정된다. 그리고 형성된 편심위 치아 유도의 양태와 측두하악관절은 조화를 이루어야 한다. 즉 교정적으로 최대교두감압위는 맞출 수 있으나 편심위 치아유도는 환자의 조건에 따라 다르게 나타난다. 즉 견치유도, 군기능 그리고 unilateral balancing에서 fully balanced occlusion까지 다양한 sequential guidance가 형성된다. 이런 이유로 교정의 finishing에는 교합조정과 보철적 치아 형태 수복이 필요하다. 즉 교합안정을 위해 교합조정과 보철적 형태 수복을 시행하면 교정치료 후 relapse가 감소하고 보정의 기간이 줄어든다. 





그림 3. 부정교합 환자의 교합 검사.

교정 치료에 의한 교합 재구성은 새로운 교합 접촉을 발생시키다. 



교합조정은 저작 습관 및 환경적 요소를 파악 해야 저작 효율을 높이거나 치주 파괴를 예방할 수 있다. 즉 전체적으로 기능성 치아마모가 진행된 환자의 경우 저작 효율은 높으나 치주파괴가 동반되어 있는 경우가 많다. 이런 경우 교합조정으로 교합면 면적을 감소시키는 것은 치주 파괴를 늦추는 효과가 있다. 그러나 저작 효율이 감소하기 때문에 환자의 동의를 얻어야 한다. 특히 질긴 음식을 저작하는 습관과 환경에 있는 환자라면 저작 효율의 저하로 식사 시간이 증가하는 것을 호소한다. 그리고 치아의 저작 효율이 감소되어 있기 때문에 저작근의 과다 운동으로 고통을 느낀다. 이런 문제는 근본적으로 해결 할 수 없는 한계를 가지고 있기 때문에 환자의 상담과 신중한 판단이 필요하다. 특히 구치부 하나의 치아를 보철적으로 수복하는 경우 환자의 과도한 교합력으로 인한 다양한 문제가 발생할 수 있기 때문에 주의해야 한다. 그러나 치주 지지가 좋은 환자라면 인접치와 비슷한 마모의 형태로 보철적 수복을 시행하여야 한다. 그리고 교합조정도 인접치와 비슷한 교합 접촉 점 혹은 면이 형성되도록 한다. 그리고 대합치와 반대쪽 치아의 형태와 교합 접촉을 확인하여 비슷하게 조화를 이루수 있도록 한다.



측두하악관절 질환이 이환 된 경우의 교합조정은 매우 복합적 진단과 치료 계획의 수립이 필요하다. 실제 교합 접촉이 단순히 높은 경우에는 관절에 문제가 발생하지 않고 근육과 인대에 통증이 발현된다. 즉 하악골과 상악골 및 두개와 안면골 그리고 목과 어깨를 연결하고 있는 근육과 인대에 동통이 존재한다. 그러나 교합 접촉이 낮거나 하악골 후상방 변위를 동반한 교합 붕괴의 경우라면 교합조정보다는 교합을 높여야 한다. 즉 각종 occlusal splint 및 보철적 수복으로 교합 안정을 회복한 후 교합 조정을 시행하는 복잡한 치료 과정이 필요하다. 다시 말하자면 교합이 낮아서 문제가 발생한 것은 교합을 높인 후 다시 교합조정으로 교합 안정을 회복하여야 한다. 그리고 환자의 악간 관계와 치아 형태에 조화로운 편심위 치아 유도를 형성하여 기능적 교합 효율을 증진시키고 측두하악관절 및 치주조직을 보호해야 한다. 즉 막연한 견치 유도만을 고집할 것이 아니라 환자의 기능해부학적 형태에 맞는 편심위 치아유도를 sequential guidance의 기하학적 원칙에 따라 재 구성해 주어야 한다. 그리고 새로운 교합 양식 혹은 수정된 교합 양식에 대한 환자의 적응을 관찰하면서 교합조정을 시행하여 조화로운 교합을 부여하여야 한다. 



결론적으로 교합조정 만을 가지고 모든 교합의 문제를 해결할 수는 없다. 그리고 단순한 하나의 교합적 형식을 모든 환자에게 적용할 수도 없다. 사려 깊은 교합적 진단과 치료계획을 설립하여 환자에 맞는 교합 처방을 하여야 한다. 이런 교합 처방을 가지고 체계적이고 섬세한 교합조정을 시행하여야 한다. 예를 들면 치주조직의 상태에 따른 교합 처방, 교정적 혹은 보철적 교합 처방 그리고 측두하악관절증과 병적 상태에 대한 치료 계획을 설정하여야 한다. 그리고 필요하다면 full mouth rehabilitation을 시행하여 새로운 교합적 환경을 만들고 교합조정을 시행하여야 한다. 즉 모든 교합조정은 환자의 교합 진단에서 시작하고 교합 처방에 맞게, 그리고 교합학적으로 완성되어야 한다.

교합조정을 시행하기 위해 가장 기본적인 준비물은 교합지이다. 일반적으로 교합지의 두께는 30μm 전후의 것이 사용되고, 너무 두껍거나 너무 얇은 것은 적합하지 않다. 실제 교합조정 시 교합지의 두께보다는 치아 접촉점을 정확히 표시하는 것이 더욱 중요하다. 이유는 교합지의 두께가 얇거나 두껍더라도 상하 치아 사이에 넣기 때문에, 교합이 많이 뜨지 않는 한, 상하 치아 모두가 교합지에 접촉되기 때문이다. 실제 임상에서 교합 접촉점을 정확하게 표시하기 위해서는 교합지의 선택 보다는 교합면을 건조시키는 것이 중요하다. 그리고 한쪽보다는 양쪽 모두를 건조 시키는 것이 치아 접촉 면을 입체적으로 판단하기에 적합한 교합 접촉 점 혹은 면을 상하 치아에서 얻을 수 있다. 치면의 건조를 위해서는 타액이 나오는 위치에 방습을 하고 구강 내에 존재하는 수분을 없애면 된다. 일반적으로 cotton roll을 상악 구치부의 협측에 하나, 하악 구치부 설측과 협측에 하나씩을 위치시키고 교합면을 말리면 된다. 이때 교합면을 cotton roll로 딱아내거나 3 way syringe로 air를 불어 교합면을 말린다. 



교합 점을 잘 찍기 위한 다른 방법은 교합지 잉크를 녹일 수 있는 바셀린이나 solvent를 사용하는 것이다.  수용성 바셀린을 교합면에 균일하고 얇게 바르면 교합지의 잉크가 바셀린에 녹아 치아 접촉 점혹은 면이 잘 찍힌다. 과거에는 코팔라이트를 치면에 바르는 것을 추천하였는데 심한 냄새 때문에 부 적합한 방법으로 생각된다. 얇은 알루미늄 포일 같은 것을 사용하여 상하 치아가 뜨지 않는지 아니면 어디가 먼저 닿는지를 확인하기도 하지만 실제 교합 접촉 점 혹은 면을 정확하게 찍을 수 있다면 교합지만으로 상하 치아의 교합 정도를 정확하게 확인 할 수 있다. 그리고 교합지는 처음에는 두꺼운 것을 사용하고, 좀 더 세밀하게 조정할 때는 보다 얇은 것을 사용한다. 실제 임상에 있어서 잘 연마된 교합면을 갖는 보철물 및 자연치는 건조 후 수용성 바셀린을 얇게 바르는 것을 권장한다. 교합면 건조 만으로 교합지가 잘 찍히지 않는 교합면을 solvent를 발라 교합지 잉크를 녹여 묻어 나오게 하는 것이다. 그러나 교합점 혹은 면이 번지는 듯이 찍히기 때문에 소량의 solvent를 사용해야 한다. 그리고 교합조정 중에 침이 나와 다시 교합면에 묻으면 다시 건조를 시행하여 교합 접촉을 확인하여야 한다. 



중심위 및 편심위의 교합조정은 환자의 자세에 의해 많은 영향을 받는다. 일반적으로 환자를 완전히 눕힌 상태에서 교합조정을 시행하면 하악골이 중력의 영향을 받아 하악골이 후방으로 변위 된다. 이 상태에서 교합조정을 시행하면 centric occlusion(co)보다는 후방의 centric relation(cr) 위치로 하악골을 폐구하게 되고, 결국 환자의 중심위 교합은 후방으로 변위 하게 된다. 다시 말하자면 최대교두감압위를 cr에서 맞추게 된다. 그러나 환자는 앉거나 서서 co로 저작하기 때문에 역전된 cro slide-in centric 혹은 cor slide-in centric을 느끼게 된다. 즉 저작하면 co에서 cr로 턱이 밀리기 때문에 불편하다. 그리고 cor slide-in centric이 일어나지 않으면 prematurity가 발생한다. co 상태에서 발생한 조기 접촉은 매우 불편한 것이고 하악골이 후방 cr로 밀리면 측두하악관절에 문제가 발생한다. 즉 치아가 아프거나 측두하악관절에 동통이 발생한다. 이런 문제는 cr을 기준으로 교정을 하거나 full mouth rehabilitation을 시행한 경우에도 일어난다. 즉 cr에서는 맞지만 co에서는 맞지 않는 것이다. 무엇보다도 retrusive guidance가 파괴되어 저작 및 연하에 문제가 발생한다. 



임상적 예를 들면, 환자는 누운 상태에서 시행한 교합조정의 상태를 만족하고 일어나 치과 문을 열고 나가다가 다시 돌아와 또 다시 교합조정을 요구하게 되고, 다시 환자를 눕혀서 교합조정을 시행하나 일어서면 환자는 교합조정상태에 문제가 있다는 것을 또 다시 느끼게 된다. 이런 이유로 교합조정은 환자의 하악 폐구로가 중력의 반대방향에 있는 것이 자연스러운 것이고, 최소한 45도 정도의 각도 범위 안에 있어야 한다. 즉 너무 눕혀서 교합조정을 시행하면 근력이 중력을 이기지 못해 하악 위치가 변위된 상태에서 교합조정을 시행하게 된다. 이런 원리는 좌우의 방향으로도 적용된다. 즉 환자가 고개를 좌측으로 경사지게 하면 하악골의 중심위가 좌측으로 변위하고 우측으로 경사지게 하면 우측으로 변위 한다. 그리고 머리의 회전에 의해서도 하악골 중심위의 위치가 영향을 받는다. 예를 들면 머리를 우측으로 돌리면 하악골 중심위는 좌측으로 변위되고 좌측으로 돌리면 우측으로 변위 된다. 결론적으로 모든 사람은 머리를 약간 숙인 채로 저작하기 때문에 좌우 균형을 유지하여 앉은 상태에서 약간 머리를 들지 않고 교합조정을 하는 것이 자연스러운 것이다.



교합조정을 시행하기 위해서는 환자로 하여금 정확한 중심위 최대교두감합위로 턱을 ‘탁 탁’하는 소리가 나도록 폐구할 수 있어야 한다. 즉 하악 운동의 tapping point를 기준으로 중심위 최대교두감합위를 교합지로 표시하고 분석하여 평가한다. 그리고 교합 진단을 기초로 교합 조정의 구체적인 계획을 설립하는 것이다. 즉 높고 낮은 부위를 치아 접촉의 교합 표시를 기준으로 삭제할 부위와 보호할 부위 그리고 형태를 수정할 것을 계획하여야 한다. 때문에 교합 지지를 표시하기 위하여 턱을 tapping하는 것은 중심위 최대교두감합위의 형성에 중요한 기술적 과정이다. 실제 인상에 있어서 환자로 하여금 상하 치아 사이에 교합지를 두고 tapping의 하악 운동으로 교합 접촉을 표시하는 것은 고유수용기preprioceptor의 learned reflex를 이해하여야 할 수 있다. 예를 들면 교합지를 상하 치아 사이에 넣고 환자에게 갑자기 물으라 하면 힘을 주어 치아가 닿는 데로 폐구한다. 즉 중심위 최대교두감합위로 정확히 폐구하는 것이 아니라 편심위 치아 접촉이 일어나고 중심위로 수렴하는 과정으로 교합지를 물어 중심위 최대교두감합위가 형성된다. 즉 바로 즉시 중심위 최대교두감합위로 폐구하지 못한다. 때문에 교합지로 교합 접촉 점을 표시하기 전에 중심위 최대교두감합위로 tapping을 반복하여 고유수용기preprioceptor의 learned reflex를 programing하여야 한다.



중심위 최대교두감합위로 tapping을 반복하는 가장 간단한 방법은 ‘탁 탁’하는 소리가 나도록 폐구하는 것이다. 실제 치과 의사가 본인의 턱을 ‘탁 탁’하는 경쾌한 교합 접촉 소리가 나도록 폐구하여 시범을 보이는 것도 하나의 방법이다. 이때 가장 중요한 요점은 빠르게 힘을 빼서 일정한 리듬으로 폐구하여야 한다. 만약 힘이 빠지지 않거나 속도로 폐구하지 않고 힘으로 다물면 중심위최대교두감합위의 교합 접촉이 반복하여 발생하지 않는다. 결국 발가락 끝까지 온 몸에 힘을 빼고 가속도의 원리로 율동적rhythmical으로 폐구를 반복하게 한다. 즉 한번만 폐구해서는 정확한 중심위 최대교두감합위를 찾을 수 없기 때문이다. 반복하여 tapping을 시키는 것은 처음 tapping은 중심위 최대교두감합위에서 벗어나 있더라도 두 번째 그리고 세 번째 tapping에서 정확한 위치를 찾을 수 있는 고유수용기preprioceptor의 learned reflex의 능력 때문이다. 즉 try & error 식의 보정 과정을 통하여 정확한 중심위 최대교두감합위 위치를 알아내어 근신경계를 programing하여 일정한 위치로 폐구할 수 있도록 하여야 한다.



중심위 최대교두감합위의 tapping도 중력과 자세에 영향을 받는다. 특히 턱들 들고 tapping 하면 centric relation(cr)과 centric occlusion(co) 사이에 교합 접촉이 발생한다. 그리고 머리를 좌우로 기울이면 좌우로 중심위 최대교두감합위로 물지 못하고 중력의 영향을 받아 교합 접촉은 좌우로 변위 한다. 때문에 턱을 tapping하여 중심위 교합 접촉을 표시기 위해서는 자세와 중력의 영향을 계산하여 머리와 턱을 중력의 방향과 일치하거나 평행이 되게 하여야 한다. 반대로 이런 원리는 편심위 치아 접촉을 유도할 때에 이용할 수 있다. 즉 전방으로 치아 유도를 표시할 때 머리를 숙이고 tapping 하면 자연스럽게 전치의 교합 접촉을 표시할 수 있다. 그리고 좌우 작업측 및 균형측의 tapping을 위해서 머리를 좌우로 기울여 중력의 방향과 일정한 각도를 형성함으로써 편심위 치아 접촉을 유도하는 것이다. 그리고 retrusive guidance를 확인하기 위해서는 머리를 들어 하악골이 중력의 영향과 근육의 후방 견인traction으로 턱이 후방으로 밀리도록 하여야 한다. 결국 중심위 최대교두감합위로 자연스럽게 tapping이 가능하도록 하기 위해서는 중력과 하악골 운동과 관련된 근신경계의 균형을 이해하여야 한다.



생리적 폐구 궤도는 중심위 최대교두감합위와 일치하지 않는다. 특히 상하 치아 사이에 교합지가 편측으로 위치하고 폐구시키면 교합지가 놓인 쪽으로 하악 폐구위는 변위한다. 때문에 tapping을 이용한 고유수용기preprioceptor의 learned reflex의 programing이 매우 중요하다. 즉 환자의 하악 운동은 수의근이면서 불수의근 활동의 조합으로 이루어져 있기 때문이다. 예를 들면 연하의 과정도 조건 반사이다. 즉 입안에 음식물이 있고 전방의 입술과 혀가 봉쇄되어 구강 내에 음압이 발생할 수 있는 조건에서 상하 치아 접촉이 cr과 co 사이에서 발생하는 과정에서 연하가 일어난다. 이와 같이 하악 중심위 최대교두감합위로 폐구하는 것도 치아 접촉의 감각을 이용하여 위치를 보정하여 정확한 폐구 로를 찾는 것이다. 즉 치아 및 치주 조직 등에 존재하는 고유수용기의 감각을 이용하여 최대로 많은 수의 교합 접촉이 동시에 균일한 힘으로 일어나는 위치를 찾아 기억하는 것이다. 그리고 이런 기억은 오래가지 못하고 사라지기 때문에 일정 시간이 지나면 tapping의 learned reflex의 reprograming을 시행하여 중심위 교합 접촉을 표시하여야 한다. 즉 환자의 하악 운동의 중력과 자세에 대한 생리적 적응 현상과 고유수용기를 이용한 learned reflex를 이용한다.



하악 운동의 편심위 치아 접촉의 표시도 중심위 최대교두감합위에서와 같이 생리적 적응 현상과 learned reflex의 reprograming을 이용하여 시행한다. 그리고 저작 과정을 재현하거나 반대 방향으로 교합 접촉을 표시한다. 예를 들면 환자의 저작에 의한 편심위 치아 접촉은 중심위에서 시작하여 개구한 후 폐구하면 편심위 치아 접촉이 먼저 닿아 중심위 최대교두감합위로 유도한다. 때문에 환자로 하여금 교합지를 물고 편심위 하악운동을 시켜 편심위 치아 접촉의 표시를 시행하는 것은 저작과 역방향으로 하악 운동을 시키는 것이다. 결국 편심위 치아 접촉을 표시하기 전에 환자를 교육시키지 않으면 중심위에서 편심위 하악 운동을 쉽게 하지 못한다. 그리고 중심위 최대교두감합위에서 꽉 물고 편심위 하악 운동은 불가능하다. 즉 힘을 빼야 편심위로 하악이 움직인다. 결국 중심위에서 편심위 치아 접촉을 역 방향을 표시하는 것은 자연스럽지 못할 뿐만 아니라 교합력을 주지 못하기 때문에 편심위 치아 유도 혹은 접촉의 표시는 약하게 인기 된다. 즉 아주 높은 부위만 표시되고 대부분은 약한 표시 자국만 형성된다.



중심위에서 편심위 치아 접촉을 역방향으로 표시하는 것을 잘 하는 환자는 이갈이bruxism 가 발생한 경우가 높다. 즉 이갈이 진행 자체가 편심위에서 중심위로 치아 접촉이 발생한 후 개구하지 않고 다시 중심위에서 편심위로 치아 접촉을 반복하는 악순환이다. 개구와 연하를 반복하고 이갈이를 순 방향과 역 방향으로 반복하는 순환이 주기적으로 일어난다. 때문에 역 방향의 편심위 치아 유도 혹은 접촉의 하악 운동을 쉽게 하는 환자는 이갈이나 이악물기clenching의 경우를 의심해야 한다. 이와 같은 원리를 이용하여 중심위에서 편심위 방향을 하악 운동을 시켜 편심위 치아 접촉 혹은 유도를 표시하기 위해서는 이갈이와 이악물기를 반복시키는 것이다. 즉 건조된 상하 치면 사이에 교합지를 넣고 꽉 물고 이갈이를 반복하도록 환자에게 시키는 것이다. 이런 역 방향을 편심위 유도가 어려운 환자의 경우에는 순 방향으로 교합지를 저작하듯이 이갈이와 이악물기를 반복하게 한다. 예를 들면 김을 씹어 먹는 것과 같이 교합지를 저작하여 편심위 치아 접촉의 순 방향을 표시한다. 그리고 작업측과 균형측 교합 접촉을 모두 표시하기 위하여 양쪽에 교합지를 넣고 저작하는 것도 좋은 방법이다. 그리고 다른 색깔의 교합지를 사용하여 중심위 교합 접촉을 tapping 방법으로 표시하면 중심위와 편심위의 상호 의존 관계를 분석할 수 있다. 



이갈이와 이악물기를 반복하는 방법으로 편심위 치아 접촉을 표시하고 tapping의 턱운동으로 중심위를 표시하는 것도 learned reflex의 reprograming을 시행하여야 한다. 즉 손에 거울을 들고 편심위 하악 운동과 중심위 tapping을 연습한 후 교합 접촉을 표시하여야 한다. 무작정 갑자기 교합지를 물고 편심위치아 유도 혹은 접촉을 환자에게 표시하는 것은 상식적으로 불가능하다. 그렇다고 환자의 턱을 잡고 편심위 하악 운동을 시킬 수도 없다. 시간을 가지고 천천히 환자가 이해할 수 있도록 하악 운동을 쉬운 말로 설명한 후 거울을 보고 연습하게 하여야 한다. 특히 교합이 불 안정한 환자에서 일정한 중심위 최대교두감합위 위치가 잡히지 않거나 편심위 치아 유도를 전혀 할 수 없는 경우도 있다. 즉 교합 붕괴와 측두하악관절 장애가 진행되어 하악 운동에 제한이 발생하거나 근신경계의 조절에 문제가 있는 경우는 당장 교합 접촉 혹은 하악골 유도를 표시하려고 할 것이 아니라 gothic arch tracing을 사용하여 provisional restoration을 시행하거나 교합 상occlusal splint를 사용하여 교합을 안정시킨 후 편심위 및 중심위 교합 접촉을 표시하여 교합 분석과 진단을 시행한다.



교합 분석과 진단은 교합 조정뿐만 아니라 보철 및 교정 치료 그리고 측두하악관절 치료 등에 이르기까지 모든 치과 치료의 진단과 치료 계획에 기초적인 자료를 제공한다. 그리고 치료 전과 관정 중 그리고 치료 후의 교합 분석으로 치료의 방향을 결정하고 결과를 평가할 수 있다. 때문에 치료 전과 중간에 그리고 치료 후에 교합 접촉을 표시하여 비교 분석하여야 한다. 즉 교합 접촉을 사진과 같은 기록으로 비교 분석하여 치료 전의 진단과 치료 계획을 치료 과정 중에 검증하고 치료 결과가 달성되었는지를 평가하여 객관성 있고 예지성 있는 치료가 가능하도록 한다. 임상적으로 교합 접촉의 표시 순서는 편심위 치아 접촉을 표시한 후 중심위를 표시하여야 한다. 그리고 중심위 교합 조정을 시행한 후 계속해서 중심위 교합 접촉을 찍어 과정과 결과를 확인한다. 그리고 편심위 치아 접촉을 표시하여 편심위 교합 조정을 시행하고 편심위 치아 접촉을 표시하여 결과를 확인 한다. 그리고 다시 중심위 교합 접촉을 표시하여 편심위 교합 조정 과정 중에 중심위 교합 접촉이 소실 되었는가를 확인한다. 즉 하악 incisal edge와 holding cusp에는 중심위와 편심위 교합 접촉이 공존하기 때문에 편심위 교합 조정 과정 중에 중심위 교합 접촉을 제거하면 또 다시 중심위를 맞추어야 하기 때문이다.





그림 4. 교합조정에 필요한 교합지 및 기구.

교합지와 구강 방습 및 치면 건조를 위한 cotton roll이 필요하다. 그리고 치면을 발릴 수 있는 치과용 3 way sringe와 기본 기구가 사용된다.





그림 5. 구강 내 방습과 치면 건조.

침이 구강 내로 나오는 상악 협측에 2개, 하악 설측에 2개의 cotton roll을 위치시키고 전치 순측에 추가로 상하악 1개씩을 넣어 추가적인 치면 건조와 입술이 말리는 것을 막는다. 



교합조정 전 교합 상태에 대한 검사와 분석은 정확한 교합조정을 가능케 한다. 그러나 교합조정을 하기 전에 하려고 하는 교합조정의 성격을 파악해야 한다. 특히 치아를 삭제하는 교합조정은 돌이킬 수 없는 결과를 가져오기 때문이다. 때문에 광범위한 교합조정이 필요한 경우에는 환자의 교합 상태를 교합기에 옮겨 예비 교합조정을 시행해보고 환자의 구강 내에서 교합조정을 하여야 한다. 그리고 교합기에서 시행한 교합조정의 정도와 순서를 정확히 기록하여 구강 내 교합조정의 지침으로 삼는 것은 매우 현명한 일이다. 그리고 단순한 교합조정이라 할 지라도 비가역적 치료의 수단이기 때문에 교합조정은 정확한 판단과 과정으로 시행되어야 한다. 그리고 환자의 동의를 얻는 것은 절대적으로 필수 불가결한 사항이다. 때문에 환자 기록부에 교합 조정의 내용과 환자의 동의를 적어 향후 법적인 자료로 삼아야 한다.



교합조정은 자연치 혹은 보철물 교합조정으로 구분할 수 있다. 자연치의 교합조정은 교합붕괴로 인한 조기 접촉의 부위를 삭제하는 것이고, 보철물의 교합조정은 시술에 필연적으로 동반되는 에러를 수정하기 위한 것이다. 이 2가지 모두 다 전체적인 교합의 심각한 문제인가 혹은 단순히 높고 낮은 국소적인 문제인가를 판별하는 것으로부터 교합조정은 시작 된다. 전체적인 교합의 문제라면 치아 혹은 보철물의 삭제 만으로 해결되지 않기 때문에 교정 및 전악수복을 고려해야 하지만, 부분적으로 높낮이의 문제라면 교합조정으로 정확한 중심위의 치아접촉 및 편심위의 치아유도를 형성할 수 있다. 그러나 부분적인 문제일지라도 교합이 낮은 것은 그 부위의 교합을 맞추려면 전체적으로 삭제할 수 밖에 없기 때문에 교합조정보다는 보전적 혹은 보철적 수복을 시행하는 것이 현명하다. 결론적으로 환자의 교합상태를 전체적으로 진단하여 치료해야 한다.

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