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Korea Academy of Occlusion, Orthodontics & Osseointegration.

치과 임상에 있어서 교합 조정

Categories: 교합조정, Date: 2014.05.05 09:29:13




교합조정은 치과임상에서 현재의 교합상태를 개선시키고 치료의 완성도를 높이기 위한 술식으로 매우 중요하다. 아무리 정확한 재료나 기술을 사용한다 하더라도 사용하는 재료 및 장비의 정밀도에 대한 문제가 해결되고 있지 않으며, 치과처치 및 기공과정 중에 피할 수 없는 processing error가 발생한다. 심지어 구강 내에서 직접 수복을 한다 할지라도 입을 벌린 상태에서 교합을 정확히 맞추어 치료를 할 수는 없는 현실이다. 결국 교합면을 포함하는 모든 치과치료는 어느 정도의 교합조정을 피할 수 없게 되는 것이다. 또한 측두하악과절증 및 다양한 교합 질환의 진단과 치료에 있어서 교합 조정은 중요한 임상적의미를 가지고 있다. 때문에 교합학적 목적을 위한 교합조정은 계획적이고 단계적인 과정으로 시행한다. 현재까지 치과 교합학 분야에 다양한 교합조정의 술식들이 제시되어 사용되어 왔다. 그러나 여러 가지 교합이론들 사이에 중심위 및 편심위 치아접촉의 이상적 기준들이 서로 달라 혼란만 가중되고 있는 상황이다. 그리고 현실적 필요보다는 이론적 및 실험적 범주의 한계에 머무르고 있다. 물론 교합조정에는 여러 가지 이론이 분분하게 제시되고 있는 상황에서 임상적 경험이 가치를 잃을 수도 있다. 그러나 임상 치과의사가 날마다 만나고 있는 교합조정 문제는 보다 현실적인 해결이 필요하며 경험과 술자의 능력이 우선한다고 하겠다. 



지금까지의 교합조정 방법은 대부분이 slide-in centric을 제거하는 것을 일차적인 목표로 하고 있다. 그리고 견치유도를 최선의 이상향으로 목표하는 편심위 치아유도로의 형성에 국한되어 있다. 즉 centric relation을 교합 중심위로 선택하고 centric relation(CR)에서 centric occlusion(CO)으로 하악골 위치를 변위 시키는 치아 접촉을 제거하는 것이다. 그러나 하악 중심위에 대한 개념이 바뀐 현재 그런 방법만을 고집하는 것은 시대착오적인 것이다. 그리고 저작의 효율에 있어서 slide-in centric이 중요한 역할을 하고 있기 때문에 적절한 중심위 선택과 치아 형태를 3차원 공간적으로 형성하여 최적의 중심위 귀로centripetal movement의 치아 접촉을 만들어야 한다. 다시 말하자면 centric occlusion을 하악골 중심위로 선택하고 전후 좌우 그리고 상하방으로 3차원적인 치아 접촉의 변위를 이용하여 저작을 하거나 하악 위치를 유지한다. 이러한 원리는 근신경계의 부 정확성에서 기인한다. 즉 근육 운동의 경우 정밀도가 떨어지기 때문에 운동의 한계를 결정짓는 역학적 구조가 필요하게 된다. 하악 운동의 경우 치아 표면의 형태를 하악 운동의 한계로 이용하여 실제 저작과 연하와 같은 기능 운동이 이루어 지기 때문에 결과적으로 정확한 치아 중심위의 위치에 부정확한 턱의 위치가 일치하게 된다. 









그림 1. 최대감압위로 slide-in centric하는 치아접촉 혹은 유도의 도해.

하악운동은 temporomandibular joint 및 근육과 인대의 neuromuscular control에 의해 이루어 진다. 그리고 치아 접촉 혹은 치아 유도에 의해 하악골 중심위로 귀로centripetal movement 한다. 모든 편심위는 중심위로 수렴한다.



하악골 중심위의 변천은 gnathology의 최후상방의 centric relation(cr)에서 전상방의 centric position(CP)으로, 그리고 현재에는 그 개념 또한 모호해져 결국 centric occlusion(CO)을 치료 중심위로 선택하고 있다. 물론 지금까지도 centric relation을 하악 중심위로 설정하여 치료하고 있는 경우도 있지만, 대부분의 경우 환자의 현재 중심위를 변경하지 않기 때문에 centric occlusion을 치료 중심위라 하는 것은 당연한 사실이다. 그러나 여기에는 숨겨진 오류가 존재한다. 즉 현재 환자의 하악 중심위가 정상적이냐 하는 것이다. 대부분의 교합 붕괴 환자에서는 하악골의 위치가 교합붕괴 상태에 맞추어 변위 되어 있다. 이런 환자의 하악과두의 방사선상을 관찰하면 과두의 마모나 변형을 동반한 붕괴된 교합과의 적응을 쉽게 관찰 할 수 있다. 이런 경우 현재 환자가 가지고 있는 하악 중심위에 대한 판단이 필요하다. 이런 병적 상태의 하악골 중심위는 대부분 교합 붕괴에 기인하고 있기 때문에 교합 붕괴에 대한 치료계획 없이 교합조정만으로 하악 중심위의 교합상태를 맞춘다는 것은 불가능하다. 즉 교합조정을 할 것이 아니라 full mouth rehabilitation을 시행하여 하악골을 측두하악관절 및 근신경계에 조화로운 위치로 변위 시켜야 한다.



일반적으로 교합조정은 자연치에서 시행하는 교합조정과 보철적 수복의 오류를 수정하는 교합조정으로 나눌 수 있다. 즉 자연치의 조기 접촉점을 제거하여 현재 환자의 교합상태를 개선시키는 교합조정과 보철 치료나 교정치료 후 잘 맞지 않는 조기접촉을 제거하는 교합조정이다. 실제 임상에 있어서 자연치에서의 교합조정은 비가역적 방법이기 때문에 매우 신중해야 한다. 한번 삭제하면 다시 돌이킬 수 없기 때문에 잘못되면 환자의 상태는 급격히 악화된다. 그리고 교합삭제를 하는 것은 제거하는 방법이기 때문에 조기접촉의 원인이 단순히 높아서인지 아니면 다른 부위가 상대적으로 낮아서인지를 구분해야 한다. 만약 상대적으로 낮아서 문제가 된 것이라면 삭제보다는 보철적 수복과 같은 방법을 사용하여 치아의 외형을 개선시켜 조기접촉을 없애야 한다. 이 경우에도 최종적으로는 교합조정을 세심하게 시행하여 정확한 중심위와 편심위 교합상태를 완성한다. 그리고 교합조정에 기하학적 기준을 사용하여 교합 공간의 회복을 목표로 하여야 한다. 실제 임상에 있어서 중심위 교합과 편심위 교합은 서로 영향을 주고 받기 때문에 중심위 교합 조정에 있어서 편심위를 고려하여야 하고 편심위 교합조정은 중심위에 영향을 미친다는 것을 이해하여야 한다.



보철적 수복 후 교합조정도 기하학적 기준에 맞추어 정확히 시행한다. 다시 말하자면, 정확한 하악 중심위를 설정하는 것이 첫 번째 목표이고 부드럽고 자유로운 편심위 운동을 보장하는 것이 두 번째 목표이다. 첫 번째로 하악 중심위를 정확히 맞춘다. 이때 사용되는 가장 간단한 기준은 다음과 같다. 최대한 많은 수의 중심위 교합접촉이 동시에 같은 높이로 닿아야 한다. 즉 상하 치아의 교합이 전후 좌우 그리고 수평 수직적으로 하악골 위치를 안정시키는 것이다. 그러나 최대교두감압위는 하악골 중심위, 즉 과두위와 구별된다. 다시 말하자면 최대교두감압위, 즉 교합위는 과두위와 다른 의미이지만 정상적인 경우에는 일치하거나 근접하여 존재한다. 실제 임상에 있어서 중심위 교합조정이라 함은 최대교두감압위, 즉 교합위를 상대적으로 같은 높이로 균일하게 닿게 그리고 최대한 많은 수의 치아접촉이 동시에 일어나도록 한다는 것이다. 예를 들면 전치는 약간 뜨게 하고 양쪽 소구치와 대구치 4부위를 수직적으로 균일한 높이로 접촉하게 한다. 즉 ‘all square’의 개념으로 수평 수직적으로 하악골의 위치가 치아 접촉을 통하여 안정되게 해야 한다. 이런 개념으로 교합조정을 시행하여 교합안정을 증진시켜야 하는 것이다. 최대교두감압위가 all square(AS)가 유지되면 편심위 교합을 조정한다. 편심위의 교합조정은 신뢰하고 있는 교합 철학에 의존한다. 견치유도가 목적이면 구치이개를, 군기능이나 unilateral balancing occlusion이 목적이면 작업측의 치아 유도를, 양측성 균형교합을 위해서는 작업측의 치아유도와 조화를 이루는 균형측의 치아유도를 설정한다. 그리고 완전균형교합을 위해서는 전치의 전방 치아 유도를 구치의 기준으로 맞춘다. 즉 구치 이개를 철저히 제거하는 것이다. 실제 임상에 있어서는 다양한 편심위 교합이 존재하기 때문에 하나의 교합 이론으로 모든 환자를 치료할 수는 없다. 예를 들어 모든 환자를 견치유도를 목적으로 교합조정을 시행할 수도 없고 시행할 필요도 없다.  환자의 현재 교합 상태가 생리적인지 아니면 교합 붕괴의 과정에 있는지 혹은 교합 붕괴가 되었는지를 판단하여 적절한 교합 처방을 하는 것이 교합치료이다. 즉 교합 처방에는 견치유도, 군기능, unilateral balancing occlusion, bilateral balancing occlusion 그리고 fully balanced occlusion이 모두 있는 것이다. 환자의 상태를 검사하고 진단을 내려 적절한 교합 양식을 처방하는 것이다. 그리하여 교합 안정을 도모하는 것이다. 물론 현재의 교합을 파괴하고 새로운 중심위 및 편심위 교합을 형성하는 full mouth rehabilitation을 고려할 수도 있다. 모든 교합 처방은 정확한 교합 진단에 기준하여야 한다.







그림 2. 두개와 안면골 그리고 상하악골의 기하학적 도해와 교합학적 boidynamics.

하악운동에 의한 교합력은 치아를 통해 상악골로 전달되고 안면골을 통해 두개골 전체로 퍼져 나간다. 이런 힘의 전달에 두개 및 안면골 그리고 상하악골과 측두하악관절의 기하학적 관계가 결정적인 역할을 한다. 때문에 치아의 교합은 악안면 영역의 기계 역학적 중심에 존재하는 것이다.



교정치료에서도 교합을 안정시키기 위해서 교합조정을 시행 한다. 특히 성인 교정의 경우 기능하지 않았던 치아를 기능적 치열에 포함시키면, 다른 치아의 기능마모와 조화를 이루지 못하고 조기접촉이 발생한다. 이런 경우 교합조정을 시행해 주어야만 교정 후 교합안정의 증진으로 재발의 위험이 적다. high canine의 경우로 예를 들면 교정적으로 재 위치된 견치는 마모가 진행된 인접치에 비하여 높은 치아 형태를 가진다. 즉 마모가 안된 치아 형태는 견치유도에 높은 치아 접촉을 갖는다. 결국 인접치에 비하여 높은 치아유도로는 삭제되어야 한다. 그렇지 않으면 조기접촉으로 인한 교정의 재발 율은 증가한다. 반대로 마모된 치아의 형태도 문제가 된다. 일반적으로 부정교합으로 발생한 치아마모는 교정적으로 기능적 치열에 포함되면 문제가 발생한다. 즉 교합이 낮거나 치아 형태가 대합치와 조화를 이루지 못한다. 특히 부정교합의 상황으로 보철치료 된 치아의 경우도 더 더욱 문제가 된다. 이런 경우 교합조정을 통하여 문제를 해결할 수 없기 때문에 보철적으로 해결할 수 밖에 없다. 즉 보철적으로 치아 형태를 재건하여 대합치와의 조화를 이루어야 한다. 



앞에서 열거한 교합조정뿐만 아니라 모든 치과 치료는 교합조정 술식을 필요로 한다. 그리고 현실적인 교합조정 술식을 가지고 정확히 수행해 낼 수 있는 기술은 치과의사에게 가장 기본적인 능력인 것이다. 만약 임플란트는 시술 할 수 있는데 교합조정을 할 수 없다면 치료의 예후는 보지 않아도 자명한 일이다. 특히 full denture 치료에 있어서 교합조정은 매우 중요한 임상적 기술이다. 총의치 제작에 사용되는 인공치아의 형태 때문이다. 즉 치아배열이 완성된 상태는 견치유도 혹은 전치유도의 교합공간을 형성한다. 그러나 대부분의 총의치 교합은 fully balanced occlusion을 목표로 한다. 즉 교합조정을 시행하여 fully balanced occlusion을 만들어야 의치의 유지력과 안정성이 증가한다. 단순히 점막 면의 인상만을 강조하여 유지력을 증가 시키려는 시도는 무의미한 것이 될 뿐이다. 결국 교합면의 치아유도 및 최대교두감압위의 치아접촉이 하악운동 및 하악골 중심위와의 조화가 중요한 것이다. 임플란트를 사용한 유지력 증가도 교합학적으로 해결되지 않으면 또 다른 문제를 낳을 뿐이다. 즉 임플란트 overdenture의 장기적 치료 예후를 보면 유지력보다는 지지에 의존하는 교합학적 치료계획에 임플란트가 사용되어야 한다. 그리고 총의치의 안정과 지지는 교합학적으로 계획되어야 한다.

임플란트 치과학 분야에 있어서도 치료의 완성은 기능적 그리고 심미적 교합에 있다. 임플란트를 식립하고 3~6개월이 지나 osseointegration되면 수술적 과정은 끝나는 것이다. 그리고 보철적 수복도 매우 간단하다. 자연치와 달리 특별히 preparation margin을 설정해야 하는 것도 아니고 인상이 어려운 것도 아니다. 가장 고민스러운 것이 교합이다. 임플란트 교합에 대한 객관적 기준도 모호한 상태에서 무조건 자연치에 대해 일정한(30㎛) 정도로 낮게 중심위를 설정하고 편심위에서 닿지 않게 하여 측방압이 가해지지 않게 하라는 주술적인 편견으로 모든 경우를 해결 할 수는 없다. 그리고 견치를 임플란트로 수복하거나 fully bone-anchored prosthesis의 경우라면 적합한 치료교합의 기준을 설정하기에 매우 혼란스럽게 된다. 또한 자연치가 치주질환에 이환 되어 동요도가 증가된 경우에도 어떻게 해야 할지 몰라 난처하게 된다. 이런 이유 때문에 교합에 대한 새로운 이론과 술식이 필요한 것이다. 임플란트 치료에 있어서 교합조정은 자연치와 임플란트 보철과의 조화를 증진시키는 것이다. 또한 자연치 및 인접 보철물의 형태를 수정하는 교합조정 혹은 보철적 재 수복으로 전체적인 교합 공간의 기하학적 완성도를 증진시켜 하악운동과 안정에 도움을 주어야 한다.

이 책에서 주장하고 있는 것은 단순히 치아유도 만에 국한된 지엽적인 교합적 주장이 아니다. 교합학이라 하는 것은 구강악계의 시스템에 관한 연구라 생각한다. 그리고 이런 시스템을 3차원 공간의 개념으로 이해해야 하고, 여기에 사용의 정도에 따른 기능적 혹은 병적 마모의 개념이 첨가된 관점으로 연구해야 한다. 즉 3차원 공간에 4차원 시간을 부여한 Total Occlusion(TO)을 이야기 하고 있는 것이다. 결국 과학이란 자연의 연구이고, 치과 교합학이란 자연적 교합 상태를 연구하는 것이다. 그리고 모든 병적인 자연 교합의 상태를 수정하여 보다 나은 상태로 개선하는 것은 치과 의사의 역할이기 때문에 Total Occlusion이란 표현을 하였다. 그리고 다음과 같은 임상적 교합조정 술식, 다시 말하자면 모든 교합 상황에 사용할 수 있는 Total Occlusal Adjustment technique이 현실적인 해결책을 제시하고 있다. 특히, 자연치의 교합양식을 재현하고 개선시키는 Total Occlusal Adjustment(TOA)는 저작효율을 증진시키고 치아와 치아 주위 조직 그리고 측두하악관절과 근신경계를 보호할 수 있는 실현 가능한 방법이다.

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