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Korea Academy of Occlusion, Orthodontics & Osseointegration.

예비 인상 채득 - 최종 의치 치료에 대한 환자 상담 및 과정

Categories: 보철, Date: 2014.04.12 19:19:49

의치 치료에 있어서 환자와 상담과 치료 계획의 설정은 중요한 치료 과정이다. 즉 환자의 치료 계획에 대한 정확한 내원 회수 그리고 치료 과정 및 결과에 대한 상담은 환자의 신뢰를 증진시키고 주관적이면서 객관적인 분석과 평가를 가능케 한다. 예를 들면 임시 의치의 결과에 대한 의사의 분석과 환자의 평가는 주관적이면서 객관적인 이해와 대립이 공존 한다. 즉 결과에 대한 지식을 바탕으로 한 의사의 분석과 진단은 환자가 이해할 수 있는 언어와 표현으로 전달되어야 하고 환자의 주관적이면서 감각적인 표현을 의사는 객관화 과정을 통해 진단하여야 한다. 결과적으로 환자의 주관적인 이야기를 의사의 지식 체계로 이해하고 분석하여 정확한 진단 하에 치료 계획을 설립하고 치료의 결과를 예측하는 것이다. 그리고 임시 의치에 대한 환자의 불만과 문제점을 객관적인 의사의 분석을 통하여 이해하고 환자와 해결 방법과 최종 의치 치료의 한계를 설명하여 예상되는 환자와의 대립을 피할 수 있어야 한다.

최종 의치의 치료의 결과는 임시 의치에 대한 결과로 예측할 수 있다. 구강 내 잔존 치조제 및 연조직의 형태학적 특징을 기반으로 의치의 유지와 지지 그리고 안정성을 예측할 수 있고 기능과 심미적으로 치료 가능한 최종 의치의 가능성과 한계를 알 수 있다. 때문에 임시 의치 치료 결과를 기준으로 객관적인 측정 및 분석을 시행하여 환자의 평가와 비교하여야 한다. 그리고 최종 의치의 결과를 예측하여 환자의 관점에서 상담하여야 한다. 즉 임시 의치의 장착 과정에서 일어난 문제를 듣고 의사의 지식적 분석으로 객관화 시키는 과정에서 최종 의치의 치료에서 해결할 수 없는 한계와 가능한 치료의 확장을 알 수 있다. 예를 들면 의치의 유지 및 지지의 부족은 임플란트 식립으로 해결할 수 있다. 그리고 implant overdenture 및 fully bone anchored implant prosthesis는 저작 및 발음 그리고 기타 악 기능의 효율과 안정성을 증가시킬 수 있다. 때문에 환자의 신체적 및 경제적 여건이 허용하는 한계 내에서 임플란트를 이용한 의치 치료를 계획하여 상담하여야 한다. 만약 이런 치료 가능성에 대한 치료 계획에 대한 상담을 하지 않는다면 최종 의치 치료 결과가 만족스럽지 못하고 문제가 발생한 경우에는 환자는 치료 가능성의 상담 부재不在를 문제 삼는다.

임플란트 치료의 가능성에 대한 진단과 치료 계획 그리고 경제적 부담에 대한 상담은 초진과 진단 과정에서 이미 이루어져야 한다. 그리고 임시 의치 치료의 과정에서 추가적인 상담과 대화가 진행되어야 하고 최종 의치 치료 시작 단계에서 임플란트 치료 유무를 확인 해야 한다. 반대로 임플란트 치료와 의치 치료를 비교하여 환자에게 의치 치료의 가능성과 한계를 설명하는 것은 현실적인 치료의 결과를 예측하는데 도움을 준다. 일반적으로 임플란트 치료는 하악 의치 치료에 권장 된다. 즉 상악의 경우 임플란트 치료 없이 의치 치료만으로 유지와 지지가 가능한 안정적인 의치를 제작할 수 있다. 그리고 상악의 경우 하악에 비해 골 질이 낮고 상악동의 함기화pneumatization에 의해 골 양이 부족하여 광범위한 골 이식을 요하지만 하악 전치의 경우 해부학적 구조의 손상 없이 잎플란트 식립이 용이容易하기 때문이다. 결과적으로 하악골 전치부의 임플란트 고정 혹은 지지의 overdenture나 하악의 fully bone anchored prosthesis가 권장 된다. 그러나 상악의 경우에도 골 조직이 양과 질이 임플란트 치료에 적합하고 환자의 경제적 여유가 허락한다면 임플란트 고정 혹은 지지의 overdenture나 fully bone anchored prosthesis를 시행한다.

추가적인 임플란트 치료에 대한 환자의 반응은 경제적인 요인이 가장 중요하고 그 다음으로 환자의 신체적 건강과 심리적 요소가 영향을 미친다. 그리고 환자의 가용골의 질과 양이 임플란트 치료의 가능성과 한계를 결정한다. 일반적으로 가용골 및 전신적 건강 상태가 허용하지 않는 경우에 무리하게 임플란트 치료를 강행하는 것보다 가능한 의치 치료로 안정적인 치료 계획을 설정하여 환자와 상담하여야 한다. 때문에 최종 의치 및 임플란트 치료에 대한 장단점을 명확히 제시하고 치료의 가능성과 한계에 관한 객관적이고 주관적인 관점에서 환자가 필요로 하는 치료를 확인하여 최종 치료 계획을 결정하여야 한다. 즉 무치악 치료에 대한 환자의 바램과 가능한 치료의 결과를 예측하여 실제 실행 가능한 치료 계획을 설정하여 환자와 상담하여야 한다. 결과적으로 현재의 무치악 상태를 정확히 진단하여 필요한 치료를 환자와 상담으로 결정하고 치료의 결과를 예측하여야 한다.


그림 36. 최종 의치와 교합 공간 및 기능 해부학적 3차원적 이미지의 도해.
의치의 치료는 상실된 치아 및 구강 조직의 형태학적 수복을 기준으로 한다. 때문에 무치악 환자의 구강 내 교합 공간과 기능 해부학적 3차원적 이미지로 진단하고 치료의 결과를 예측한다. 즉 lip competence 및 buccinator mechanism 그리고 혀와 구강 저 운동의 결과로 형성되는 교합 공간을 분석하고 의치의 상의 형태 및 변연 연장과 인공치 배열의 형태 그리고 상하 교합 관계를 분석하고 평가하여야 한다.


성공적인 최종 의치의 치료는 무치악의 기능 해부학적 진단에서 시작한다. 현재의 저작 및 연하 그리고 발음 등과 같은 악 기능의 문제를 검사를 통하여 진단하여 정확한 치료계획을 설립하여야 한다. 그리고 임시 의치의 치료 및 기타 가능한 모든 방법을 동원하여 심미 기능적인 최종 의치 치료를 시행하여야 한다. 때문에 의치의 교합학적 문제와 의치 상의 형태학적 문제를 하악골 운동과 상하악 관계에 의해 형성된 교합 공간과 조화 혹은 힘의 균형의 관점에서 검사와 분석을 바탕으로 기능적 진단이 이루어져야 한다. 예를 들면 전방 순측의 lip competence와 후방 협측의 buccinator mechanism은 상하악골과 직간접적인 근 부착으로 기반을 두고 있는 괄약근으로 서로 힘을 주고 받는다. 그리고 설측으로 혀의 운동과 유기적인 연관 관계를 이루고 있다. 때문에 임시 의치의 문제를 다룰 때 교합 공간에서의 전 후방 그리고 협설측의 힘의 균형의 개념으로 분석하고 평가하여야 한다. 최종 의치 치료에 이런 문제점을 반영하여 해결책을 제시하여야 한다. 환자와 상담을 통하여 가능한 방법과 결과를 자세히 설명하고 예지성 있는 치료 계획을 도출하여야 한다. 결과적으로 모든 치료의 문제는 이유가 있는 것이기 때문이다. 발생할 수 있는 문제의 가능성을 분석하여 나열하는 과정에서 치료 계획이 설정되고 치료 결과가 예측된다. 그리고 가능한 해결책과 해결 불가능한 문제를 구분하여 치료 계획에 반영하고 환자와 상담하여 최종 치료 계획을 확정하는 것이다. 그리고 이런 과정을 환자 기록부에 적어 향후 발생할 수 있는 문제를 예방하여야 한다. 단순한 감정적인 태도로 환자와 상담하거나 경제적인 관점에서만 치료 계획을 설정한다면 치료는 더욱 어려워 지고 실패의 가능성은 증가한다. 때문에 의사의 지식을 기초로 환자의 심미 기능적 검사와 평가를 시행하여 정확한 진단을 하여 치료 하여야 한다. 그리고 환자의 주관적인 느낌과 바램을 지식적 해석으로 객관화하고 다시 주관적인 관점에서 환자에게 이야기 해야 한다. 즉 환자는 전문적인 지식이 없기 때문에 어려운 말로 아무리 설명하여 봐야 이해할 수 없기 때문이다, 결국 모든 결과는 의사의 책임이다.

실제 임상에 있어서 최종 의치 치료는 기존 의치 및 임시 의치의 치료 결과에 의존한다. 즉 기존 의치 및 임시 의치의 상태를 분석하는 것에서 최종 의치 치료가 시작되는 것이다. 물론 기존 의치가 없이 처음 의치 치료를 시행하는 경우에는 임시 의치를 제작하여 사용하면 더욱 정확한 최종 의치의 결과를 예측할 수 있다. 반대로 기존 의치 혹은 임시 의치 치료의 과정이 없는 환자의 경우에는 처음 하는 의치에 대한 적응이 어려워 많은 문제를 낳는다. 때문에 의치 치료에서 발생 가능한 다양한 문제점에 대하여 상담하여야 한다. 예를 들면 의치를 떨어지지 않게 만들어 달라는 환자의 말은 현실 불가능한 것이기 때문에 무조건 부정하지 않고 당연히 틀니는 고정되지 않는 현실을 상식적으로 받아 들일 수 있게 상담하여야 한다. 그리고 저작과 연하에 대한 문제도 마찬 가지다. 틀니의 경우 어느 정도 두께의 음식물은 저작 가능하다. 그러나 크고 단단한 음식물의 경우 틀니가 움직여 저작이 불가능하다. 때문에 단단한 것일수록 작게 잘라서 식사를 하여야 한다. 예를 들면 생선회 같은 음식물은 쉽게 저작할 수 있다. 결국 아주 질기지 않는 대부분의 음식물은 잘게 자르면 저작이 가능하다. 무조건 모든 음식물을 씹을 수 있다든지 틀니가 떨어지지 않는다는 말로 환자와 상담하지 않아야 한다.

환자는 자신의 무치악 상태를 거울로 보고 이야기 하지만 정확한 상태는 인상체를 가지고 확인할 수 있고 설명할 수 있다. 그리고 모형 제작 후 분석과 진단을 통하여 환자와 재 상담이 가능하다. 예를 들면 알지네이트 예비 인상을 가지고 환자가 직접 보면서 상담하는 것은 직관적인 것이다. 그리고 방사선 사진과 구강 및 안모 사진으로 객관화 관점에서 평가하고 상담하여야 한다. 예비 인상과 tentative vertical dimension 측정 후 하악골의 rest position과 비교하여 전체적인 교합 공간의 형태를 예측하여야 한다. 실제 환자의 옛날 사진과 같은 기록물이 있다면 더욱 주관적이고 객관적인 분석과 평가 가능하기 때문에 최종 인상과 교합수지고경을 결정하는 다음 내원 때 가져오도록 하여야 한다. 의치 치료에 있어서 인상과 하악골 위치의 결정이 가장 중요하기 때문이다. 즉 의치 상의 적합은 인상에 의해 결정되고 교합 공간은 하악골 위치에 의해 변화하기 때문이다. 예를 들어 하악골 전후방 위치 결정은 구강 내 공간뿐만 아니라 구강 저 및 인두pharynx와 호흡 공간에 영향을 미친다. 그리고 교합 수직고경의 변화에 의한 수직적 교합 공간의 분석과 평가가 필요하다.


기존의 의치나 임시 의치의 적합과 교합 공간 그리고 의치의 체적volume의 상관 관계는 인공치의 상하 교합 관계에 앞서 분석하고 조절 되어야 한다. 즉 계속되는 내원 과정 중에 다음 과정인 최종 인상과 교합수직고경의 결정 과정에서 교합 공간의 전후 및 수직 관계를 조절하여야 한기 때문이다. 그리고 3번째 내원에서 wax denture tri-in에서 의치의 체적과 교합 공간을 비교 분석할 수 있기 때문이다. 물론 인공치 배열과 치열궁의 크기 그리고 상하 교합의 상태를 wax denture tri-in에서 분석하고 평가한다. 그러나 인공치 배열의 기능 심미적인 상태는 의치 상의 형태학적 특징과 체적에 의해 영향을 받기 때문에 구강 내 장착 상태에서 교합 공간과 비교 분석하여야 한다. 즉 의치 상의 형태와 크기 및 변연 연장의 상태를 주위 근육 및 인대 그리고 연조직에 의해 형성된 교합 공간과 비교 분석하여야 한다. 이런 과정 혹은 결정의 기준은 예비 인상과 예비 교합수직고경의 채득 그리고 기존 혹은 임시 의치에서의 측정이다. 때문에 계속되는 의치 치료의 과정에서 하악골 위치를 추적하여야 하고 결정하여야 한다. 때문에 환자와의 상담으로 느낌에 대한 객관적인 분석과 평가를 계속해서 시행하여야 한다.

의치 치료에 대한 환자와의 상담은 정보 제공과 수집 그리고 분석과 평가의 과정을 통하여 이루어 진다. 그리고 치료 결과에 대한 예측과 현재의 진행 상태를 상의相議하는 것이다. 즉 추측할 수 있는 의견과 결정할 수 있는 단정적인 결론을 상담으로 환자에게 전달하고 다시 환자의 말을 듣는 과정에서 치료의 전체적인 이미지가 구성된다. 주관적인 추론과 객관적인 결론을 가지고 환자와 대화하고 교육하는 과정에서 의치 치료에 대한 실체를 확인할 수 있다. 다시 말하자면 현재의 무치악 상태에 대한 귀납적 추론과 교합학적 변화에 대한 연역적 결론을 종합하여 진단하고 치료 계획을 설립하여야 한다. 환자와 상담을 통하여 얻을 수 있는 추가적인 정보를 분석하여 치료 과정 중에 치료 계획을 수정하여야 한다. 결국 모든 지식과 정보의 종합으로 현실 가능한 최종적인 결론을 도출해야 한다. 그리고 임상적으로 의미가 있는 비례와 수치 그리고 상호 연관 관계를 조합하여 교합학적으로 혹은 기능 해부학적으로 예측 가능한 치료 방법 혹은 술식을 사용하여야 한다. 그리고 환자의 적응과 부적응 혹은 작용과 반작용의 반응을 기준으로 치료 방법과 사용하는 수치 및 비례를 변경하여 상담하여야 한다. 즉 환자가 느낄 수 있는 과정을 통하여 최종 의치의 이미지를 구성하여야 한다.

완전 의치의 제작 과정을 요약하면 다음과 같다.

1단계: 인상과 임시 악간 관계 채득
1). 알지네이트 인상을 채득한다.
2). tentative interarch registration.
2단계: gothic arch tracer 제작과 하악골 중심위 인기
1).study cast를 제작하여 교합기에 부착 - laboratory procedure
2).gothic arch tracer 제작 - laboratory procedure
3).최종 인상(closed mouth total impression)
4).gothic arch tracing
vertical dimension 결정
하악골 중심위 결정
3단계: 인공치 배열과 wax denture의 시적 그리고 임시 의치 완성
1).작업 모형 부착과 인공치 배열 - laboratory procedure
2).wax denture try-in
심미와 교합 확인
교합 수직 고경의 평가
의치 변연 연장 및 형태 조정
필요 시에 wax denture를 이용한 re-impression
3).의치 완성 - laboratory procedure
4단계: 완전 의치 장착
1).심미적 관점에서 분석과 평과
2).기능적 관점에서 분석과 평과
의치 변연 연장 및 형태 조정
교합 조정
5단계: recall & follow-up
발음, 저작 및 연하와 같은 기능 평가
지속적인 교합 조정 및 rebasing


최종 의치 치료의 가능한 결과에 대한 환자의 상담이 끝나면 치료 과정에 대한 설명이 이루어 진다. 즉 몇 번 병원에 내원하고 무엇을 할 것인가를 환자에게 자세히 설명하여야 한다. 환자는 무엇을 어떻게 준비하고 치과에서 시행할 과정이 무엇인가를 아는 것은 치료에 대한 협조를 증진시킨다. 예를 들어 유치악 시절의 사진의 준비와 최종 인상 전 의치를 장착하지 않고 연조직의 압박을 제거하는 것과 같은 환자의 협조는 매우 중요한 임상적 과정이다. 때문에 치료 과정과 과정에 대한 시간과 진료 내역 그리고 내원 횟수를 자세한 설명하여야 한다. 최종 의치의 치료 과정은 임시 의치의 반복이다. 즉 최종 인상을 제외하면 임시 의치의 과정과 똑 같기 때문이다. 물론 발치 및 잔존 치조제의 치유 과정 동안 첨상과 개상을 하는 과정이 없기 때문에 임시 의치의 치료보다 더 단순하다. 일반적으로 4회의 내원으로 최종 의치를 제작할 수 있다. 그리고 임시 의치의 과정 중에 이미 알고 있는 것을 기준으로 다시 설명하는 것이다. 또한 추가적인 과정을 일반적인 과정을 비교하여 설명한다. 즉 최종적인 결과를 얻기 위한 내원 횟수와 치료 내역 그리고 발생하는 비용에 관하여 자세히 설명 한다.

최종 의치 제작의 일반적인 과정을 설명하면 다음과 같다. 총 4회 내원하여 의치 제작을 완성하고 구강 내 장착한다. 그리고 2,3회의 의치 평가와 분석 그리고 조정의 과정을 추가한다. 1번째 날에는 예비 인상과 예비 교합수직고경을 채득한다. 그리고 기공 과정에서 individual tray와 gothic arch tracer를 제작하고 2번째 날에는 최종 인상과 하악골 중심위 및 교합수직고경을 결정한다. 작업 모형 부착과 인공치 배열을 시행한 후 3번째 날에는 wax denture tri-in을 시행한다. 그리고 의치가 완성되면 4번째 날에 완성된 최종 의치를 구간 내에 장착한다. 그리고 계속해서 의치의 수정과 교합 조정을 시행하여 환자의 적응과 부적응 과정을 분석한다. 결론적으로 임상적인 치료 과정과 결과를 객관화는 치료의 가능성과 한계를 결정한다. 그리고 심미 기능적인 의치 치료는 환자의 교합 공간과 기능 해부학적 분석과 진단 그리고 정확한 치료와 이성적인 사고의 판단에 의존한다. 즉 모든 환자가 같을 수도 없고 치료의 결과가 일정할 수도 없다. 즉 치료의 방법은 객관화 되어 있지만 환자에 맞추어 비례와 수치를 변경하고 환자의 반응을 분석하고 평가하여 주관화 하여야 한다.
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