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Korea Academy of Occlusion, Orthodontics & Osseointegration.

예비 인상 채득 - 알지네이트 인상

Categories: 보철, Date: 2014.03.07 09:48:34

완전 의치의 성공적인 치료는 예비 인상에서 시작되고 결정된다. 즉 예비 인상을 채득하여 환자의 무치악 상태를 분석하고 진단하여 최종 인상을 위한 개인 트레이individual tray를 제작하기 때문이다. 그리고 개인 트레이 제작이 환자의 무치악 상태를 반영하여야 최종 인상 및 악간 관계 채득이 가능하기 때문이다. 다시 말하자면 치조제의 형태와 범위를 포함하는 예비 인상을 기본으로 주위 근육과 인대 및 기능적 상태를 인기 할 수 있는 개인 트레이 제작은 의치 치료에 가장 필수적인 것이다. 반대로 예비 인상과 study model을 통하여 의치의 점막면의 범위를 확인하지 않고 단순히 변연 형성border moulding만으로 구강 내에서 의치의 확장 혹은 연장 한계를 결정하는 것은 많은 지식과 기술적 축적 그리고 직관이 필요하기 때문에 매우 어려운 치료의 과정이다. 결과적으로 정밀할 필요는 없지만 의치 범위를 포함하는 구강 내 환경을 예비 인상으로 인기하고 study model을 만들어 재현하는 것은 분석과 치료 계획의 설정에 진단학적인 의미를 갖는다. 그리고 계속되는 의치 치료에 3차원적 기록을 제공함으로써 치료 과정을 확인할 수 있는 기초를 제공한다.
 
예비 인상은 환자의 구강 내 상태를 검사하는 것과 적절한 트레이 크기와 형태를 선택하는 것에서 시작한다. 즉 알지네이트 인상을 채득하기 전에 환자의 구강 상태를 면밀히 검사하여야 한다. 치조제의 크기화 형태 그리고 주위 근육과 인대의 상태를 검사하고 의치의 범위를 분석하고 평가하여야 한다. 예를 들면 치조제의 형태와 크기가 양호하고 주위 근육과 인대의 힘 혹은 인장력引張力이 강하면 치조제의 한계를 기준으로 최소의 변연 연장으로 의치의 범위를 예측한다. 반대로 치조제의 형태가 작고 주위 근육과 인대의 인장력이 약하면 치조제의 한계를 넘어 의치의 변연 연장을 계획하여야 한다. 이때 주위 근육과 인대의 활성도가 의치의 범위를 결정한다. 즉 계속해서 변연 연장이 가능하지만 주위 근육과 인대가 긴장하면 의치의 유지력이 급격히 감소하여 탈락하기 때문이다. 결국 기능적 긴장 상태를 단계별로 분류하여 가능한 유지력과 지지력을 얻을 수 있는 의치 범위를 평가하고 결정하여야 한다. 예를 들면 최대 긴장의 환경에서는 최소의 치조제가 형성되고, 반대로 최소의 긴장 혹은 최대의 이완 상태에서는 최대의 의치 범위가 가능하기 때문이다. 결국 최대 긴장과 최소 긴장 혹은 최소 이완과 최대 이완 상태를 기준으로 중간과 또 사이 중간의 범위를 결정하여 의치 범위를 기능적으로 결정하여야 한다. 즉 의치 장착 상태에서 저작하지 않으면 최대의 유지력이 얻어지고 저작 시 중간 정도의 유지력과 최대의 지지를 얻을 수 있는 의치 범위를 알아내야 한다. 그리고 트레이나 알지네이트 혼합의 점도를 조절하여 원하는 긴장 상태의 치조제 형태와 크기를 인기 하여야 한다.


그림 1. 무치악 환자의 상하악 구강 사진.
최종 의치 치료를 성공적으로 시행하기 위해서는 의치가 지지하고 유지될 수 있는 구강 내 기능 해부학적 구조를 결정하여야 한다. 그리고 주위 근육 및 인대의 위치와 견인력 등을 확인하고 의치에 의해 덮이는 범위를 분석하고 결정하여 예비 인상으로 재현하여야 한다.

구강 내 기능성 의치 범위를 결정하기 위한 예비 인상을 위해서는 적절한 크기와 형태의 트레이 선택과 알지네이트 혼수비의 조절 그리고 구강 내에서 트레이를 삽입하는 깊이의 결정을 필요로 한다. 즉 의치 범위를 결정하는 근육과 인대의 긴장을 적절히 유도하고 그 상태에 적합한 알지네이트 점도를 얻을 수 있는 기술적 과정이 중요하다. 그리고 트레이를 구강 내에 적절한 깊이로 넣고 기능성 운동으로 의치 범위를 결정하기 위한 변연 형성border moulding 기술이 필요한 것이다. 결과적으로 최종 의치의 적합도를 증진시키기 위하여 주위 근육과 인대의 기능적 긴장을 유도하여 실제 저작 과정의 구강 내 상태를 인기 하여야 한다. 때문에 악골 및 주위 근육과 인대의 기능 해부학적 지식에 근거하여 트레이를 맞추어 보고 평가하는 것이 중요하다. 즉 시진과 촉진으로 의치 범위를 결정하고 있는 근육과 인대의 위치와 상태 그리고 치조제의 크기와 형태 등을 검사하고 분석하여야 한다. 그리고 트레이를 구강 내에 넣고 환자로 하여금 기능성 운동을 하게하여 트레이의 크기와 형태를 검사한다. 이런 감사를 바탕으로 적절한 크기와 형태의 트레이를 선택하는 것은 예비 인상에 있어서 가장 중요한 결정 요소이다. 또한 트레이를 넣는 깊이와 방향 그리고 비대칭성을 구강 내 잔존 치조제를 확인하여 결정한다. 필요하다면 트레이를 변형 시키기도 한다. 이와 같이 트레이를 선택한 후 환자의 근육과 인대의 활성도를 시진과 촉진으로 확인하여야 한다. 그리고 알지네이트 혼수비를 트레이의 적합도와 근육과 인대의 활성도에 맞추어 결정한다. 즉 트레이가 약간 크고 근육의 힘이 좋으면 알지네이트의 점도가 높게 혼합하고, 반대로 트레이가 약간 작고 근육의 힘이 감소되어 있으면 알지네이트의 점도가 낮게 혼합한다. 그리고 알지네이트 인상 과정에서 주위 근육의 긴장 상태를 조절하여 원하는 기능적 상태를 얻는다.

실제 임상에 있어서 가장 어려운 과정이 예비 인상이다. 즉 최종 인상은 예비 인상을 기초로 하기 때문에 일정한 기준에 객관적인 결정이 가능하다. 그리고 악간 관계 채득도 턱 운동을 기록할 수 있는 gothic arch tracing을 이용하기 때문이다. 결과적으로 교합수직고경의 결정과 같이 객관성이 결여되어 있는 치료 과정은 옳고 그름을 판별하기가 어렵기 때문에 어려운 것이다. 실제 wax denture tri-in 과정에서도 심미적인 판단을 하거나 3차원적인 교합 공간의 재구성의 역학적 혹은 기하학적 판단도 마찬가지로 어렵다. 결론적으로 의치의 범위를 결정해야 하는 예비 인상은 의치 치료에 있어서 가장 쉬고도 가장 어려운 과정이다. 그리고 의치 치료에 있어서 가장 먼저 시작하는 과정이기 때문에 문제가 발생하면 무조건 다시 하여야 한다. 결국 의치에 관련된 구강 해부학적 지식을 바탕으로 의치의 기능적 형태가 교합 공간을 형성하고 유지하여 3차원적인 안정성을 확보할 수 있어야 한다. 즉 예비 인상의 판단과 분석은 기능 해부학적 지식을 바탕으로 최종적으로 제작할 의치의 3차원적 형태의 이미지로 시행한다. 다시 말하자면 최종 의치에 대한 이미지를 가지고 예비 인상의 완성 정도를 분석하고 판단하여야 한다. 때문에 구강 내 의치와 관련된 기능 해부학적 지식이 바탕이 되어 최종 의치의 3차원적 형태의 이미지가 형성되고 이런 기준에 적합한 예비 인상을 채득하여야 한다. 결과적으로 예비 인상을 위한 트레이 선택 및 알지네이트 혼수비 그리고 인상 채득법은 기능 해부학적 지식을 기반으로 시행하는 것이 당연하다. 즉 의치 범위를 결정하고 주위 근육과 인대의 기능적 상태를 분석하고 평가하여 최종 의치의 형태에 적합한 치조제 및 주위 해부학적 구조를 인기 할 수 있는 예비 인상이 가능해야 심미 기능적으로 만족스러운 최종 의치 치료가 가능한 것이다. 결국 의치의 형태는 기능 해부학적으로 결정된다.
을 채득하기 전에 개인 트레이와 gothic arch tracer 제작을 위해 예비인상을 얻어야 한다. 일반적으로 예비인상은 알지네이트로 채득하며 의치와 관련된 해부학적 구조물을 모두 포함하고 형태를 충분히 표현하고 있어야 한다. 치조제의 흡수가 적은 양호한 경우에는 인상체에서 해부학적인 특징을 잘 관찰할 수 있다. 그러나 치조제의 흡수가 심하게 진행된 환자의 경우에는 어떻게 어디까지 연장하여 인상을 채득하면 좋을 지 결정 하기가 어렵다. 만약 의치의 변연 부위가 너무 많이 연장되어 구강악계의 기능과 관련된 공간을 침범하면 근육이나 점막에 외상을 가하거나 반대로 이것들이 의치를 탈락시킬 것이다. ?다시 말해 의치 변연 연장을 너무 길게 하면, 즉 기능 생리적 구강 전정vestibule의 깊이를 넘어서 저작과 관련된 근 활동 범위를 침범하면 의치의 유지와 안정성은 급격히 감소한다. ?또한 의치의 변연을 부착 치은과 가동 점막의 경계까지, 즉 의치 변연 연장을 짧게 한 경우에는 의치의 접촉면적이 줄어 들어 의치의 유지와 안정이 부족할 것이다. 때문에 적절한 의치의 연장 범위를 결정하는 것은 교합과 함께 기능적인 의치 제작에 중요한 역할을 한다.

일반적으로, 의치의 유지력은 의치상의 면적이 넓을수록 증가한다고 알려져 있다. 그러나 단순히 의치상의 면적을 증가시킬 목적으로 그냥 막연히 변연을 연장시기는 것은 오히려 좋지 않다. 필요한 부위는 변연을 적극적으로 연장하고, 필요 없는 부위는 주위 해부학적 구조와 조화를 이루도록 의치 상을 형성한다. 결국 해부학적 형태가 의치 상의 모양을 좌우한다고 할 수 있다. 그러나 이런 의치 상의 연장의 정도와 범위를 결정하는 것은 생각보다 단순하지 않다. 실제 구강 내 의치와 관련된 근육과 인대 그리고 연조직의 기능적 형태는 계속해서 변화한다. 입을 다물고 벌리는 과정에서 의치와 관련된 모든 해부학적 구조물은 3차원적으로 변화한다. 그리고 저작 및 연하 그리고 발음과 같은 기능의 과정 중에 구강 내뿐만 아니라 목과 머리 그리고 어깨에 연결된 근육과 인대 그리고 기타 해부학적 구조와 연결되어 있다. 때문에 의치 연장의 범위를 결정하는 것은 다양한 기능적 상태를 이해하고 의치 치료의 한계와 가능성을 모두 가지고 시행하여야 한다.?

최종 의치의 제작을 위한 알지네이트alginate 인상 채득은 임시 의치에서와 같은 방법으로 시행한다. 적절한 크기와 형태의 림락rimlock 트레이를 선택한 후 구강 내에 시적 해 본다. 이때 트레이에 의해 치조제뿐만 아니라 의치 치료에 필요한 모든 해부학적 구조를 포함包含 하여야 한다. 즉 적절한 길이의 구강 전정부 위치로 혹은 깊이로 트레이 변연이 들어가 잔존 치조제와 적절하게 맞을 수 있도록 위치하여야 한다. 그리고 이런 위치를 트레이에 표시하거나 기억하여 알지네이트 인상 시 비슷한 깊이와 위치로 트레이를 다시 넣을 수 있어야 한다. 무치악의 예비 인상에 무치악 전용 트레이를 사용하는 경우도 마찬 가지다. 의치 치료에 필요한 모든 해부학적 구조물을 포함하면서 주위 근육과 인대의 기능적 상태를 고려하여 구강 전정부의 깊이에 맞는 트레이를 선택하여야 한다.

트레이 선택과 구강 내 위치와 깊이를 결정하였다면 알지네이트를 사용하여 예비 인상을 채득한다. 특히 유치악 용 림락 트레이를 사용하는 경우에는 알지네이트 사용 양과 혼수비water/powder ratio를 조절하여 적절한 의치 변연을 형성하여야 한다. 즉 혼합된 알지네이트의 점도를 조절하여 구강 전정부의 근육과 인대의 기능적 상태를 인기 하여야 한다. 트레이 변연의 형태적 도움을 받을 수 없기 때문에 알지네이트 자체의 점도와 양을 이용하여 구강 전정 부위의 기능 해부학적 인상을 채득해야 한다. 그리고 유치악을 위한 림락 트레이를 사용하면 소실된 치아 및 치조골 그리고 악골의 부피만큼 알지네이트를 더 사용해야 의치를 위한 무치악 인상을 채득할 수 있다. 또한 환자의 근육 및 인대의 탄성에 따라 기능성 인상이 결정되기 때문에 알지네이트 혼수비를 조절하여야 한다. 다시 말하자면 의치 치료에 필요한 모든 해부학적 구조가 예비 인상에 인기 되어야 한다. 그리고 의치가 놓여질 부위를 둘러 싸고 있는 근육과 인대의 기능 해부학적 형태가 역동적으로 표현 되어야 한다. 예를 들어 상악?의hamular notch가 포함되어야 하고 하악의 retromolar pad와 lingual frenum 그리고 구강 저부의 기능 해부학적 형태가 표현 되어야 한다. 특히 기능적 의치 변연 연장을 충분히 수용하기 위하여 모든 구강 전정vestibule을 표현하는 알지네이트 인상이 채득해야 한다.?

그림 2. 의치 치료를 위한 알지네이트 인상 채득과 tentative interarch relatioship record.
림락rimlock 트레이와 알지네이트를 사용하여 최종 의치를 위한 예비 인상을 채득한다. 이때 알지네이트 혼수비를 조절하여 혼합하면 남아 있는 악골의 상태와 의치 주위 근육의 한계를 반영한 인상을 얻을 수 있다. 결국 의치를 위한 기능 해부학적 구조를 모두 포함한 인상을 채득하는 것은 최종 의치 치료에 있어서 필수불가결한 것이다. 때문에 잔존 치조제의 크기와 형태에 적합한 트레이를 선택하여야 한다. 그리고 알지네이트 인상의 변연이 주위 근육 및 인대의 기능성 한계를 인기 하여야 한다. 즉 저작 및 연하 그리고 발음 등과 같은 기능성 형태가 알지네이트 변연에 역동적으로 표현되어야 한다. 다시 말하자면 알지네이트 인상은 의치 치료의 처음이자 마지막을 결정한다.

그림 3. 무치악 환자의 알지네이트 인상 채득과 tentative interarch relatioship record.
의치 치료를 위한 알지네이트 인상은 구강 내 기능 해부학적 구조를 표현할 수 있어야 한다. 하악에서는 설측의 mylohyoid line을 기준으로 혀 공간과 뺨측 buccinator mechanism을 위한 공간을 포함한다. 상악은 후방으로 hamular notch와 buccal pouch를 포함하고 전방으로 상하악 전정부의 기능 해부학적 형태가 표현된다. 그리고 임시 수직 교합 고경을 실리콘 퍼티로 채득한다.

실제 임상에 있어서 예비 인상은 의치에 덮이는 치조제 및 모든 해부학적 구조를 포함하고 의치 변연 형성에 기준이 되는 주위 근육 및 인대의 기능적 상태를 인기 하는 것이다. 즉 치조제 및 의치 범위에 해당하는 구조와 구강 전정부의 기능 해부학적 환경을 인기 하는 것이다. 이런 목표를 달성하기 위해서는 알지네이트 인상을 채득하기 전에 구강 내 상태검사와 진단을 바탕으로 최종 의치의 기능 형태학적 이미지image를 형성하고 상황에 맞는 적절한 알지네이트의 사용 방법을 결정하고 평가할 수 있다. 그리고 사용된 혼수비에 따른 변연 연장을 평가할 수도 있고 새로운 알지네이트 인상을 위해 적절한 혼수비를 결정할 수 있다. 예를 들어 치조제의 흡수가 심하고 주위 근 활성도가 감소한 환자에서는 보다 많은 양의 알지네이트를 혼수비를 증가시켜 묽게thin 혼합하여 사용하고, 반대로 치조제의 형태가 온전하고 주위 근육과 인대의 활성도가 좋으면 적당한 양의 알지네이트를 대게thick 혼합하여 구강 주위 근육과 인대의 기능적 운동을 적절히 시행하여 역동적인 상태를 인기 하여야 한다. 즉 치조제의 흡수가 심하고 근육과 인대의 활성도가 감소한 경우에는 최대한의 근 긴장 상태에서 최대한의 의치 범위를 결정하기 위해 묽게 혼합된 알지네이트를 많이 사용하여 인상 채득을 시행한다.

예비 인상을 채득하면 분석과 평가를 시행하여 추가적인 인상의 여부를 결정한다. 즉 만족스럽지 못한 알지네이트 인상은 버리고 새로운 인상을 채득하는 것이 성공적인 의치 치료에 중요하다. 임상적으로 알지네이트 인상의 현실적인 목표는 의치 범위를 포함하는 치조제 및 점막면의 모든 부분을 표현하고 의치 변연 형성에 기준이 되는 구강 전정부vestibule 의 기능 해부학적 환경을 인기 하는 것이다. 때문에 예비 인상을 채득하고 평가하여 문제가 있으면 새로운 인상을 시행하기 위해 문제를 분석하고 해결 방안을 강구하여야 한다. 예를 들어 구강 전정부의 인상에 문제가 있다면 트레이를 넣는 깊이와 위치를 확인하여야 한다. 즉 너무 깊게 넣으면 과도하게 연장된 구강 전정부의 형태가 형성된다. 반대로 정확한 위치와 깊이로 넣지 않으면 구강 전정부가 재현되지 안는다. 그리고 사용된 알지네이트 양이 부족해도 구강 전정부의 재현에 문제가 발생한다. 그리고 트레이를 넣는 순서와 주위 근육과 기능성 운동에 문제가 발생하여도 마찬가지다. 상악의 경우 전방 부위의 구강 전정부부터 트레이를 맞춘 다음 후방 부위의 tuberosity와 구강 전정부로 트레이를 밀어 넣으면서 양쪽 hamular notch를 확인하여야 한다. 트레이 손잡이 부위를 입술 중앙의 labial frenum에 맞춘 후 환자 악골의 비대칭성을 확인하면서 전후 좌우 전정 부위와 트레이 변연이 맞는지를 평가하여야 한다. 그리고 트레이 손잡이를 입술 높이로 맞춘 후 중앙에 오게 한다. ?이와 같은 과정을 확인 하고 사용한 알지네이트 양과 점도에 의한 예비 인상의 결과를 분석하여 새로운 예비 인상을 채득한다.?

하악의 경우 설측 및 협측의 기능성 형태를 채득하는 것이 매우 어렵다. 하악의 예비 인상의 일반적인 술식은 상악과 반대로 시행한다. 즉 트레이를 후방부터 넣은 후 전방의 구강 전정부를 맞춘다. 그리고 혀와 뺨 그리고 입술의 기능성 운동을 시행하여 적절한 변연 연장을 위한 역동적인 구강 전정부의 형태를 인기 한다. 예를 들면 트레이를 구강 내로 넣은 상태에서 의치의 후방 한계인 양쪽 retromolar pad를 기준으로 하방으로 밀어 넣는다. 그리고 전방은 lingual frenum을 중앙선 기준으로 맞추고 트레이를 전방 구강 전정부에 맞추어 하방으로 밀어 넣는다. 넣는 순간에 화자로 하여금 혀를 들어 올리고 전방으로 빼내도록 한다. 그리고 트레이 상방을 입술 선 상방으로 약 2mm정도 유지될 수 있도록 하면서 뺨을 잡고 전방으로 당겨 여분의 알지네이트가 전방 전정부를 채울 수 있도록 한다. 그리고 뺨을 누르면서 회전시켜 buccinator mechanism을 모방하고 혀를 전방으로 빼서 좌우로 움직여 기능성 운동을 시행한다. 이런 과정을 이해하고 예비 인상의 결과를 분석하여 평가하여야 한다. 예를 들어 설측 하방으로 길게 연장된 예비 인상의 경우 혀의 기능성 운동을 시행하지 안은 것이다. 물론 의치 변연을 여기에 맞추면 혀만 움직여도 의치는 떨어진다. 즉 의치의 설측 변연이 과도하게 연장된 것이다. 또한 예비 인상의 협측의 변연이 과도하게 길고 두껍게 형성 되어 다면 buccinator mechanism 공간을 침범한 것이다. 저작에 의해 외상성 자극이 가해지는 의치 변연이 형성되고 저작 공간을 침범한다. 이와 같은 예비 인상 채득은 기능 해부학적 분석을 기초로 시행하기 때문에 알지네이트 인상에 문제가 발생하면 역순으로 원인을 파악할 수 있다. 그리고 원인을 기초로 해결 방안을 계획한다. 결국 모든 치료 과정의 결과는 이유가 있는 것이다. 발생한 문제 혹은 완성된 치료 과정을 분석하고 평가하는 것에서부터 심미 기능적인 의치 치료가 가능한 것이다. 이런 과정을 하나 하나씩 따지고 물어야 정확한 치료가 가능하다.?

그림 4. 예전 의치와 알지네이트 인상 채득.
하악의 과도한 골 흡수로 인한 under-ridge 혹은 non-ridge의 의치 치료 증례이다. 즉 알지네이트 인상은 잔존 치조제의 형태를 반영하고 의치의 점막면 형태를 결정한다. 즉 최종 의치의 치조제 및 점막면 형태에 따라 결정된다. 결국 최소의 유지가 예상되기 때문에 다양한 방법으로 의치 지지를 증가시켜야 한다. 즉 예전 의치를 참조하여 최종 의치의 형태를 결정할 수 있는 예비 인상이 필요하다.

예비 인상은 의치 내면과 변연을 위한 것이다. 실제 임상에 있어서 의치 변연의 기능적 상태를 정확히 인기 하려고 하는 것에 비하여 의치 내면을 위한 인상은 형태학적 특징만 표현되면 된다. 즉 약간의 기포로 인한 인상체의 불완전한 표현과 인상체 표면 재현 능력의 한계와 같은 문제는 최종 인상에서 쉽게 수정할 수 있기 때문이다. 그러나 의치 변연 연장을 위한 기능성 구강 전정부의 상태를 인기 하는 것은 최종 인상에서도 매우 어려운 술식이다. 그리고 예비 인상에서 아무리 구강 전정부의 기능적 형태를 인기 하려고 해도 사용하는 트레이의 크기와 형태에 문제가 있기 때문에 한계가 존재한다. 그러나 알지네이트 양과 혼수비 그리고 트레이 선택과 주위 근육 및 인대의 기능성운동의 재현에 문제가 있다면 다시 새로운 예비 인상을 채득하여야 한다. 완벽하지는 않지만 최선의 예비 인상이 완성되어야 최종 인상에서 개인 트레이를 변형 시키거나 변연에 레진 및 modeling compound와 같은 재료를 사용하여 변연을 추가하는 것이 가능하기 때문이다. 즉 개인 트레이가 최종 의치의 형태를 완벽하게 재현하지 못하면 최종 인상은 불가능한 것이다. 결국 심미 기능적인 최종 의치는 상실된 치아 및 치조골 그리고 악골과 연조직의 3차원적인 복원을 기초로 하기 때문이다. 아무리 교합이 맞고 점막면과 접합이 좋다 하더라도 의치의 변연이 짧으면 유지와 지지의 면적이 감소하고, 길면 근육의 운동 범위를 침범하여 의치 유지력이 급격히 감소할 뿐만 아니라 sore spot 발생의 1차적인 원인이 되기 때문이다. 때문에 예비 인상에 기능성 구강 전정부가 표현되지 않았다면 반복해서 알지네이트 인상을 채득하더라도 기능적인 변연 형성을 확인하여야 한다. 그리고 최종 인상을 위한 개인 트레이의 형태를 확인하고 구강 내에 시적 하여 예비 인상 및 study cast에서 확인한 의치 변연 연장의 한계와 범위를 평가하고 개인 트레이 및 최종 인상의 의치 변연 연장을 또 다시 확인하여야 한다. 다시 말하자면 최종 의치를 완성하고 구강 내에서 삭제하여 맞추는 일이 없어야 한다. 그리고 최종 의치의 변연 삭제는 가능하여도 연장은 매우 어렵고 복잡한 과정이 반복되기 때문이다. 결국 예비 인상은 최종 인상과 비슷하여야 하고 최종 인상은 최종 의치와 동일하여야 하기 때문이다.
무치악의 인상채득에 있어서는 상.하악 트레이가 연결된 bite-tray를 사용한 closed mouth total impression으로 예비 인상을 채득 할 수 있다. ?이 방법은 상악과 하악의 인상채득을 동시에 입을 다문 채 예비 인상을 채득 하는 방법이다. ?이렇게 하면 상악과 하악의 인상채득을 동시에 얻을 수 있을 뿐만 아니라 상.하악 관계도 함께 인기 할 수 있는 장점이 있다. 그리고 상악과 하악 무치악의 후방 경계 부위를 기능 해부학적으로 표현할 수 있어 기능적 의치 제작에 많은 도움을 준다. 다시 말하자면 상하 무치악 예비 인상을 따로 따로 채득하면 저작 및 연하에 직접적으로 연관된 구치 후방의 교합 공간을 표현할 수 없는 반면에 bite-tray를 사용한 closed mouth total impression을 채득하면 저작과 연하의 최종 단계에서 중요한 공간인 후방 교합 공간을 기능적으로 인기 할 수 있다. 그리고 실제 교합 상태의 구강 내 환경을 역동적으로 표현할 수 있다.

closed mouth total impression의 또 다른 장점은 치료 초기에 상하악간의 관계를 얻어 치료기간 동안뿐만 아니라 최종적인 보철 물을 제작할 때까지 비교적 안정된 위치에서 개인 트레이 및 gothic arch tracer 등을 제작하거나 치료 예후를 판단할 수 있다. ?이러한 상하악간 관계의 채득이 비교적 정확한 이유는 입을 다물 때 부드러운 알지네이트의 압력이 입안 전체에 균일하게 가해지기 때문에 하악 골이 중심교합위치에 근접하여 폐구하기 때문이다. 그러나 bite tray를 이용한 인상채득은 알지네이트가 굳을 동안 입을 다물고 있어야 하기 때문에 호흡장애가 있는 환자에게는 사용할 수 없다. 이런 경우에는 상악과 하악을 따로 예비 인상을 채득한 후 silicone putty bite를 사용하여 악간 관계를 기록해야 한다. 실제 임상에 있어서 예비 인상과 악간 관계를 동시에 채득하는 것은 매우 어려운 방법이다. 알지네이트 혼합을 중력에 의해 흐르지 않고 외력에 의해 변형되게 하는 것도 어렵고 환자의 구강 내에 넣어서 하악을 중심위로 다물게 하는 것도 쉽지 않다. 그리고 교합 붕괴가 진행되어 비대칭적 문제가 발생한 경우나 전 후방으로 하악골이 변위 된 상태에서는 더더욱 어려운 일이다. 때문에 환자의 상태에 따라 bite tray를 사용하여야 한다.

bite-tray를 사용한 closed mouth total impression은 다음과 같은 방법으로 시행한다. 상악과 하악의 크기에 적당한 트레이를 선택하고 입안에 시적 해 본다. 만약 치조돌기나 연조직에 아픈 부위가 생기면 tray를 갈아서 조절한다. 예비 인상 채득 전에 수직고경을 결정하기 위해 코와 턱에 수용성 마커로 표시하고 컴퍼스나 캘리퍼로 표시 사이의 거리를 측정한다. ?정상적인 경우는 눈의 내측 각과 입 꼬리 사이의 거리와 코 밑과 턱의 하부 사이의 거리가 비슷하거나, 코의 위쪽 움푹 파인 부위와 코 밑까지의 거리(na-ans)가 코밑과 턱의 앞쪽까지의 거리(ans-pog)가 비슷하다. ?또한 침을 삼키거나 “앰” 발음을 한 후 이완된 상태에서 수직고경을 측정하여 비교 분석하여야 한다. 또 다른 방법으로, 환자에게 입술을 가볍게 다물게 한 후 상.하 입술 사이로 바람을 불게 하면서 수직 고경을 측정할 수 있다.?
옛 의치가 있는 환자는 구치부에 cotton roll 을 물려보면서 교합 수직 고경을 확인 한다.

일반적으로 대부분의 옛 의치는 교합수직 고경은 낮아져 있다. 때문에 새로운 의치를 제작하기 전에 새로운 교합 수직 고경을 결정하여야 한다. 그리고 옛 의치의 교합 수직 고경과 새로운 교합 수직 고경을 기능적 턱 운동으로 비교 분석하여야 한다. 예를 들면 “s”발음을 하거나 resting position의 턱 위치에서 안모를 분석하고 평가하여 비교한다. 이런 주관적이면서 객관적인 안모의 평가는 환자와 상담을 통하여 시행한다. 즉 안모와 같은 심미적인 관점과 환자의 고유수용기의 감각적인 기준으로 평가하고 구강 내 보철적 수복의 가능성과 같은 객관적인 기준으로 분석한다. 예를 들면 기존의 의치를 이용하여 교합 수직 고경을 평가하는 방법은 cotton roll을 상하 의치 사이에 넣고 교합하여 비교 분석하는 것이다. 상하 인공치 사이에 cotton roll 하나를 물릴 때마다 4~5mm 정도의 교합 수직 고경이 올라간다. ?이때 안모의 변화를 잘 관찰하고 환자의 고유수용기에서 느끼는 감각을 잘 이용하면 의치 치료 후의 결과를 어느 정도 예측할 수 있다. 그리고 cotton roll을 꽉 물면 납작해져 교합 수직 고경의 변화가 감소한다. 또한 갑자기 교합 수직 고경을 높이면 어색하는 것이 당연하기 때문에 시간을 가지고 천천히 안모와 기능적 관점에서 새로운 교합 수직 고경을 결정해야 한다.

그림 5. bite-tray를 사용한 closed mouth total impression.
무치악의 예비 인상 채득은 bite tray를 이용한 closed mouth total impression으로 시행할 수 있다. 이런 방법의 예비 인상은 기술적으로 어려우나 예비 인상과 악간 관계를 동시에 채득할 수 있다는 장점이 존재한다. 그리고 저작 및 발음과 같은 악기능에 관련된 후방 교합 공간의 기능적 형태를 역동적으로 표현할 수 있다.

임시의 교합 수직 고경이 결정되면 상악과 하악의 트레이를 연결하고 입안에 시적하여 이미 정한 교합 수직 고경만큼 입을 다문 후 정지할 수 있게 연습한다. ?이러한 하악 폐구운동의 조절은 예비 인상의 과정에서 매우 중요하기 때문에 다음과 같이 환자를 교육시킨다.

혀를 트레이의 하방이 아니라 하악 트레이 설측 연장 사이 공간에 위치시킨다. 그리고 침을 삼키면서 혀를 상방으로 들어 올리도록 한다. 입을 다물면 호흡 장애가 발생하기 때문에 코로 숨쉬게 한다. 이런 상태에서 트레이를 입술로 가볍게 잡게 한다.

closed mouth total impression을 성공적으로 시행하기 위해서는 알지네이트를 적당한 점도로 혼합하는 것이 매우 중요하다. 즉 중력에 의해 흘러내리지 않을 정도로 안정되고 압력에 의해 변형이 쉬운 상태로 혼합하고 bite-tray에 담아 입에 넣는다. ?트레이를 한쪽 입가에서 시작하여 돌려서 넣은 후 상하악의 중앙에 위치시킨다. ?그리고 나서 환자를 똑바로 세운 상태에서 천천히 입을 다물게 한다.
이미 결정한 교합 수직 고경을 이용하여 원하는 정도로 입을 다물게 한다. 그리고 필요하다면 환자에게 더 입을 다물게 하거나 덜 다물게 한다. ?이때 tray의 손잡이를 입으로 잡게 하면 환자의 폐구는 중심교합 위와 근접하기 때문에 도움이 된다. 그리고 침을 가볍게 삼키게 하면 적절한 수직고경을 확보할 수 있기 때문에 의치의 교합 수직 고경의 결정에 기준이 된다. ?침을 삼키게 하고 필요 시 입을 더 다물 수는 있으나 입을 벌려서 교합 고경을 조절하지는 않는다. 교합 수직고경의 미세한 조절은 wax rim이나 gothic arch tracing을 하여 상하악 관계를 기록할 때 시행한다. 알지네이트가 굳으면 double 인상을 입안에서 빼어내 인상 상태를 확인한다. ?만약 문제가 있다면 다시 시도한다. 그리고 만족스러우면 하악 인상의 설측 구강 저 부위를 알지네이트나 실리콘 퍼티 등으로 막은 후, individual tray제작을 위해 석고를 부어 모형을 만든다. 만약, 어떤 이유이든 간에 위와 같은 방법으로 만족할 만한 인상을 얻을 수 없다면 상하악을 따로 인상 채득한 후 silicone putty bite를 사용하여 상하악 관계를 인기한다.
silicone putty bite는 상악과 하악을 분리하여 예비 인상을 채득을 한 후, 상악과 하악의 교합 관계를 교합기에 옮기는 데 사용한다. 이런 방법으로 closed mouth total impression을 하지 않고 gothic arch tracer의 장착에 필요한 생리적인 상.하악간의 위치 관계를 얻을 수 있다. 또한 wax rim denture를 제작 하기 위해서도 study cast의 교합기 부착을 필요로 한다. 때문에 모든 의치 제작 및 치과 기공은 상하 교합 모형에서 제작하여야 구강 내에서 최소의 수정으로 맞출 수 있다.

무치악 환자에서 occlusal localizing tray를 사용하여 tentative interarch relationship을 채득하는 술식은 다음과 같다.
1. 상악과 하악의 인상을 따로 채득한다.
2. tray내면의 홈을 따라 보조 날개를 조절하여 환자의 잔존 치조제 형태에 맞추고 필요하면 갈아서 조정한다.
3. 수직고경을 결정하여 코와 턱에 표시한다. 오래 전부터 총 의치를 사용하던 환자의 경우에는 기존의 수직고경을 약간 증가시키는 것이 좋다.
4. occlusal localizing tray를 입안에 넣어 맞추어 본 후, 환자가 입술로 잡을 수 있게 한다. 트레이를 입안에 넣은 상태로 환자에게 “앰” 발음을 시키면서 수직고경을 확인한다.
5. 트레이를 입에서 제거하고 실리콘 퍼티를 혼합한 후 트레이에 담는다.
6. 트레이를 입안에 넣은 후 입술로 잡게 한다. 이미 정해놓은 수직고경까지 입을 천천히 다물게 한다. 실리콘 퍼티가 굳을 때까지 기다린다.  수직고경을 다시 확인한다.
7. 만약 facebow를 사용하여 모형을 부착하려면, facebow를 환자에 맞게 조절한 후 occlusal localizing tray를 고정한다.
8. occlusal localizing tray, facebow, 그리고 상하악 모형을 기공사에게 보낸다.

상악을 기준으로 모형을 부착하기 위해서는 트레이 전방에 있는 연결 부위에 facebow를 사용하여 두개골에 대한 상악의 관계를 교합기로 옮길 수 있다. 그리고 silicone putty bite를 사용하여 하악 모형을 부착한다. 그러나 check bite를 사용할 수 없기 때문에 교합기의 condylar programming은 불가능하다. 그리고 무치악 뿐만 아니라 부분 유치악 경우에도 트레이내면의 보조 날개를 조절하여 사용할 수 있다.

그림 6. 무치악 환자의 알지네이트 인상 채득과 tentative interarch relationship record. 
의치 치료를 위한 임시 교합 수직 고경의 채득은 실리콘 퍼티를 이용하여 채득한다. 임시 교합 수직 고경을 채득하기 전에 기존 의치를 이용하여 새로운 교합 수직 고경을 평가하고 최종 의치의 높이를 예측하여야 한다. 그리고 발음 및 휘파람을 부는 것과 같은 기능성 운동을 환자가 자발적으로 하게하여 임시 수직 교합 고경을 분석하고 평가한다. 즉 심미와 같은 주관적 기준과 구강 내 상실된 구조물의 측정과 같은 객관적 기준을 사용하여 새로운 수직 교합 고경을 분석하고 평가하여 조절하는 것이다. 그리고 환자의 기능에 대한 고유수용기의 감각과 같은 주관적 평가와 최종 의치의 예상되는 형태를 비교 분석하여 적절한 임시 수직 교합 고경을 설정한다.


그림 7. 임시 수직 교합 고경의 채득과 방사선적 평가. 
임시 수직 교합 고경은 기존 의치, resting position, 실리콘 퍼티 바이트 및 gothic arch tracer의 수직 조절과 같은 방법으로 분석하고 평가한다. 그리고 방사선학적 방법으로 비교 분석할 수 있다. 즉 규격두부방사선적 검사와 분석으로 계속해서 변화하는 수직 교합 고경을 측정할 수 있고 분석할 수 있다. 이런 방법으로 적절한 임시 수직 교합 고경을 결정하여 방사선학적으로 기록하고 의치 치료의 과정 및 완성 후 비교 분석하여 수직 교합 고경의 변화를 추적할 수 있다.

occlusal localizing tray를 사용하지 않고 interdental relationship을 채득하기 위해서는 silicone putty의 혼합 시간과 형태 그리고 환자의 폐구 상태를 적절히 조절하여야 한다. 즉 실리콘 퍼티 만으로 상하악의 생리적 위치 관계를 채득 한다.  이때 중요한 임상적 기술은 실리콘을 잘 말아서 입안에 넣는 것과 환자로 하여금 정확한 중심 위 교합 관계로 입을 다물게 하는 것이다. 실리콘 퍼티는 약 한 스푼 반 정도씩을 떠서 균일하게 혼합한다. 이때 사용하는 실리콘 양은 환자의 무치악 상태에 따라 조금씩 가감하여 조절한다. 실리콘 퍼티를 약 2분간 적절히 혼합하여 약 8~10cm 정도의 길이로 둥글게 만다. 즉 실리콘 퍼티의 작업 시간working time이 약 5분 정도이기 때문에 약 2~3분 정도를 구강 밖에서 혼합한 후 구강 내로 넣어 악간 관계를 채득하는 것이다. 즉 너무 오래 동안 폐구 상태를 유지하기 어렵기 때문에 구강 내에서 1~2분 사이에 실리콘 퍼티가 빨리 경화 될 수 있도록 하여야 한다. 

혼합하여 둥글게 만 실리콘 퍼티는 구강 내로 넣는다. 환자의 입을 벌려 혀를 상방으로 들게 한 후, 한쪽부터 반대쪽까지 치조제 정상에 실리콘 퍼티를 위치 시킨다.  그리고 이미 결정한 교합 수직 고경을 참고하면서 환자로 하여금 상하 입술을 가볍게 다물게 한다. 동시에 혀를 구개 전방에 닿게 하면 환자는 습관성 폐구위로 하악을 위치시킨다. 이때 입을 더 다물거나 벌리지 않도록 환자의 폐구 상태를 유지하여야 한다. 그리고 자세를 똑바로 하여 하악의 위치를 중앙에 유지하여야 한다. 즉 하악의 위치는 환자의 자세와 중력에 영향을 받으므로 환자가 똑바로 앉은 자세에서 시술해야 한다. 대부분의 경우 환자는 입을 더 다물거나 벌리는 문제가 발생한다. 물론 더 다무는 것은 현재의 실리콘 퍼티 바이트가 경화된 후 새로운 실리콘 퍼티를 혼합하여 첨가한 후 새로운 interdental relationship을 채득하면 된다. 반대로 입을 벌리게 되면 실리콘 퍼티가 경화되는 과정에 변형이 발생할 가능성이 증가하기 때문에 완전히 새로운 실리콘 바이트를 채득해야 한다. 이런 이유로 실리콘 퍼티가 경화될 때까지 자세와 하악 위치를 그대로 유지하게 한 후 경화되면 입안에서 제거한다.  이렇게 채득된 임시 중심 교합과 수직 고경은 예비 인상과 함께 최종 인상과 gothic arch tracer 혹은 wax rim denture와 같은 기공물 제작을 위해 사용 된다.
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