Ka3o Library

Korea Academy of Occlusion, Orthodontics & Osseointegration.

악간 관계 채득

Categories: 보철, Date: 2014.03.05 15:31:06

완전 무치악은 퇴행성 변화 및 다양한 치과 질환으로 인한 치아의 상실로 부분 무치악의 단계를 거쳐 치아 및 치주 조직 그리고 치조골과 악골 소실의 과정이다. 다시 말하자면 완전 무치악에 이르는 교합 붕괴의 과정을 이해하고 분석할 수 있어야 완전 의치의 치료 계획을 설립할 수 있다. 때문에 완전 무치악은 교합 붕괴의 결과이고 치아 및 치주 조직 그리고 치조골과 악골이 상실되는 원인과 결과를 추론할 수 있어야 완전 의치의 치료가 가능하다. 이런 이론적 배경을 바탕으로 무치악 환자를 검사하고 진단하여 적절한 치료 계획을 세워야 심미 기능적으로 성공적인 완전 의치 치료를 할 수 있다. 예를 들면 현재의 치조골 혹은 악골 상태 및 해부학적 특징으로 발치의 원인과 교합 붕괴의 과정 그리고 기존 보철적 수복의 문제와 무치악 기간을 예측할 수 있다. 즉 치조골이 완전히 소실되고 악골까지 골 흡수가 진행된 경우는 광범위한 치주 파괴가 장기간 계속 되었거나 맞지 않는 가철성 보철적 수복의 문제를 예상할 수 있다. 반대로 치조골 및 잔존 골의 상태와 형태가 양호한 경우에는 치주 질환 이외의 기타 근관 및 보존적 문제가 발치의 원인인 경우가 많다. 또한 가철성 의치를 사용하지 않은 경우에는 잔존 치조골 대부분이 형태학적으로 보존 된 경우를 흔히 관찰할 수 있다. 결과적으로 무치악 환자의 완전 의치의 치료는 잔존 치조골 및 악골의 형태학적 특징에서 교합수직고경과 상하 악간 관계를 예측하는 데에서 시작한다. 그리고 정밀한 교합수직고경의 측정과 하악 운동의 기록을 위하여 gothic arch tracing을 시행하여 3차원적인 악간 관계를 진단하여야 한다.

Gothic arch tracing
Registration of Mandibular movement
Calibration of Vertical dimension
Interdental relationship
실제 임상에 있어서 치조골 및 악궁의 형태와 상대적인 크기와 위치로 기존 자연 치열 및 악간  관계의 상태를 예상할 수 있다. 그러나 무치악으로 진행 되는 과정에서 저작을 위해 악간 관계가 변형되어 있는 경우도 많고 치조골 및 악골의 흡수가 많이 진행되어 악골의 변형이 된 경우에는 정확한 악간 관계와 교합수직고경을 평가하기 위해 하악 운동을 측정하여 교합 공간을 분석하고 진단하여야 한다. 결국 무치악 환자의 검사와 진단은 단순히 구강 내 상태만을 평가하는 것이 아니다. 즉 측두하악관절 및 하악골의 변형 혹은 변위 상태와 전신 자세와의 관계를 기준으로 전신교합적 관점에서 완전 의치의 치료를 하여야 한다. 때문에 구강 내 잔존 골 조직의 보이는 형태에 의존하기 보다는 측두하악관절의 상태와 하악골 변형과 변위를 검사하여야 한다. 그리고 악기능을 분석하고 평가하여 적절한 완전 의치 치료 계획을 수립한다. 무치악 환자의 대부분의 경우 측두하악관절 증상을 호소하고 있다. 당장은 저작 장애 혹은 곤란으로 의치 치료를 시작하지만 측두하악관절 및 근 신경계의 검사와 분석이 치료 계획의 기초적인 정보를 제공한다. 즉 구강 내 잔존 악골 상태에만 의존하여 완전 의치를 제작하는 것은 단순하고 근시안적인 치료의 형태이다. 예를 들면 남아 있는 악골의 형태를 정밀한 인상으로 구강 내 상태를 정확히 재현한 모형을 제작하였다 하더라도 하악골 운동을 측정하고 기록하지 않으면 상하 의치의 교합을 심미 기능적으로 맞출 수 없다. 그리고 상악골과 하악골의 관계는 두개골의 측두골과 연관 되어 있는 복잡성을 가지고 있다. 즉 치아 교합은 상악골과 하악골이 직접적으로 관계가 있고 하악골 과두를 통하여 측두골과 간접적인 관계를 맺고 있다. 즉 적절한 교합수직고경과 악간 관계는 치아를 통하여 상하악 악간관계가 직접적으로 형성괴고 하악 과두와 측두골의관계로 간접적으로 두개와 연결된다. 즉 치아 교합위와 측두하악관절에서의과두위로 2중적으로 악간 관계 및 두개와의관계를 형성하고 있다.  



그림 1. 완전 의치 치료를 위한 gothic arch tracing을 이용한 교합수직고경과 하악 운동 측정.
무치악 환자의 교합수직고경의 변화는 상하 치아 및 의치의 인공치 접촉을 기준으로 평가하여야 한다. 교합 붕괴 혹은 파괴 과정에서 중간과 결과까지 교합 수직고경은 계속하여 변화 한다. 즉 하악골이 변위 되는 과정에 악간 관계와 교합수직고경이 계속해서 변화한다. 결국 의치 치료는 gothic arch tracing과 같은 하악 운동 측정을 기반으로 교합수직고경과 악간 관계를 새롭게 수립하여야 한다. 

결과적으로 완전 의치 치료는 인공치와 레진을 사용하여 구강 내 소실된 해부학적 구조물을 재건하는 것이다. 다시 말하자면 구강 내 치아 교합을 재현하는 것이다. 즉 하악골과 측두골의 관계를 기준으로 인공 치아 교합을 결정한다. 때문에 하악과 상악과의 관계 그리고 하악과 측두골의 관계를 하나의 교합으로 일치 시키기 위해서는 하악 운동을 측정하여야 한다. 그리고 상하 인공 치아의 교합으로 하악 위치를 결정하는 것은 하악 과두와 측두골의 관계를 결정하는 것이다. 반대로 상하 인공 치아의 교합 관계를 결정하는 것은 하악 과두와 측두골 관계를 기준으로 한다. 결론적으로  무치악 환자의 검사 및 진단은 하악골 위치와 운동을 검사하는 데에서 시작한다. 하악골 운동을 gothic arch tracing과 같은 측정 장치를 이용하여 기록하고 분석한다. 이런 하악 운동의 분석을 바탕으로 현재 하악골 위치를 평가하고 치료 위치를 결정한다. 그리고 하악 운동을 기록하면 환자의 문제를 알 수 있다. 구강 내 잔존 해부학적 구조물의 상태와 기존의 완전 의치 혹은 새로운 의치의 적응과 부적응을 분석하고 평가할 수 있다. 결국 무치악 환자에서 상하 인공 치아의 교합 관계를 결정하는 것은 하악의 분석과 진단에 의존한다.

하악에 대한 상악의 관계와 측두하악관절의 상태를 검사하고 진단하는 것은 치료 교합을 결정하기 위해서다. 즉 완전 의치의 인공치 구성 교합을 결정하기 위해서 악간 관계 및 측두하악관절을 검사하고 진단하는 것이다. 그리고 수직 고경의 높낮이에 따른 상대적 악간 관계의 변화와 악골의 변형 및 변위에 따른 적응성 혹은 병적 상태의 악간 관계를 분석하고 치료 교합을 처방하는 것이다. 결국 교합 공간의 분석 및 진단을 바탕으로 악간 관계를 결정하고 인공치를 선택하여 환자 특성에 맞는 배열을 시행한다. 즉 치열궁의 기하학적 구조를 인공치 배열로 완성하고 상하악 관계를 대합하는 치열궁의 관계로 결정한다. 결과적으로 상하 치열궁을 형성하고 있는 인공 치아의 교합으로 상하 악간 관계를 결정하는 것은 측두하악관절 내의 하악 과두와 측두골의 하악 와,그리고 사이에 존재하는 관절 원판 및 기타 해부학적 구조의 관계를 결정하는 것이다. 때문에 하악 운동을 측정하여 상하 악간 관계 및 교합수직고경을 분석하고 교합의 심미 기능적인 3차원적 형태를 예측하여야 한다.

실제 임상적인 예를 들면 angle’s classification 1급의 무치악 환자에서 상하 치아 배열을 시행하는 경우에도 악간 관계 및 수직 고경 그리고 측두하악관절의 상태에 따른 교합 공간의 변화를 분석하여 인공 치아 교합이 저작 및 연하 그리고 기타 기능성 단위에 적응할 수 있도록 하여야 한다. 다시 말하자면 하악골의 위치와 운동이 상악과 맞아야 하고 측두하악관절의 기능해부학적 한계를 넘지 않아야 한다. 즉 centric relation(cr)과 centric occlusion(co)와 같은 개념적인 한계를 기준으로 구성 가능한 3차원적 교합 공간을 이미지 혹은 시각화 하는 예지성 있는 완전 의치 치료가 가능하여야 한다. 다시 말하자면 cr이나 co 그리고 rapid tapping point 혹은 area와 같은 다양한 기능 해부학적 하악위를 기준으로 심미 기능적인 상하 인공 치아 배열로 치열궁을 형성하고 상하 교합 관계가 선택한 하악위와 일치하게 한다. 즉 측두하악관절의 기능 해부학적 한계 내에서 심미 기능적인 인공 치아 교합 관계를 선택하고 인공치 배열로 교합 공간의 기하학적 구조를 형성하는 것이다. 그리고 하악위를 결정하는 근신경계의 기능과 고유수용기의 감각을 평가하여 적절한 교합수직고경을 선택하여야 한다. 즉 하악위를 결정한다는 것은 상하 후 관계인 cr이나 co 그리고 rapid tapping point를 기준으로 수직적 관계인 교합수직고경의 결합으로 3차원적 위치를 분석해야 가능하다.

무치악 환자의 교합은 무한한 경우의 수를 가지는 다양성을 갖는다. 그러나 사용할 수 있는 인공 치아의 형태는 한계가 존재하기 때문에 다양한 환자의 교합을 치료 후 적응할 수 있는 교합으로 분류하고 실현 가능한 교합 설계를 치료의 protocol로 사용하여야 한다. 그리고 무치악 환자의 이전 교합 상태를 재현한다는 것은 병적 교합을 수복하는 것을 의미한다. 즉 교합 붕괴 된 기존의 교합을 목표로 완전 의치 치료를 시행할 것인가 아니면 원래의 교합 상태를 재현하지 않고 환자 상태에 맞는 새로운 교합으로 치료할 것인가를 결정하는 것은 현재 무치악 상태의 검사와 진단에 기준한다. 예를 들면 측두하악관절 및 근신경계의 기능생리학적 문제가 발생하지 않고 잔존 악골의 상태가 양호하면 현재의 악간 관계를 기준으로 기하학적으로 안정성 있는 치열궁의 형태로 상하 교합을 맞춘다. 반대로 심미적 목적으로 현재의 교합 상태를 무시하고 새로운 교합을 목표로 완전 의치를 제작해야 하는 경우도 있다. 예를 들면 환자의 기존 교합이 angle’s classification 3급 혹은 2급인 경우에도 치료 교합은 1급으로 결정한다. 때문에 환자의 악골 상태가 retrognathism 혹은 prognathism의 경우에도 orthognathism의 인공치 교합으로 치료하여야 한다. 즉 교합 곡면의 곡률 및 orientation, overbite 조절, 다양한 인공 치아의 형태적 선택 등으로 retrognathism에서 orthognathism의 교합을 구성할 수도 있고, prognathism에서도 angle’s classification  1급의 인공 치아 교합을 형성할 수 있어야 한다. 그리고 retrognathism에서는 2급 인공치 교합으로 치료할 수도 있고, prognathism 환자에서는 3급 인공 치아 교합으로 치료 할 수 있어야 한다. 반대로 orthognathism의 무치악 환자의 경우에도 의치의 기능적 안정성 혹은 유지를 위하여 3급 인공 치아 교합으로 치료 할 수 있어야 한다. 그 외 다양한 악간 관계를 심미 기능적인 의치 치료 목적을 위하여 다양한 교합 관계의 조합으로 칭공 치아 배열을 시행할 수 있다. 결론적으로 다양한 환자의 무치악 상태에 맞는 교합을 제공하기 위하여 잔존 해부학적 구조와 하악 운동에 대한 검사 및 진단이 필요하다. gothic arch tracing과 같은 하악 운동 측정 장치를 통하여 심미 기능적으로 유리한 교합수직고경과 하악위를 선택하고 교합 곡면의 곡율과 overbite과 overjet의 조절 그리고 상하 인공치아의 교합 관계를 수정하여 가능한 기하학적으로 안정적인 교합공간의 구성이 하악 운동과 조화를 이루도록 하여여야 한다. 결국 다양한 상하 인공 치아의 교합 관계를 이용하여 심미 기능적인 의치 치료를 시행한다.

실제 악간 관계는 하악 운동 측정의 분석으로 확인 할 수 있다. 즉 교합 붕괴의 결과로 형성된 상하 악간 관계를 gothic arch tracing과 같은 하악 운동의 기록을 분석함으로써 과두위를 결정할 수 있다. 교합수직고경을 결정한 후 gothic arch tracing을 시행하여 하악골 중심위를 선택하면 상하 악간 관계를 분석하고 평가할 수 있다. 이런 하악 운동의 측정과 분석으로 3차원적 하악위를 선택하는 것은 치아의 접촉 혹은 간섭을 제거하고 오로지 측두하악관절의 기능해부학적 형태와 하악을 움직이는 근육들의 생리적 기능으로 중력과 신체의 자세의 영향에 대한 실제적인 하악위를 결정할 수 있기 때문이다. 결국 실제 환자의 악간 관계를 기능적으로 측정하고 분석하여 실현 가능한 인공 치아 배열을 계산하여야 한다. 즉 모든 하악 운동의 측정과 분석은 상실된 치아 및 치주 조직 그리고 치조골과 악골을 수복하기 위함이기 때문이다. 

하악 운동의 측정과 분석으로 상하 악간 관계가 결정되면 교합수직고경을 조절하여 악간 관계의 변화를 관찰하여야 한다. 즉 교합수직고경이 증가하면 하악골은 상대적으로 후방으로 이동하고 상악골은 전방으로 나온다. 반대로 교합수직고경이 감소하면 하악골은 전돌 된다. 즉 교합수직고경이 증가하면 하악골이 시계 방향으로 회전하고, 반대로 감소하면 시계 반대 방향으로 회전한다. 즉 악간 관계가 교합수직고경에 따라 변화한다. 때문에 교합수직고경이 결정된 상태에서 gothic arch tracing을 시행하여 하악위를 선택하여더라도 심미 기능적인 교합 공간을 형성하기 위해서는 적응 한계 내에서 교합수직고경을 증가시키거나 감소하여 조절할 수 있어야 한다. 실제 임상에 있어서 우”와 “이”와 같은 모음을 발음하여 상악과 하악 사이에서 기능하는 근육의 움직임을 관찰하는 것이 가장 현실적인 방법이다. 즉 입가와 양쪽 뺨의 괄약근의 움직임을 보면서 교합수직고경의 변화에 따른 안모를 관찰하고 환자의 고유수용기의 감각을 이용하여 적절한 교합수직고경을 선택한다. 하악위를 결정한 상황에서 적절한 교합수직고경을 선택하는 것이다. 다시 말하자면 하악위를 결정하고 심미 기능적으로 적합한 교합수직고경을 선택하여 상하 악간 관계를 조절하는 것이다. 결국 교합수직고경과 하악위의 조절의 상호 관계는 3차원적인 교합 공간의 기하학적 구조의 형성에 가장 중요한 것이다. 하악 운동과 같은 동역학적 측정과 분석으로 선택된 하악위와 교합수직고경에서 심미 기능적인 교합 공간을 재 구성하는 것이다.

의치 치료 및 전악수복술과 같은 하악위를 결정해야하는 치과 치료는 광범위하고 매우 복잡한 치료이다. 결국 교합수직고경과 하악골 중심위와 같은 개념적 기준이 정립되지 않으면 단순한 수복 원리로 치료할 수 없다. 때문에 치아 접촉을 배제한 하악 운동을 기록하고 측정하는 것은 치료의 이론적 배경을 제공한다. 예를 들어 교합 붕괴 혹은 파괴의 과정에서 교합수직고경이 감소하고 하악골 후퇴증이 발생하였다면 하악 운동을 측정하고 기록하는 gothic arch tracing과 같은 검사로 분석할 수 있고 진단이 가능하다. 결국 환자의 교합 붕괴 및 파괴를 분석하고 진단하는 것은 치료 계획의 기본적인 정보를 제공한다. 때문에 심미 기능적으로 예지성 있는 치료를 위해서는 현재의 교합 상태를 분석하고 진단하여 실현 가능한 치료의 형태를 고안해야 하는 것이다. 결국 전체적인 치아를 수복하거나 인공 치아를 배열하여 새로운 교합위 혹은 교합 접촉을 형성하여 하악위를 안정시키는 것이 치료 개념이다. 즉 붕괴 혹은 파괴된 교합 공간을 새로 구성하여 현재의 하악위를 안정시키고 하악 운동을 증진시키는 것이 치료 목적이다. 그리고 효율적인 저작과 발음과 기타 기능적 요구에 적합한 의치 치료를 위해서는 교합수직고경과 하악위를 의치의 인공 치아 배열로 형성되는 상하 치열궁의 기하학적 구조와 조화를 이루어야 한다. 즉 하악위 및 교합수직고경을 유지하는 것은 인공 치아의 교합이기 때문이다. 다시 말하자면 하악 운동과 위치는 항상 변화하기 때문에 인공 치아의 배열로 이루어진 상하 치열궁의 접촉 혹은 간섭으로 교합수직고경과 하악 중심위를 유도 혹은 유지하는 것이다. 만약 상하 치열궁의 단위의 접촉 혹은 간섭이 변화하면 하악 운동과 하악 중심위의 동역학적 형태가 변화한다. 결론적으로 하악 운동의 측정과 기록을 기준으로 상하 치열궁의 교합 상태를 결정하고 상하 치아 접촉 혹은 간섭의 조합은 하악 운동을 유도 혹은 조절하여 하악골 중심위를 형성하는 것이다. 이것이 완전 의치의 치료 및 전악수복치료의 개념적 원리이다. 그리고 교합 붕괴 혹은 파괴로 인한 교합수직고경의 변화와 하악골 변위 혹은 변형의 원리이기도 하다. 자유로운 그리고 불확정성의 하악 운동과 위치를 확정성의 원리로 치아 접촉 혹은 간섭이 하악위를 결정하는 것이다. 이와 같은 원리로 완전 의치의 치료는 하악 운동과 하악위의 검사와 분석 그리고 진단에서 출발한다. 즉 현재의 교합 붕괴 혹은 파괴를 완전 의치의 심미 기능적 교합으로 치료하는 것은 하악 운동의 효율성을 증진시키고 하악골 위치를 안정시키는 것이다.
교합수직고경을 결정하는 방법은 저작근의 기능을 이용한 rapid tapping으로 고유수용기의 감각을 평가하는 방법과“우”와 “이”의 발음 과정에 순협측 변연 부위의 안면부 혹은 뺨과 입술 부위의 형태를 파악하는 2가지 방법이 있다. 3번째 방법은 연하 과정과 관련된 혀 운동과 목의 괄약근sphincter 括約筋 활동을 평가하는 방법이다. 이와 같은 방법 등을 이용하여 적절한 교합수직고경을 선택하고 평가하여 최종 교합수직고경을 결정한다. 즉 gothic arch tracer의 pin을 조절하면서 다수의 교합수직고경을 선택하여 심미 기능적 평가를 기준으로 적절한 교합수직고경을 결정하는 것이다. 결국 정확한 교합수직고경을 결정하는 것은 심미 기능적인 교합수직고경을 선택하는 것이다. 단순히 일정한 비례나 고정적 수치로 교합수직고경을 

교합수직고경을 하악 운동으로 평가하는 1번째 방법은 실제 임상에 있어서 rapid tapping과 gothic arch tracing을 시행하는 것은 하악 운동을 기준으로 적절한 교합수직고경을 평가하는 방법이다. 때문에 저작근 및 하악 운동에 직 간접적으로 관련된 근육과 인대 그리고 측두하악관절이 허용하는 한계 내에서 가장 기능적으로 안정적인 높이를 찾는 것이다. 다시 말하자면 폐구와 개구를 빠르게 반복하면 가능한 중심위 주위로 하악이 수직적으로 움직이고 전후 좌우 모든 근 활동의 균형 혹은 무게 중심을 찾을 수 있다. 이와 같은 방법으로 적절한 교합수직고경이 확보되면 다양한 편심위 하악 운동이 원활하게 이루어 진다. 그러나 이와 같은 근 기능을 이용한 방법은 중력에 영향을 받기 때문에 자세에 따라 rapid tapping point가 area로 표현 된다. 그리고 불안정한 하악 위치를 반영하여 다양한 형태로 rapid tapping area가 발생할 수도 있다. 따라서 근육과 인대의 기능이 정상적인 환자의 경우에만 사용할 수 있는 단순한 방법이다. 그리고 측두하악관절 장애를 갖는 환자에서는 그 위치가 왜곡되어 의치 제작에 적절한 교합수직고경 선택에 기준이 될 수 없는 경우도 발생한다. 그러나 하악 개폐 운동을 빠르게 하면 할 수록 안정적인 하악 중심위를 기능적으로 얻을 수 있기 때문에 교합수직고경의 선택과 평가에 직접적으로 사용할 수 있다. 또한 교합수직고경을 가장 단순하게 조절하고 평가 할 수 있는 직접적인 방법이다.

교합수직고경을 하악 운동을 보조하는 괄약근 활동으로 평가하는 2번째 방법은 입술과 뺨을 움직이면서 순협측 변연 연장에서 발생하는 peripheral sealing의 상태와 주위 괄약근의 기능을 확인하는 것이다. 즉 입술과 뺨의 괄약근 활동이 어울리는 과정에서 저작의 과정에 개입하여 보조하는 기능적 기준이 교합수직고경이기 때문에 최종 인상의 변연이 완성을 기능적으로 평가할 수 있다. 실제 입술과 뺨의 기능 한계보다 더 올려진 혹은 길어진 형태의 변연 연장은 변연 봉쇄가 약해지거나 파괴되어 유지력이 급격히 감소한다. 즉 저작과 연하 그리고 발음 등과 같은 기능성 운동은 입술과 뺨의 괄약근 운동이 동시에 조화롭게 일어나야 한다. 결국 저작과 발음 그리고 연하 등과 같은 기능성 운동에 입술과 뺨의 괄약근 운동의 보조는 조화를 이루어야 한다. 때문에 입과 턱 주위의 안모 변화를 심미 기능적으로 분석하여 최종 인상의 변연 연장의 평가와 더불어 적절한 교합수직고경의 선택할 수 있다.

혀 운동과 연하와 같은 기능성 운동으로 교합수직고경을 평가하는 3번째 방법은 혀를 움직이면서 설측 변연 연장의 기능적 형태와 주위 괄약근 활동에 의한 공간 변화를 확인하는 것이다. 특히 연하와 발음 그리고 저작 과정에서 혀 운동은 교합수직고경에 의해 형성된 구강 내 공간과 밀접한 관계가 있다. 즉 인공치 배열에 의한 치열궁을 전 측방 경계를 기준으로 상하 교합수직고경에 의해 결정된 수직 한계는 혀가 움직일 수 있는 공간을 결정한다. 예를 들어 치열궁의 경계가 후방 내방으로 치우치거나 교합수직고경이 낮은 경우에는 혀의 운동 공간이 감소한다. 반대로 치열궁의 경계가 전방 외방으로 치우치거나 교합수직고경이 높은 경우에는 혀의 운동 공간이 증가한다. 결국 혀 운동이 효과적으로 일어날 수 있는 공간의 크기는 교합수직고경에 의해 결정된다. 그리고 하악 설측의 최종 인상의 변연 연장 상태와 상악의 구개궁palatal vault의 높이는 혀 운동 공간에 직접적인 영향을 미친다. 때문에 안정적이고 기능적인 혀 운동을 보장하는 공간을 형성하기 위해서는 치열궁의 위치와 의치의 설측 연장과 구개궁의 크기가 교합수직고경의 조절과 함께 조절 되어야 한다. 즉 효과적인 혀 운동을 보장하기 위하여 적절한 크기의 구강 내 공간이 형성되어야 저작과 연하 그리고 발음 등과 같은 기능성 운동이 안정적으로 발생한다.

그림 2. 교합수직고경의 조절과 선택 그리고 결정. 
기존 완전 의치를 새로운 의치로 교환하는 과정에서 교합수직고경의 변화를 관찰할 수 있다. 기존 의치보다 더 높은 교합수직고경으로 wax denture를 만들어 시적 한 후 환자의 안모와 기능적 상태를 기준으로 교합수직고경을 분석하고 평가하여 최종적인 교합수직고경을 결정한다. 즉 gothic arch tracer를 사용한 교합수직고경을 wax denture 시적으로 확인 한 후 필요하다면 교합수직고경을 조절하여 최종 의치를 제작하여야 한다.

실제 임상에 있어서 하악 설측 변연 연장의 실질적인 기준은 혀로 입술에 침을 바르는 운동이다. 특히 입술 전체에 침을 바르는 행동은 연하와 관련된 일련一連의 과정으로 최종 인상의 전방 설측의 기능적 형태를 평가할 수 있다. 그리고 연하의 과정 중에 후방 설측의 상방 운동으로 구개궁의 후방을 폐쇄하는 것은 목의 괄약근 활동을 시작으로 연결되어 연하가 발생한다. 즉 입술의 폐쇄로 구강 내 음압이 형성되면 하악이 폐구하여 상하 치아는 가볍게 접촉하고 혀가 전방에서부터 상방으로 들려 구개궁에 접촉하면 마치 파도가 치는 형태로 전방에서 후방으로 혀가 들린다. 그리고 후방 설측에서 목의 괄약근이 조여져 침과 음식물이 식도로 넘어가는 것이다. 이런 연동 운동은 상하 치아의 교합에 의해 형성된 교합수직고경에 의지하여 근 인대 활동이 발생한다. 그리고 연동 운동이 전방에서 후방으로 일어나기 때문에 상하 치아 접촉은 ‘cor slide’가 발생한다. 즉 최대교두감합위 혹은 centric occlusion에서 centric relation으로 치아 접촉의 이동으로 교합 지지를 제공하여 혀와 목의 근 인대 활동을 유지 한다.

이런 연하 과정 중에 ‘cor slide’지지는 교합수직고경의 조절에 의하여 변화한다. 즉 상하 치아의 holding cusp의 접촉으로 발생하는 교합 지지에 의존하여 연하와 관련된 근 인대 활동이 발생한다. 결국 적절한 교합수직고경을 선택하는 것은 연하와 발음 그리고 저작 등과 같은 악기능에 절대적인 영향을 미친다. 때문에 교합수직고경을 선택하고 하악 운동을 기록하여 하악 중심위를 결정하는 것이다. 임상적으로 하악 의치의 안정성이 감소하는 이유도 교합수직고경에 의한 혀 운동 공간의 형성에 직접적으로 관련되어 있다. 실제 의치의 설측 연장의 범위와 형태는 혀의 기능성 운동과 직접적으로 관련되어 있고 교합수직고경의 선택에 의해 근 인대의 활동 형태가 변화하기 때문에 최종 인상 후 교합수직고경의 조절은 매우 중요한 임상적 난제難題이다. 결국 개인 트레이를 제작하기 위한 예비 인상과 임시 악간 관계 기록이 최종 인상의 변연 연장의 범위에 형태에 직접적으로 영향을 미친다. 이런 이유로 모든 의치 치료의 결과는 예비 인상과 임시 악간 관계에서 비롯되고 교합수직고경의 선택과 결정에 의해 조절 된다.

교합 수직고경의 형성과 변화 그리고 붕괴는 교합의 life cycle을 이해하면 알 수 있다. 즉 고정적인 교합수직고경의 수치가 있는 것이 아니라 환자의 생의 과정에서 증하고 유지되고 감소한다. 예를 들어 사람의 키에 비유하여 교합수직고경의 변화를 이야기하면 성장 발육과 함께 키가 크듯이 교합수직고경이 증가하고 성장이 완료되면 키가 유지되는 것과 같이 교합수직고경이 유지되었다가 퇴행성 변화와 함께 키가 줄어드는 원리로 교합수직고경이 감소한다. 그리고 허리가 굽어 실질적인 키가 작아 지듯이 교합수직고경은 치아의 상실로 인하여 파괴 혹은 붕괴되어 상하 악간 관계를 악골의 근육과 인대 그리고 측두하악관절의 생리적 역학 관계로 급격히 감소한다. 이런 교합의 변화에 따른 교합수직고경의 성장과 유지 그리고 감소와 붕괴를 치아의 수직적 접촉에 의한 원리로 이해하여야 한다. 즉 교합수직고경은 치아 접촉에 의한 수직적 악간 관계를 분석하고 평가하는 개념이기 때문이다.

환자의 일생에 있어서 교합수직고경의 형성의 영아 혹은 유아기에서 시작한다. 즉 무치악 환자와 동일한 교합수직고경이 형성된다. 즉 치아가 나지 않아 무치악이기 때문에 연하와 발음과 같은 기능성 운동을 위한 상하 악간 관계의 형성이 교합수직고경이다. 그리고 유치가 맹출하여 유치열이 형성되면 비로소 치아 접촉에 의한 교합수직고경이 형성 된다. 즉 상하 유치열의 접촉 관계에 의해 상하 악간 관계의 수직적 요소인 교합수직고경이 형성되는 것이다. 영 유아기의 무치악과 유치열의 교합수직고경은 형성은 측두하악관절의 미 성숙 혹은 미 발달로 오로지 근 인대의 힘의 균형과 같은 불확실한 개념의 교합수직고경이 형성된다. 물론 상하 유치열의 접촉으로 비교적 안정적인 교합수직고경이 형성되고 있지만 혼합 치열기로 진행하면 교합의 불확실성이 증가하고 교합 상태에 따라 교합수직고경이 계속해서 변화한다. 즉 유치가 빠지고 영구치가 맹출하여 새로운 교합 형성이 진행되는 과정 중에 새로운 교합수직고경이 형성된다. 그리고 악골의 성자 발육에 따른 3차원적 교합 구조의 형성에 대한 수직적 개념이 교합수직고경이기 때문에 치아 접촉에 의한 교합수직고경의 결정은 상하 악간 관계의 접점으로 생각할 수 있다. 즉 상악 교합수직고경과 하악 교합수직고경이 상하 치아가 접촉하는 교합 평면 혹은 곡면을 기준으로 상하 악간 관계의 수직적 기준이 형성된다. 때문에 악골의 성장 발육과 치아 맹출은 교합수직고경이 형성하여 상하 악간 관계의 수직 기준을 결정한다.

영구 치열이 완성되면 교합수직고경의 증가는 멈춘다. 즉 영구 치열이 완성되는 과정에서 악골이 성장 발육하고 측두하악관절이 형성되면 교합수직고경이 결정된다. 다시 말하자면 정상 교합이건 부정 교합이건 상관없이 상하 치아 접촉의 결과로 얻어진 교합수직고경에 맞추어 악간 관계가 결정되고 측두하악관절의 기능 해부학적 구조가 형성된다. 상하 혹은 치열궁의 교합이 악간 관계와 측두하악관절의 성장 발육을 결정한다. 반대로 치아의 맹출에 의한 상하 치아 혹은 치열궁의 접촉에 문제가 발생하는 경우에는 악간 관계와 측두하악관절의 기능성 장애가 발생한다. 예를 들어 상악 치열궁이 하악 치열궁을 가두는 효과가 증가한 2급 부정 교합의 경우에는 하악이 후방으로 변위 된 상태에서 악간 관계가 형성되고 측두하악관절의 성장 발육이 진행된다. 이때 교합수직고경의 증가에 작용하는 악골의 성장이 감소하면 후속 영구치를 수용할 악골 공간이 감소하여 구치에 쐐기 효과가 발생한다. 결과적으로 high mandibular angle의 retrognathism이 발생한다. 그리고 교합수직고경은 전체적으로 낮아지고 전방에 비하여 후방이 더 낮아진다. 반대로 악골 성장 발육이 좋은 경우에는 low mandibular angle의 retrognathism으로 전체적인 교합수직고경이 증가하고 전방에 비하여 후방 교합수직고경이 증가한다. 또 다른 예를 들면 상악 치열궁이 하악 치열궁을 가두는 효과가 감소한 3급 부정 교합의 경우에는 하악이 전방으로 변위 된 상태로 악간 관계가 형성되고 측두하악관절의 성장 발육이 진행된다. 이때도 교합수직고경의 증가에 작용하는 악골의 성장이 감소하면 후속 영구치를 수용할 악골 공간이 감소하여 구치에 쐐기 효과가 발생한다. 결과적으로 high mandibular angle의 prognathism이 발생한다. 그리고 교합수직고경은 전체적으로 낮아지고 전방에 비하여 후방이 더 낮아진다. 반대로 악골 성장 발육이 좋은 경우에는 low mandibular angle의 prognathism으로 전체적인 교합수직고경이 증가하고 전방에 비하여 후방 교합수직고경이 증가한다. 그리고 retrognathism이나 prognathism에 상관없이 비 대칭이 발생한 경우에 교합수직고경도 비 대칭이 되고 하악골의 형태와 측두하악관절의 기능 해부학적 변형이 발생한다. 다시 말하자면 측두하악관절의 비 대칭적 형태와 구조는 교합의 비 대칭에 기인한다. 그리고 양쪽 교합수직고경의 비 대칭은 상하 치아 및 치열궁의 비 대칭적 접촉의 결과이다. 그리고 비 대칭적 무치악 상태에서는 비 대칭적 교합수직고경이 발생한다.

실제 완전 의치 치료에서 선택된 교합수직고경은 환자의 영구 치열이 존재했던 교합수직고경을 반영하여 현재의 악간 관계와 근육과 인대의 역학적 상황을 고려하여 선택한다. 즉 완전 의치의 교합수직고경의 선택을 부정 교합이나 교합 붕괴가 발생한 상태의 교합수직고경으로 시행하면 교합 파괴의 기하학적 구조를 재현하게 된다. 그리고 영구 치열의 퇴행성 변화에 따른 교합수직고경의 변화 때문에 초기 영구 치열의 교합 수직고경에서 치아 마모가 진행된 교합수직고경까지 다양한 교합수직고경을 예상하여야 한다. 그리고 치아 마모에 따른 교합수직고경의 감소는 하악 과두 및 측두하악관절의 마모를 유발하여 무치악 치료를 위한 교합수직고경의 선택에 영향을 준다. 다시 말하자면 현재의 무치악 상태의 측두하악관절과 악간 관계에 적절한 교합수직고경을 선택하여 의치의 안정과 지지를 증가시키는 것이 중요한 개념이다. 예전 유치악의 정확한 교합수직고경을 찾아 내는 것은 불가능할 뿐만 아니라 필요 없는 생각이다. 물론 유치악 시기의 사진이나 기타 교합수직고경을 참고할 만한 자료는 현실적인 도움을 준다. 그러나 무치악 환자의 치료에 필요한 교합수직고경은 교합 공간의 기하학적 구조의 수직적 요소를 결정지어 하악 운동에 의한 동역학적 효율을 증진 시킬 수 있어야 한다. 때문에 유치악 시기의 특정 교합수직고경을 알아내기 보다는 현재 무치악 상태에 적합한 심미 기능적 교합수직고경을 찾아내야 한다. 즉 유치악 시기의 교합수직고경과 다르지만 현태의 무치악 상태에 적합한 교합수직고경을 선택하여 의치 치료의 심미 기능적 결과를 얻어야 한다. 다시 말하자면 변화된 악간 관계와 변형된 측두하악관절 그리고 퇴행성 변화가 진행된 근육과 인댕의 상태에 걸맞는 교합수직고경을 선택하여 완전 의치를 제작하여야 한다. 즉 의치의 심미 기능적 치료를 위한 수직적 요소인 교합수직고경을 결정하는 것은 상하 인공치의 최대교두감하위 치아 접촉을 결정하고 모든 편심위 치아 접촉을 결정하기 때문이다. 즉 하악 운동에 의한 모든 편심위 치아 접촉은 중심위 최대교두감합위로 수렴하는 과정에 교합수직고경은 하악 운동에 직접적인 영향을 미치기 때문이다. 실제 임상에 있어서 교합수직고경의 감소와 증가는 교합 공간의 감소와 증가에 직접적으로 관련되어 있다. 또한 인공치의 크기와 형태 그리고 치열궁의 위치는 입술과 뺨에 존재하는 괄약근의 기능 범위와 형태를 결정하고 구강 내 혀 공간에 영향을 직접적인 영향을 미친다. 그리고 교합수직고경은 이런 환경에 직접적으로 영향을 미친다.

교합 공간의 ‘all square’ 개념이 교합수직고경을 선택하는 기본적인 개념이다. 즉 유치악기의 원래의 교합수직고경을 찾아 내는 것이 아니라 무치악 공간에 효율적이고 안정적인 교합 공간을 형성하기 위하여 양쪽 소구치 및 구치의 치아 접촉 4개로 완전 의치의 최대교두감합위를 형성하기 위한 교합수직고경을 선택하는 것이다. 때문에 안면부의 비율과 같은 애매 모호한 측정치를 사용하는 것이 아니라 상하 악골이 수평으로 평행하고 구강 내 의치의 형태를 결정하는 무치악 공간이 사각 박스 모양이 형성되어야 한다. 즉 구강 내 시진으로 치조골이 아닌 악골의 수평 혹은 평행 관계를 형성하는 교합수직고경을 선택하여야 한다. 때문에 교합수직고경을 조절하고 평가할 수 있는 gothic arch tracer가 효과적인 수단을 제공한다. 즉 최종 인상이 채득된 개인 트레이에 부착되어 있는 gothic arch tracer의 pin을 회전하여 교합수직고경을 조절하면서 최종 인상이 채득된 상하 개인 트레이 변연 연장의 수평 관계를 확인할 수 있다. 그리고 상하 변연 연장 사이 공간을 2등분하는 교합 평면 혹은 곡면의 수평 연장을 기준으로 all square를 확인 할 수 있다. 

실제 임상에 있어서 all square가 형성된 교합공간의 교합수직고경은 악골에 부착된 입술과 뺨의 괄약근의 표현인 상하 최종 인상의 변연 연장과 교합 공간을 2등분하는 교합 평면의 수평 관계를 분석하여 진단할 수 있다. 즉 상하 악골 및 교합 곡면의 기준 평면이 수평 혹은 평행하면 할 수록 all square에 가까워 진다. 물론 환자의 악골의 형태나 악간 관계에 따른 다양한 교합 공간의 형태가 존재하지만 가능한 all square에 가까운 의치 공간을 형성하여야 한다. 예를 들어 전방 교합수직고경이 높고 후방이 낮은 high mandibular angle의 경우 교합 평면을 기준으로 상하 악골 수평선이 전방으로 divergent하게 된다. 즉 교합 평면을 수평 기준으로 후방으로 갈수록 상하 악골 수평선까지의 교합수직고경이 감소하여 convergent한 양상을 보인다. 반대로 전방 교합수직고경이 낮고 후방이 높은 low mandibular angle의 경우 교합 평면을 기준으로 상하 악골 수평선이 전방으로 convergent하게 된다. 즉 교합 평면을 수평 기준으로 후방으로 갈수록 상하 악골 수평선까지의 교합수직고경이 증가하여 divergent한 양상을 보인다. 결론적으로 all square의 개념에 의존하여 교합 평면을 기준으로 상하 교합수직고경이 비례적으로 형성되어야 한다. 그리고 교합 평면을 기준으로 상하 악골 수평면의 기울기가 결정된다.

all square의 개념으로 교합 평면에 대한 상하 악골 수평면의 균형 관계는 교합수직고경에 의해 직접적으로 영향을 받는다. 예를 들면 3개의 평면이 수평 혹은 평행이 되는 all square를 기준으로 교합수직고경이 감소하면 상하 악골 수평면이 전방 convergence가 증가하고 반대로 교합수직고경이 증가하면 divergence가 증가한다. 즉 all square를 기준으로 교합수직고경이 감소하면 후방 convergence가 증가하고 반대로 교합수직고경이 증가하면 divergence가 증가한다. 이와 같은 기준으로 gothic arch tracer의 pin을 회전시켜 교합수직고경을 조절하면서 상하 개인 트레이 변연 연장의 수평 혹은 균형 관계를 분석하고 평가하여야 한다.

교합수직고경의 선택의 2번째 기준은 근육과 인대의 고유수용기의 감각을 이용하는 것이다. 즉 1번째 기하학적 구조 기준인 all square의 개념에 구조 역학적 기준인 교합력을 이용하는 것이다. 결론적으로 측두하악관절의 기능 해부학적 가능성과 한계 내에서 상하 악골을 개폐시키는 근육과 인대 활동에 대한 고유수용기의 감각으로 적절한 높이의 교합수직고경을 선택하는 것이다. 실제 임상적인 예를 들면 all square의 개념으로 적절한 교합수직고경을 임시로 선택하고 하악을 폐구하게 한다. 이때 rapid tapping과 같은 방법을 사용하는 것도 좋다. 환자로 하여금 강한 저작력을 가하거나 다양한 하악 운동을 시키면서 gothic arch tracer의 pin이 대합하는 판에 닿는 감각을 느끼게 한다. 이때 환자의 느낌으로 선택한 교합수직고경을 판단하게 한다. 만약 높은지 낮은지 잘 모르겠다 하면 pin을 낮추면서 낮은 교합수직고경을 확인하고 반대로 높이면서 높은 느낌의 교합수직고경을 얻는다. 이런 방법으로 높고 낮은 사이 간격을 확인하고 중간의 수치로 교합수직고경을 선택한다. 그리고 임시 선택된 교합수직고경은 저작과 연하와 같은 기본적인 악기능을 이용하여 조절하여야 한다. 실제 저작과 연하 등의 기능을 하는 동안에 pin의 높낮이를 조절하면서 all square의 수평과 균형의 변화를 관찰하여야 한다. 즉 가능한 all square가 이루어지는 방향으로 교합수직고경을 조절하는 것이 안정적인 교합 공간을 형성할 수 있기 때문이다. 실제 유치악의 교합 공간이 all square가 파괴되어 있는 경우라도 무치악의 의치 치료는 교합력이 가해지는 교합 공간의 구조 역학적 효율성과 안정성을 확보하여야 한다. 즉 원래의 교합수직고경을 수정하여 새로운 교합수지고경을 선택하는 것이다.

교합수직고경의 선택의 3번째 기준은 심미적 관점이다. 즉 유치악 시기에 prognathism이건 retrognathism에 상관 없이 무치악 완전 의치의 치료는 orthognathism을 기준으로 시행하기 때문이다. 즉 심미적으로 교합수직고경과 악간 관계를 선택하는 것이다. 이때 악간 관계와 교합수직고경은 밀접한 관계가 있다. 예를 들어 교합수직고경이 증가하면 하악골은 시계 방향으로 회전하여 하악골이 후퇴한다. 즉 앵글씨 분류 2급 효과가 증가한다. 때문에 3급 부정 교합의 경우에는 교합수직고경을 높이는 것이 1급 관계의 의치 제작에 유리하다. 즉 환자의 기능성 교합수직고경의 높낮이를 측정하여 적응 한계 내에서 악간 관계를 개선하기 위하여 교합수직고경을 조절하는 것이다. 반대로 2급 부정 교합의 무치악 치료는 교합수직고경을 낮추어 악간 관계를 개선할 수 있다. 즉 하악골의 시계 반대 방향의 회전을 유도하여 앵글씨 분류 3급 효과를 증가시킨다. 결과적으로 1급 관계의 상하 인공치 접촉을 얻을 수 있다. 이런 위장camouflage 효과는 적응 가능한 교합수직고경의 범위에서 심미적 결과를 극대화하기 위함이다. 즉 기능적 문제가 발생하지 않는 한계 내에서 가능한 교합수직고경을 조절하여 심미적 의치 치료를 가능케 한다.

이런 3가지 방법으로 교합수직고경을 조절하여 선택하는 근본적인 원리는 교합 공간의 균형과 적응으로 설명할 수 있다. 즉 gothic arch tracer와 같은 교합력의 무게 중심을 이용하여 하악골 위치의 균형을 잡을 수 있는 근거에 의존한다. 실제 gothic arch tracer를 사용하여 교합수직고경을 측정하면 양쪽 하악 과두와 tracer의 pin이 삼각을 형성하여 하악의 균형이 형성된다. 이런 균형을 유지할 수 있는 교합수직고경은 하악 위치의 적응을 통하여 측두하악관절에 외상성 교합을 제거한다. 다시 말하자면 하악 과두가 측두하악관절 복합체를 압박하지 않는 자유로운 위치로 하악 위치가 움직인다. 그리고 계속되는 하악 운동에 의하여 측두하악관절내 하악 과두는 균형 상태를 얻는다. 그러나 하악 위치의 균형은 하악 운동에 관련된 근육과 인대의 기능이 gothic arch tracer의 pin이 대합하는 판에 접촉하는 위치와 각도에 의해 조절 된다. 때문에 하악 운동의 무게 중심에 일치할 수 있도록 pin위치와 각도를 설치하여 적절한 교합수직고경을 측정하고 분석하여야 한다. 그리고 선택된 교합수직고경에서 하악이 적응할 수 있도록 하악 운동을 시행하여 하악 과두의 균형 위치를 얻어야 한다.

그림 3. 교합수직고경의 조절과 평가.








교합수직고경은 하악 위치에 따른 근육과 인대 그리고 측두하악관절 활동의 결과로 평가할 수 있다. 즉 gothic arch tracer의 핀을 조절하여 교합수직고경을 높이거나 낮추면서 환자의 저작력에 기인한 최대교두감합위의 높이를 선택하는 것이다. 때문에 교합수직고경은 임상적으로 분석하고 평가하여야 한다. 실제 임상에 있어서 교합수직고경의 조절과 선택은 환자의 주관적 느낌과 평가를 기준으로 의사의 객관적 지식을 기반으로 치료 가능한 하악 위치를 결정한다. 다시 말하자면 환자의 안모의 주관적 평가와 환자의 유치악 형태를 기억하고 있는 지인 혹은 동반자의 객관적 관점에서 의사의 기능 생리적 분석을 기준으로 조절하고 분석하여야 한다. 즉 심미 기능적 교합수직고경의 조절과 선택 그리고 분석은 고유수용기의 주관적 느낌과 근육과 인대 그리고 측두하악관절의 기능 해부학적 형태를 기준으로 기능적으로 시행하여야 한다. 예를 들면 환자가 입술만 가볍게 닿는 rest position과 old denture를 장착한 상태에서 교합수직고경을 측정하고 gothic arch tracer를 사용하여 교합수직고경을 조절하는 것을 추적하면서 환자의 안모와 기능적 평가에 의해 하악의 수직적 위치를 결정하여야 한다. 즉 완전 의치 치료에 있어서 가장 중요한 하악 위치의 수직적 결정은 교합수직고경을 심미 기능적으로 선택하고 하악 운동을 gothic arch tracer로 기록하여 수평적 중심위를 결정한다. 즉 하악 중심위의 결정은 수직적 요소인 교합수직고경을 먼저 결정하고 하악 운동을 추적하여 수평적 중심위를 결정하는 것이다. 그리고 이렇게 결정된 하악 위치에 인공치 배열의 최대교두감합위를 일치시키는 것이다. 결과적으로 모든 하악 운동을 편심위 치아 접촉을 통하여 하악 중심위인 최대교두감합위로 수렴하는 것이다. 때문에 교합수직고경의 조절과 선택은 하악 위치를 결정하는데 가장 중요한 요소이다. 다시 말하자면 모든 편심위 교합 접촉 혹은 간섭은 하악 운동을 수평과 수직적으로 유도하여 최대교두감합위로 수렴한다. 치아 접촉 혹은 간섭의 결과는 수직적으로 교합수직고경이 결정하고 수평적으로는 선택한 하악 중심위이다. 반대로 하악 중심위를 선택하면 인공치 배열을 통하여 치아 접촉 혹은 간섭을 치열궁 전체에 형성하여 하악 운동을 최대교두감합위로 수렴하게 하여야 한다.

최종 인상 채득이 끝나면 잉여 최종 인상제를 다듬고 구강 내에 다시 장착하여 인상 채득 상태를 검사한다. 그리고 다시 빼낸 후 상하 개인 트레이 교합면을 차지하고 있는 플라스틱 림을 제거하고 gothic arch tracer를 장착한다. 구강 내 최종 인상이 채득된 개인 트레이에 장착된 gothic arch tracer의 pin을 회전하면 높낮이가 변화하여 교합수직고경을 조절할 수 있다. 즉 개인 트레이에 장착되어 있는 플라스틱 바이트를 제거하고 상악에는 판을 장착하고 하악에는 핀을 부착하여 교합수직고경을 직접적으로 조절할 수 있다. 실제 임상적으로 구강 내에서 교합수직고경을 직접적으로 조절할 수 있는 장치는 gothic arch tracer이다. 이런 직접적이고 단순한 방법을 사용하면 환자의 교합수직고경에 대한 직관적 분석과 평가가 가능하다. 단순하고 쉽게 핀을 높이고 낮추면서 환자의 적응 상태를 주관적이고 객관적으로 평가하는 것이다. 환자의 고유수용기에 의존하는 교합수직고경의 분석과 평가는 조절하는 과정이 매우 중요하다. 조절 사이에 일정 시간이 경과하면 이전 상태와 비교할 수 없기 때문이다. 쉽고 빠르게 교합수직고경을 조절하면서 환자의 고유수용기의 느낌을 직접적으로 평가하고 환자의 안모와 비교 분석 함으로써 객관적인 정보를 얻어야 한다. 즉 심미 기능적인 교합수직고경을 평가하여야 한다.

기능성 하악 운동을 시행하여 적절한 교합수직고경을 조절하고 결정하는 것은 하악 운동에 관여하는 근육과 인대 그리고 측두하악관절 등과 같은 기능 단위의 고유수용기의 인지 혹은 감각에 의존하는 것이다. 예를 들어 짧고 빠르게 저작을 반복적으로 하면 저작 단위의 스트로크stroke의 길고 짧음을 환자 스스로 이해 할 수 있다. 즉 신체의 모든 활동은 범위와 관련된 근육과 인대 그리고 관절의 최적 왕복 운동 스트로크가 범위의 개념으로 존재한다. 실제 저작의 완복 반복 운동의 스트로크는 하악 운동과 관련된 근육과 인대가 이완되면 중력의 영향으로 저절로 턱이 하방으로 이동한다. 그리고 근육과 인대가 긴장하면 하악은 상방으로 운동하여 치아 접촉 혹은 간섭의 발생으로 중심위 최대교두감합위로 하악 운동이 끝난다. 다음 스트로크는 저작의 시작인 중심위 최대교두감합위에서 균육과 인대가 이완되면 하악은 중력에 의해 하방으로 이동하고 또 다시 저작근이 수축하면 하악 운동은 상방으로 하악을 이동시켜 편심위 치아 접촉 혹은 간섭을 통하여 중심위 최대교두감합위가 형성된다. 이런 저작 운동이 반복되는 과정에서 하악 운동의 수직적 요소인 교합수직고경의 개념이 수평적 중심위와 같은 좌우 대칭 및 전후 균형의 개념이 결합되어 3차원적 교합 공간 기능이 형성된다.






그림 4. 최종 인상과 gothic arch tracer.
폐구 기능 인상이 끝나면 상하 개인 트레이에 부착되어 있는 플라스틱 바이트를 제거하고 gothic arch 판과 핀으로 바꾼다. 그리고 핀을 회전시키면 교합수직고경이 증가하거나 감소한다. 실제 교합수직고경을 증가시키는 것은 핀의 길이에 의존한다. 즉 회전하여 핀이 높아지는 원리로 교합수직고경을 증가시키기 때문에 핀의 길이만큼 증가시킬 수 있다. 그러나 교합수직고경의 감소는 상하 플라스틱 바이트 공간만큼 하악에 부착되어 있는 핀을 조절하여 교합수직고경을 낮게 조절할 수 있다. 이와 같은 방법으로 교합수직고경을 직접적으로 조절하여 환자로 하여금 빠르게 폐구하는 것을 반복하게 하면 생리학적으로 적절한 높이를 느낄 수 있다. 즉 하악 운동을 빠르게 반복하여 동역학적으로 효율적인 교합수직고경을 알아 내는 것이다. 그리고 심미적 관점에서 안모를 확인하여 생리적 적응 한계 혹은 범위 내에서 교합수직고경을 조절하면 심미 기능적인 높이를 결정할 수 있다.

저작 운동에 있어서 교합수직고경은 스트로크의 범위에 영향을 미친다. 예를 들어 교합수직고경이 낮아지면 근육 이완에 의한 개구 양은 증가하기 때문에 폐구 운동에 더 많은 근 활동을 필요로 한다. 즉 저작의 기본 순환 단위의 스트로크가 증가하여 폐구 운동에 과도한 근 활동을 요구한다. 반대로 교합수직고경이 높아지면 저작 스트로크가 감소하여 개구 운동을 의도적으로 시행하여야 한다. 결국 벌어지는 입 속에서 상하 치아 사이에 음식물을 넣어 씹는 저작 단위의 스트로크는 저작 효율에 결정적인 영향을 미친다. 때문에 교합수직고경의 설정은 저작과 같은 기능적 하악 운동을 기준으로 분석하고 평가하여야 한다. 그리고 상악과 하악의 교합수직고경을 경계 짓는 교합 곡면 혹은 평면의 높낮이는 저작 스트로크 과정에서 입술과 뺨 그리고 혀의 기능적 위치와 직접적으로 관련되어 있다. 혀의 전방 측방 상하 경계가 교합 곡면 혹은 평면과 일치하여야 한다. 즉 상악과 하악 교합곡면 사이에 혀의 경계가 존재하여야 저작 과정 중에 분쇄된 음식을 상하 치아 사이로 다시 넣는 기능이 효율적으로 작용한다.


상하 교합수직고경을 분리하고 있는 교합 곡면과 입술과의 관계도 마찬가지다. 실제 유치악의 lip competence와 같이 상하 인공치 및 의치를 유지 혹은 지지하는 역할이 상하 입술과 혀가 함께 작용하여 이루어 지기 때문이다. 예를 들면 상악 전치 절단면은 하악 입술이 수직적으로 지지하고 순면은 상악 입술이 수평적으로 누르고 있다. 그리고 하악 전치는 하악 입술이 순측에서 설측으로 지지하고 있다. 설측에서는 혀가 하악 전치 절단면을 수직적으로 누르고 상하 전치를 순측으로 밀고 있다. 이와 같은 lip competence는 교합수직고경의 선택과 교합 곡면의 설정에 의해 직접적으로 영향을 받는다. 만약 적절한 교합수직고경이 선택되었다 하더라도 상하 교합수직고경을 결정하는 교합 곡면의 높이에 문제가 발생하면 lip competence는 장애가 발생한다. 그리고 보상성 행위 혹은 적응성 운동 습관이 발생한다. 즉 저작과 연하 그리고 발음의 문제를 임술과 뺨 그리고 혀와 같은 기능성 단위가 새로운 교합수직고경에 적응하기 위하여 습관성 learned reflex가 형성된다. 그리고 이와 같은 적응성 범위를 넘어가는 교합수직고경의 문제는 다양한 교합 장애를 발생시킨다. 결국 의치의 유지와 지지 그리고 기능이 현저히 감소하고 환자는 완전 의치에 적응하지 못하게 된다. 즉 적응 가능한 새로운 교합수직고경을 필요로 하게 된다.

교합수직고경과 신체의 높낮이는 밀접한 관계를 가지고 있다. 특히 좌우 대칭성의 개념은 좌우 교합수직고경와 직접적인 연관이 있다. 실제 임상적으로 안면 및 두경부 그리고 전신의 자세의 비대칭은 교합수직고경의 비대칭을 반영한다. 교합 붕괴의 시작과 결과는 좌우 비대칭이다. 그리고 완전 무치악은 교합 붕괴 혹은 파괴의 결과이고 좌우 비 대칭은 완전 의치 치료에 장애 요소로 작용한다. 즉 모든 완전 의치 치료는 비 대칭적 무치악에서 좌우 교합수직고경의 비 대칭적 대칭을 구현하는 것이다. 다시 말하자면 악골의 변형 및 하악골의 회전과 전위의 결과로 좌우 교합수직고경이 다르기 때문에 교합수직고경을 분리하는 교합 곡면의 설정으로 비 대칭에 대칭을 맞추어야 한다. 결과적으로 하악 운동의 동역학적 형태에 좌우 대칭을 맞출 수 있는 교합 평면 혹은 곡면의 결정은 좌우 intervestibular distance를 2등분하는 기준에서 하악 운동의 동역학적 수평과 평행하여야 한다. 그리고 입술과 뺨 그리고 혀와 같은 기능 단위를 2등분하는 개념으로 교합 곡면의 orientation을 결정한다.


결론적으로 교합수직고경을 선택하는 것은 하악 운동의 동역학적 수평을 기준으로 교합 곡면을 설정하고 상하 악간 관계의 수직적 높이를 조절하는 것이다. 때문에 비 대칭이 발생한 경우에는 서로 다른 좌우 교합수직고경에 적절한 교합 곡면의 위치와 방향을 설정하여야 한다. 쉽게 이야기하면 좌우 측방 하악 운동에 대한 개인 트레이에 부착된 gothic arch tracer 고정 판의 상하 간격이 일정하게 하면 된다. 즉 임의로 설정한 교합 평면의 기준이 gothic arch tracer 고정 판의 수평을 기준으로 편심위 하악 운동을 시행하여 상하 판 사이의 간격을 관찰하면 하악 운동의 동역학적 수평에 대한 교합 평면의 각도를 분석할 수 있다. 즉 상하 간격이 감소한 쪽과 반대로 증가한 쪽을 비교 분석하면 감소한 쪽으로 교합 평면이 기울어 있는 것을 확인할 수 있다. 즉 좌우 비 대칭적 교합수직고경에서 상하 교합수직고경을 결정하기 위하여 하악 운동의 동역학적 형태를 이용하는 것이다. 이와 같은 원리는 좌우뿐만 아니라 전후 교합 평면의 orientation에도 적용 할 수 있다. 예를 들면 하악의 전방 운동에 의해 상하 gothic arch tracer 고정 판 전방 사이가 감소하면 교합 평면이 전방 하방으로 기울어진 것이다. 반대로 전방 간격이 증가하면 교합 평면의 전방이 상방으로 들린 것이다. 결국 교합 평면의 위치와 설정은 하악 운동의 동역학적 형태를 반영하여 주위 기능 단위와 조화를 이루어야 한다.





그림5. 교합수직고경의 기하학적 도해.
교합수직고경의 측정은 유치악의 상하 치아 길이의 합이 상하 intervestibular distance와 유사한 기능 해부학적 기준을 사용한다. 예를 들어 상악 중절치 사이의 intervestibular distance는 상악 중절치의 평균 길이인 약 22mm에 하악 중철치 평균 길이 18mm를 더하고 평균적인 overbite 2mm를 뺀 38mm±2mm를 기준으로 한다. 즉 모든 치아의 치근 끝은 vestibular의 기저부와 비슷한 위치에 있기 떄문이다. 때문에 치아가 길었던 경우에는 intervestibular distance가 증가하고 반대로 치아가 짧았던 경우에는 intervestibular distance가 감소한다. 구치부의 경우에는 상하 구치부 치아 사이의 평균 길이도 38±2mm를 기준으로 한다. 그러나 전치부에 비하여 buccinator 근육의 발달로 인하여 실제 intervestibular distance는 감소한다. 그리고 제2 대구치로 가면 갈수록 buccinator mechanism의 후방 경계에 가까워져 intervestibular distance는 더욱 감소하여 약 19±2mm를 기준으로 한다. 즉 상하 제2대구치 치관과 치관 높이만큼의 치주 조직이 buccinator mechanism을 보조하고 있다. 결과적으로 교합수직고경을 의미하는 intervestibular distance는 전치에서 구치로 갈수록 감소한다. 때문에 적절한 교합수직고경이 선택되면 남아 있는 치조제의 수평 혹은 평행 관계가 형성된다. 즉 발치 후 치주 조직의 상실도 구치부에 비하여 전치부에서 증가하기 때문에 결과적으로 완전 무치악의 치조제를 형성하고 있는 상하 악골은 수평 혹은 평행 관계를 형성한다. 그리고 치조제의 흡수가 증가하면 할 수록 intervestibular distance는 증가한다.


그림 6. 교합수직고경의 조절과 평가.
교합수직고경의 선택과 결정은 하악 폐구 운동과 직접적으로 관련되어 있다. 즉 교합수직고경이 감소하는 것은 저작근의 작용으로 하악골이 시계 반대 방향으로 회전하는 것을 의미한다. 결과적으로 저작근뿐만 아니라 하악 폐구에 따른 균형력을 제공하는 안면근 및 두경부의 근육과 인대의 긴장과 이완으로 교합수직고경이 형성된다. 때문에 교합수직고경을 조절하고 선택하는 것은 환자 고유수용기의 주관적 느낌뿐만 아니라 하악 운동과 관련된 안모의 상태를 면밀히 관찰하여야 한다. 실제 임상에 있어서 입 주위의 형태는 교합수직고경뿐만 아니라 치아 혹은 인공치의 배열 상태에 영향을 받는다. 예를 들면 무치악 환자에 있어서는 교합수직고경이 증가하면 입 주위의 형태가 함몰된다. 즉 치아의 지지가 상실된 관계로 교합수직고경이 증가하면 할수록 입술이 구강 내로 말려 들어 간다. 반대로 교합수직고경이 감소하면 하악이 시계 반대 방향으로 회전하기 때문에 하악골은 전돌되고 입술은 돌출된다. 때문에 교합수직고경의 조절과 선택은 턱의 전후방 위치에 영향을 주지만 입 돌출은 인공치 배열의 문제이다. 즉 교합수직고경을 선택은 상하악 악간 관계와 상하 잔존 치조골 혹은 악골의 수평 관계와 같은 기하학적 기준으로 하악 운동에 관련된 근육과 인대의 상호 작용을 관찰하여야 한다. 즉 입술과 뺨의 운동에 관련된 구륜근의 lip competency와 buccinator mechanism은 인공치의 배열에 의해 영향을 받고 안면과 두경부의 기하학적 비례 관계는 교합수직고경에 의해 조절된다. 그리고 목과 어깨 그리고 머리의 위치도 교합수직고경에 의해 직접적인 영향을 받는다. 이런 원리로 목과 견갑대shoulder girdle의근육과 인대의 긴장과 이완 상태를 교합수직고경의 조절과 연관하여 관찰하는 것은 당연한 일이다. 그리고 교합수직고경은 머리의 위치뿐만 아니라 경추 및 척추 전체의 만곡과 골반대pelvic girdle의 적응에 영향을 주어 전신의 자세와 균형을 결정한다.

교합수직고경의 전후 비례는 상하 악간 관계와 상악 악골이 이루고 있는 각도와 밀접한 관계가 있다. 즉 orthognathism을 기준으로 retro와 prognathism으로 분류하고 palatal plan과 mandibular plan이 이루는 각도에 ramal height를 비교하여 high와 low angle로 분류하면 전후 교합수직고경의 비례를 분석하고 예측할 수 있다. 예를 들면 상하 악골이 평행 관계를 이루는 low angle의 경우에는 전후 교합수직고경의 차이가 감소한다. 반대로 상하 악골 사이의 각도가 증가하고 ramal height가 작은 high angle의 경우에는 전후 교합수직고경의 차이가 증가한다. 즉 전방 교합수직고경은 증가하고 후방 교합수직고경은 감소한다. 이와 같은 교합수직고경의 전후 높낮이의 변화는 악골의 크기에 따른 전체적인 변화와 함께 분석하고 평가하여야 한다. 즉 상대적으로 악골의 크기가 큰 경우에는 전후 교합수직고경이 전체적으로 증가하고 작은 경우에는 감소한다. 때문에 절대적인 악골의 크기에 따른 교합공간의 기하학적 구조에 상하 악간 관계에 따른 비례적 분석으로 적절한 교합수직고경을 선택하여야 한다.


실제 임상에 있어서 악골의 크기와 기하학적 구조를 해석할 수 있는 방법은 표준두개방사선 분석이다. 마치 교정에서와 같이 표준두개방사선 분석을 시행하고 교합수직고경을 의미하는 interdental distance를 측정하면 구강 내에서 측정한 intervestibular distance를 예측할 수 있다. 예를 들면 상하 중절치 및 제1대구치의 interdental distance는 약 38±2mm이다. 즉 구강 내에서 측정할 수 있는 intervestibular distance의 기준이 된다. 상하 중절치 사이의 intervestibular distance는 약 38±2mm이고 구치부로 갈수록 감소하여 제2대구치 부위에서는 절반인 19±2mm로 감소한다. 이와 같은 해부학적 분석은 치아 및 악골의 크기 비례에 의해 영향을 받는다. 즉 치아와 악골이 모두 크거나 작은 경우에는 interdental과 intervestibular distance가 모두 증가하거나 감소하지만 치아의 크기와 악골의 크기가 반 비례인 경우에는 혼란이 발생한다. 결국 무치악의 완전 의치 치료에서 interdental과 intervestibular distance의 평균치는 교합수직고경의 선택에 도움을 주지만 현실적인 교합수직고경의 결정은 근육과 인대의 균형 관계와 같은 동역학적 형태를 기준으로 시행한다. 즉 평균 교합수직고경에서 하악 운동과 같은 객관적인 지식과 악안면 영역의 심미적 관점과 같은 주관적 요소를 분석하여 교합수직고경을 결정해야 한다.

교합수직고경의 전후 비례와 상관없이 상하 악간 관계와 상악 악골이 이루고 있는 각도와 밀접한 관계가 있다. 즉 상하 잔존 치조골 및 악골의 수평 관계는 상하 악간 관계와 상하 악골이 이루고 있는 각도를 반영한다. 예를 들어 상하 악골이 수평을 이루는 low angle의 경우에는 잔존 치조제는 수평 혹은 평행 관계를 이룬다. 그러나 상하 악골이 이루는 각도가 증가하고 ramal height가 짧은 high angle의 경우에는 상하 잔존 치조제 사이의 각도가 증가한다. 즉 전방 교합수지고경에 비하여 후방 교합수직고경이 감소하기 때문에 상하 치조제 사이의 거리 혹은 수평 관계도 이를 반영한다. 때문에 적절한 교합수지고경의 선택은 악안면 및 두경부의 기하학적 분석과 평가에 기초한다. 그리고 동역학적으로 효율적이면서 심미적인 교합수직고경을 결정하여야 한다.


교합수직고경을 상하로 분리하고 있는 교합 곡면의 설정은 1/2의 원칙에서 환자의 악골의 상대적인 크기와 위치 그리고 악안면 영역의 기하하적 구조에 의존한다. 즉 intervestibular distance를 절반으로 나누는 교합 평면 혹은 곡면을 기준으로 환자의 기능 해부학적 상태에 따라 세밀하게 조절하여야 한다. 예를 들어 상악의 성장 발육이 하악에 비하여 저조한 악안면에서는 교합 곡면의 수직적 높이는 상방으로 높아 진다. 즉 좌우 대칭을 기준으로 하악 운동의 동역학적 수평과 평행한 교합 곡면이 intervestibular distance의 절반의 기준에서 상악 쪽으로 올라 간다. 반대로 상악의 성장 발육이 하악에 비하여 증가된 경우에는 교합수직고경의 절반인 교합 곡면이 하악 쪽으로 혹은 하방으로 내려 간다. 결국 교합곡면의 전후 비례와 상하 비례가 결정되면 하악 운동의 동역학적 중앙을 기준으로 좌우 대칭의 원리로 수평을 유지할 수 있는 교합 곡면의 orientation이 결정된다. 이와 같은 동역학적 기준에 의한 교합 공간의 기하학적 상하 분리는 교합수직고경을 상하로 나누는 교합 곡면의 위치와 방향을 결정하고 편심위 치아 접촉에 영향을 주어 완전 의치의 유지와 지지에 직접적으로 작용한다. 그리고 치아 배열에 의한 치열궁의 형태와 위치와 같은 구조적 공간 형성을 상하로 분리하여 입술과 뺨 그리고 형의 기능 단위에 직접적인 영향을 준다. 결과적으로 환자의 잔존 악골의 형태와 크기 그리고 악간 관계로 교합수직고경을 분리하는 교합 곡면의 상하 비례를 결정하고 입술과 뺨 그리고 혀와 같은 기능 단위와의 조화를 이루는 의치를 제작하여야 한다. 즉 심미 기능적인 의치 치료는 상하 교합수직고경의 선택에 기초한다.

실제 임상적인 교합수직고경의 선택과 결정은 환자의 저작과 같은 고유수용기의 느낌에 의존한다. 즉 환자의 주관적 느낌을 의사의 객관적인 지식으로 해석하는 과정에서 교합수직고경을 조절하고 평가하여 치료 가능한 교합수직고경을 선택하는 것이다. 그리고 상하 교합수직고경의 선택과 결정도 입술과 뺨 그리고 형의 기능에 대한 환자의 직관이 작용하기 때문에 의사의 분석과 판단으로 교합곡면의 위치와 방향을 적절히 조절하여야 한다. 교합수직고경을 선택하는 주관적인 기준은 rapid tapping과 같은 반복적 하악 운동이나 연하 등의 기능적 운동 그리고 안모에 대한 환자 본인의 심미적 관점이다. 특히 rapid tapping은 저작근의 근력의 효율과 같은 고유수용기의 감각을 이용하기 때문에 일정한 범위 내에서 매우 신뢰성이 높은 주관적인 평가 방법이다. 그리고 연하 등의 기능성 운동은 gothic arch tracer를 사용하여 교합수직고경을 변화 혹은 조절하면서 저작근의 감각을 입체적으로 평가하여야 한다.


저작과 연하 등의 기능을 이용하여 교합수직고경을 조절하고 평가하는 방법은 두경부 형태적 비율을 결정하는 악골의 크기와 상하 악간 관계에 밀접한 관계가 있다. 즉 교합수직고경은 하악의 폐구 운동에 의존하기 때문에 교합곡면을 기준으로 하악과 목의 기능성 형태에는 직접적인 영향을 주고 교합곡면 상방으로 간접적인 영향을 준다. 때문에 두경부 영역에서 교합수직고경의 변화에 대한 심미적 분석은 두부 안면에 대한 하악의 비례와 하악 운동과 관련된 입과 그리고 목 주위 근육의 이완과 긴장 상태를 평가하여야 한다. 예를 들면 다양한 악골과 저작근의 성장 발육에 따른 악간 관계를 기준으로 기능에 대한 고유수용기의 감각을 이용하여 선택된 교합수직고경을 분석하고 판단하여야 한다. 즉 단순한 심미적 정상 혹은 환자가 원하는 형태를 기준으로 교합수직고경을 선택하는 것 보다는 상하 악골의 크기 배례와 형태 그리고 악간 관계에 적합한 교합수직고경을 비교 분석하여 측두하악관절 및 근신경계와 조화를 이루는 교합수직고경을 결정하여야 한다. 실제 임상에 있어서 과거 유치악 시기의 사진을 참조하여 현재의 무치악 상태에서 적합한 교합수직고경을 예측하여 인공치 배열이 완성된 납 의치wax denture을 장착하고 교합수직고경의 조절 효과와 인공치 배열에 의한 안모 개선을 확인하여 정확한 교합수직고경을 결정할 수 있다. 때문에 gothic arch tracing 전에 시행하는 교합수직고경의 조절과 선택은 납 의치 tri-in 과정에서 또 다시 비교 분석하여 최종적으로 결정한다.

교합수직고경의 선택과 결정은 환자의 안모에 대한 주관적 느낌에 의존한다. 즉 환자의 심미에 대한 주관적 느낌을 의사의 객관적인 지식으로 해석하는 과정에서 교합수직고경을 조절하고 선택한다. 이때 입술과 입 주위의 형태학적 특징을 전체와의 조화의 개념으로 관찰하고 분석하여 심미적 객관성을 유지 혹은 견지하여야 한다. 즉 주관적 느낌을 객관화하는 과정에서 교합수직고경이 결정된다. 예를 들어 교합수직고경이 낮아지면 입술 양쪽 꼬리는 하방으로 처진다. 즉 교합수직고경의 감소는 하악 폐구 운동의 증가를 의미하기 때문에 상대적으로 입 꼬리가 하방으로 내려 간다. 반대로 교합수직고경를 증가시키면 입 꼬리는 상방으로 올라 간다. 결국 교합 곡면과 수평을 이루는 입 꼬리 위치와 교합수직고경의 조절에 따른 입 꼬리의 방향으로 교합고경을 분석하고 평가할 수 있다. 그리고 교합수직고경의 변화와 인공치 배열에 따른 입 주위의 안모 변화는 환자의 주관적 심미에 결정적인 영향을 미친다.


실제 임상에 있어서 교합수직고경의 조절에 따른 입 주위의 안모 변화는 인공치 배열에 따른 효과와 분리하여 생각하여야 한다. 즉 교합수직고경의 조절 만으로 의치의 심미적 분석을 완벽하게 할 수 없다. 때문에 인공치 배열에 의한 안모의 변화를 염두 해두고 교합수직고경을 조절하여야 한다. 이와 같은 이유로 gothic arch tracer가 장착된 최종 인상이 채득된 개인 트레이의 형태가 심미적 예측에 결정적인 영향을 미친다. 즉 gothic arch tracer가 순협측으로 치우쳐 장착되어 있으면 설측 공간은 넓어지고 개인 트레이의 형태가 순협측으로 커진다. 결과적으로 혀가 의치를 잡고 있는 효과는 감소하고 저작 과정 중에 형성되는 buccinator mechanism을 위한 buccal space도 감소한다. 반대로 설측 공간은 넓어져 저작 스트로크 과정에서 분쇄된 음식물을 다시 상하 교합면 사이로 올려 넣는 효율이 감소한다. 그리고 의치를 혀와 입술 그리고 뺨이 잡지 못하기 때문에 유지력은 급격히 감소한다. 이와 같은 기능적 문제뿐만 아니라 심미적인 문제도 예측할 수 있다. 즉 입이 나와 보인다. 결국 교합수직고경의 변화가 아니라 gothic arch tracer가 장착된 개인 트레이의 형태에 의해 입 돌출과 함몰 효과와 같은 심미적 효과가 결정된다. 때문에 교합수직고경을 조절하는 과정에서 하악골 회전에 의한 입 꼬리의 변화 같은 심미적 조절과 나중에 인공치 배열에 의한 입 돌출과 함몰과 같은 심미적 결과를 감별 진단하여야 한다.


그림 7. 교합수직고경의 도해.

교합수직고경의 조절 과정 중에 예의 주시해야 할 심미적 분석 요소는 턱 끝과 목의 근육과 인대의 상태이다. 즉 이근mentalis 근육의 긴장을 관찰하면 적절한 교합수직고경을 선택할 수 있다. 실제 임상에 있어서 교정 환자의 발치와 비발치 결정도 이근mentalis의 긴장도의 평가에 의존한다. 즉 입이 나와 있거나 구치 쐐기 효과로 인하여 교합수직고경이 증가되어 있으면 발치 교정 방향을 치료 계획을 선택한다. 다시 말하자면 입을 다물기 위하여 이근 mentalis 이 긴장되어 있으면 발치 교정으로 교합수직고경을 감소시키는 것이다. 반대로 입 꼬리가 쳐져 있거나 이근 부위의 조직이 이완되어 있으면 비발치 교정으로 교합수직고경을 증가시키거나 유지하여야 한다. 결국 저작과 연하 그리고 발음 등의 기능성 운동을 효율적으로 하기 위해서는 적절한 교합수직고경이 유지되어야 하기 때문이다. 특히 연하 운동은 전방으로 상하 입술과 치아가 폐쇄되어 음압이 형성되어야 하기 때문에 혀를 내밀어 상하 치아 사이를 폐쇄 시키거나 입술을 과도하게 다물어 이근이 긴장하는 것이다. 이 과정에서 목 근육과 인대가 평형력counter balance제공한다. 예를 들면 광경근廣頸筋, platysma이 과도하게 긴장하여 과 폐구된 하악에 평형력을 제공하여 하악골 회전을 조절한다.

임상적으로 교합수직고경의 조절은 모든 하악 운동에 대한 수직적 한계를 결정하는 것이다. 즉 하악 운동에 의한 모든 편심위 치아 접촉이 중심위 최대교두감합위로 수렴하는 수직적 한계를 제공한다. 결국 폐구하는 하악 운동을 수직적으로 정지시켜 측두하악관절을 보호하는 역할을 한다. 때문에 하악 폐구근의 기능적 수직 한계인 교합수직고경은 하악 운동을 통하여 악안면뿐만 아니라 두경부에 부착되어 있는 근육과 인대의 기능에 영향을 주고 받는다. 결국 저작근을 비롯한 입과 하악골 주위에 부착되어 있는 안면 근육뿐만 아니라 목과 어깨의 근육 활성도에 영향을 미친다. 예를 들어 교합수직고경이 낮아진 경우에는 과도한 하악 폐구근 혹은 저작근에 대한 균형력을 제공하기 위하여 하악과 견갑대shoulder girdle을 연결하는 모든 근육과 인대에 영향을 준다. 일반적으로 교합수직고경이 낮은 경우에는 머리의 위치가 전방으로 이동한다. 그리고 상하 악간 관계에 따라 머리가 상하로 회전한다. 반대로 교합수직고경이 낮은 경우에는 머리의 위치는 후방으로 이동하고 상하 악간 관계가 회전을 결정한다. 때문에 치아로 교합수직고경이 유지되지 않은 부분 혹은 완전 무치악의 경우에는 머리 및 전신의 자세가 변형 혹은 적응된 상태를 관찰 할 수 있다.

실제 임상적으로 선택 혹은 조절한 교합수직고경은 유치악 상태를 재현한 것은 아니다. 다시 말하자면 현재의 무치악 상태에 적절한 혹은 효율적인 동역학적 원칙으로 교합수직고경을 결정하고 인공치 치아 배열을 통하여 심미적인 완전 의치 치료를 시행하는 것이다. 그리고 환자의 유치악 상태의 교합수직고경은 퇴행성 마모 및 교합 붕괴에 따라 변화하기 때문에 새로운 완전 의치의 교합수직고경의 선택과 결정은 현재의 상하 악간 관계와 측두하악관절에 적합한 저작근의 효율에 기준하여야 한다. 예를 들면 근육과 인대의 노화가 진행되어 저작근의 퇴화로 개구가 한정적인 환자에서는 교합수지고경을 감소시킨다. 즉 교합수직고경을 감소시키지 않으면 개구 장애로 인하여 저작에 문제가 발생한다. 그리고 폐구하기 위하여 과도한 저작력을 필요로 한다. 결국 저작근의 퇴화 때문에 음식물을 입 안에 넣기 위하여 개구하는 것도 어렵고 저작을 위하여 폐구하기 위하여 과도한 저작근의 활동을 요구하게 된다. 때문에 유치악 시기의 교합수직고경보다 낮은 의치의 교합수직고경이 저작 효율 및 기능적 관점에서 유리하다.


완전 의치의 교합수직고경의 조절과 선택은 기능과 심미적 관점에서 임상적인 범위의 개념이 작용한다. 즉 정확한 교합수직고경을 결정하는 것이 아니고 적응 가능한 심미 기능적인 교합수직고경을 선택하는 것이다. 다시 말하자면 환자에 따라 혹은 한 환자에서도 여러 개의 교합수직고경을 선택할 수도 잇다. 즉 다양한 높이의 교합수직고경을 조절하여 환자의 적응과 심미적 상태를 관찰하여 현재 무치악 조건에 적합한 완전 의치의 수직적 높이를 선택하는 것이다. 그리고 교합 곡면을 기준으로 상하 교합수직고경을 나누고 입술과 뺨 그리고 혀와 같은 기능 단위와 조화를 관찰하여야 한다. 다시 말하자면 교합 붕괴 혹은 파괴의 결과로 형성된 상하 악간 관계의 수직적 높이를 현재의 저작근 및 측두하악관절의 기능 해부학적 형태로 선택하는 것이다. 즉 유치악 교합수직고경을 버리고 현재의 무치악 상태에 적합한 교합수직고경을 심미 기능적으로 선택하는 것은 완전 의치 치료에 결정적인 역할을 한다. 다시 말하자면 gothic arch tracing 자체가 수평적 개념이기 때문에 수직적 개념인 교합수직고경의 조절과 선택이 선행되어야 한다. 결국 3차원적인 교합 공간을 완전 의치로 재구성하기 위해서는 수직적으로 상하 비례의 개념으로 적절한 교합수직고경이 선택되어야 하고 수평적으로 좌우 대칭 및 전후 균형의 개념으로 하악 위치를 결정하여야 한다.

결론적으로 교합수직고경의 선택과 분석으로 결정은 동역학적 기준으로 상실된 조직의 형태학적 수복이 가능한 기하학적 원칙이 적용된다. 예를 들어 자연치의 보철적 수복의 경우 치아의 기능 형태학적 재현을 기준으로 교합수직고경을 결정한다. 특히 전치부의 overbite과 overjet의 조절은 교합수직고경의 조절과 하악 중심위를 이루는 최대교두감합위 형성을 기준으로 전후 관계를 선택하여야 한다. 즉 수직적으로 상하 악간 교합수직고경이 결정되고 좌우 대칭을 기준으로 상하 악간 관계를 조절하여 3차원적인 교합 공간을 형성하여야 한다. 그리고 하악 운동의 동역학적 형태에 치아 형태적 수복을 시행하여 치열궁 단위의 기학학적 구조로 상하 치아 및 치열궁의 접촉과 이개를 조절하여야 한다. 실제 full mouth rehabilitation의 기본적인 개념으로 수직적 교합 공간을 교합수직고경으로 조절하고 좌우 대칭적 개념에서 전후 악간 관계를 선택하여 수평적 교합 공간을 더해 3차원적 기하학적 구조를 하악 운동에 연관된 동역학적 형태적 수복을 시행하는 것이다. 완전 의치 치료의 개념도 동일하다. 상실된 치아 및 치주 조직 그리고 악골을 수복하기 위하여 3차원적 교합 공간을 확보하여야 한다. 즉 수직적으로 교합수직고경을 설정하고 gothic arch tracing과 같은 하악 운동 측정 혹은 기록을 통하여 좌우 대칭적 개념으로 전후 악간 관계를 선택하는 것이다. 그리고 주위 기능적 연조직과 잔존 치조제를 기준으로 형태학적 수복을 시행하고 인공치 배열은 하악 운동의 동역학적 형태로 간섭과 조화를 이루어야 한다. 다시 말하자면 완전 의치의 교합 형태는 fully balanced occlusion 이기 때문에 하악 운동에 대한 편심위 치아 간섭으로 의치를 유지하여야 한다. 즉 최대한의 편심위 치아 접촉 혹은 간섭을 서로 균형있게 형성하여 인공 의치의 유지와 지지력을 증가시켜야 한다. 실제 임상에 있어서 작업측의 치아 접촉은 균형측의 치아 접촉으로 균형력을 형성하여야 저작 효율이 증가한다. 이와 같은 원리로 전치 유도 혹은 치아 접촉은 구치의 접촉으로 균형력을 제공하여야 의치가 탈락하지 않는다. 결국 완전 의치 치료에 있어서 모든 치아 접촉은 균형력을 제공하는 반대 쪽 혹은 방향의 치아 접촉을 필요로 한다. 때문에 하악 운동의 동역학적 형태에 직접적인 영향을 주는 교합 공간의 기하학적 구조를 분석하여야 한다. 즉 수직적으로 교합수직고경과 수평적으로 좌우 대칭 및 전후 악간 관계와 같은 공간 기하학적 요소가 하악 운동의 동역학적 형태에 직접적으로 영향을 준다. 그리고 교합수직고경은 악간 관계 결정에 수직적 기준을 제공한다.


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