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Korea Academy of Occlusion, Orthodontics & Osseointegration.

임시 의치 - 4

Categories: 보철, Date: 2014.02.28 16:51:49

임시 의치가 완성되면 발치 및 기타 외과적 처치를 시행하고 임시 의치를 장착한다. 그리고 교합 조정 및 의치상을 수정하고 계속해서 관찰 후 relining과 같은 후속 조치로 적절한 최종 의치 치료 계획을 수립한다. 이때 환자와 계속적인 상담은 최종 의치 치료에 결정적인 역할을 한다. 즉 임시 의치 치료 결과에 대하여 환자의 의견을 듣고 문제가 발생하면 발생 이유를 따져 최종 의치 치료에 반영해야 한다.

임시 의치 치료를 위한 외과적 처치 중에서 무엇보다도 어려운 문제는 잔존하는 치아의 발치와 발치 와의 처리이다. 그리고 발치할 치아를 환자와 보호자에게 정확히 설명하고 확인을 하도록 하여야 한다. 환자 본인과 보호자의 결정이 없이 치료를 진행하는 것은 의료 사고의 확률이 증가하는 중대한 실수로 판단되기 때문이다. 그리고 발치 후 의치 치료는 자연치 상태에 비하여 유지와 지지력이 급격히 감소되기 때문에 발치 전에 설명하여 발생할 수 있는 심리적 문제를 예방하여야 한다. 즉 발치 후 의치 치료의 있어서 유지력과 교합 효율의 감소를 정확하게 고지해야 한다. 그렇지 않으면 감소된 교합 효율 및 가철성 보철물의 유지력 때문에 환자는 치과 치료 전체를 부정하고 치과 의사를 원망하게 된다. 때문에 발치 전에 일어날 수 있는 가능성을 모두 환자 및 보호자에게 설명하고 의치 치료를 진행하여야 한다.

발치 후 발치 와 및 연조직의 적절한 처치는 임시 의치의 적합도를 증진 시킬 뿐만 아니라 잔존골 및 연조직의 치유의 형태와 과정에 중요한 역할을 한다. 다시 말하자면 최대한 연조직을 보호하되 남는 조직들은 계획적으로 절제하고 완전한 형태로 봉합하여 가능한 의치에 의해 외상성 교합을 받지 않는 치조제의 형태를 만드는 것이다. 즉 발치 후 발치 와의 형태는 의치 장착에 장애가 되기 때문에 뾰쪽한 치조골을 alveoloplasty를 시행하여 갈아 내어야 한다. 그리고 연질 이장재를 사용하여 의치상 내면을 relief 하여 점막 및 잔존 치은gingiva에 상처와 sore spot이 생기지 않도록 하여야 한다. 그리고 상악 구치부 치조제의 협측이나 전치부의 순측에 에 존재하는 언더컷은 잔존 발치 와의 형태와 함께 의치의 착 탈에 문제가 없는 가를 판단해야 한다. 만약 의치를 넣고 빼는데 아프거나 장애가 되면 추가적인 치조골 성형술을 시행하여 치조제의 형태를 개선 시켜야 한다. 특히 구강 점막이 얇아 탄성이 없는 경우에는 의치의 착 탈에 문제가 발생 한다. 이 외에도 하악 설측의 남은 발치 와의 골 편과 치조골이 예리하게 돌출된 부위는 외과적 수술을 시행해야 평편平便하게 해야 한다. 그리고 필요하다면 구강 전정 확대술과 계대 절제술을 시행하여 임시 의치의 적합도를 증진 시킨다. 그러나 너무 많은 양의 골 삭제를 시행하는 것은 임시 의치의 유지력을 급격히 감소시키기 때문에 주의해야 한다.


그림 12. 잔존치의 발치와 임시 의치의 장착 증례.
모형 상에서 발치를 시행하고 임시 의치를 완성하면 구강 내에서 잔존치를 발치 발치 와를 외과적으로 처치한다. 즉 남는 연조직을 제거하고 뾰쪽한 골조직을 삭제하여 가능한 평탄한 치조제를 형성한다. 그리고 임시 의치를 구강 내로 장착하고 의치상의 적합을 확인한다. 임시 의치와 치조제 상태가 확인되면 교합 상태를 관찰하고 fully balanced occlusion이 이루어 지도록 교합 조정을 시행한다.

잔존치의 발치는 치조제의 형태를 결정한다. 그리고 발치 와와 연조직의 처치 형태는 골 흡수 후 치조제의 형태를 예상하여 기능 해부학적으로 적절한 방향으로 진행한다. 예를 들어 발치 후 발치 와의 뾰쪽한 모양은 치조골 성형술을 시행하고 발치 와 주변의 연조직은 primary closure가 가능한 형태로 다듬는다. 즉 증식성 염증이 진행된 경우나 깊은 치주 낭이 형성되어 있는 연조직은 발치 후 남는 연조직을 적절히 절제하여 봉합한다. 반대로 남는 연조직을 그대로 두고 봉합하면 연조직이 편평한 형태로 remodeling되는 기간이 길어진다. 때문에 필요한 연조직의 형태를 제외하고 gingivectomy를 시행하고 가능한 primary closure를 시행한다. 이때 가장 중요한 연조직의 기준은 interdental papillae이다. 대부분의 경우 interdental papillae의 연조직이 풍부하기 때문에 ‘v’ 형태로 절제excision하거나 절개incision하여 봉합한다. 즉 ‘v’ 형태로 절제excision한 경우에는 당겨서 봉합하고 절개incision한 경우에는 서로 엇갈리게 봉합한다. 결국 남는 조직이 없이 치조제의 형태가 균일하게 형성될 수 있도록 발치 와를 정리하는 것이다. 이런 과정은 임시 의치 치료에 매우 중요한 의미를 갖는다. 실제 임시 의치에 대한 환자의 적응은 의치에 의한 통증이 결정하기 때문이다. 저작에 문제가 발생하는 것은 불편한 문제이고 의치 장착에 아픈 것은 적응할 수 없는 문제이기 때문이다.

발치 및 발치 와 주변의 외과적 처치를 시행하는 것은 당장의 문제를 예방하기 위함이다. 즉 임시 의치를 장착하고 발생할 가능성이 있는 문제를 미리 해결하기 위해 시행한다. 그러나 광범위한 골 삭제 및 연조직 성형술은 임시 의치에 환자가 적응한 후에 계획하는 것이 좋다. 만약 임시 의치도 불편하고 적응이 되지 않은 상태에서 외과적 수술로 인한 고통이 가중된다면 환자는 견딜 수 없는 고통과 장애에 놓이게 된다. 결국 환자는 현재의 임시 의치 치료 및 의사를 믿지 못하게 되어 떠나게 된다. 때문에 임시 의치에 대한 환자의 적응과 의치 치료의 결과를 분석하고 평가하여 후속 치료를 계획하는 것이 현명하다. 특히 아프고, 힘들고, 시간이 걸리며, 어려운 치료는 충분한 준비와 정확한 치료 계획을 바탕으로 시행하여야 한다.

임시 의치가 완성되고 필요한 외과적 처치가 끝나면 임시 의치를 구강 내 장착한다. 임시 의치가 장착 되면 제일 먼저 확인하는 것은 안모의 변화이다. 즉 적절한 교합수직고경과 하악골 중심위가 형성되어 있는 지를 안모의 변화로 확인하고 구강 내 상태를 관찰한다. 만약 교합수직고경에 문제가 있으면 환자의 안모는 악간 관계가 감소하여 함몰되거나 증가하여 freeway space가 감소한다. 그리고 하악골 중심위 위치를 전방 혹은 후방으로 평가하고 좌우로 평가하여 3차원적인 하악골 위치를 평가하는 것이다. 즉 교합수직고경과 하악골 중심위를 임시 의치에 결정하면 새로운 하악골 위치가 결정되고 안모에 직접적인 영향을 주는 것이다. 때문에 안모에 문제가 발생하면 새로운 임시 의치를 계획하여야 한다. 만약 임시 의치를 적응하여 사용한다 할지라도 최종 의치의 교합수직고경과 하악골 중심위 결정에 기초적인 자료를 얻을 수 있다.

일단 적절한 수직교합고경과 하악 중심위가 확인되면 구강 내 임시 의치의 적합을 확인한다. 즉 의치상과 치조제와 구강 내 연조직 그리고 기능 단위와의 적합도를 확인하고 교합 상태를 평가한다. 이때 적합도가 떨어지거나 광범위한 외과적 처치가 시행되었다면 연질 이장재를 사용하여 의치 상을 relining 한다. 만약 구강 내 기능 단위의 운동에 장애를 발생하는 의치상의 변연이 존재하면 의치상을 삭제한다. 그리고 입안에서 교합 상태를 확인하고 적절한 교합 조정을 시행하는 것이 새로운 임시 의치에 환자가 쉽게 적응하도록 도움을 준다. 적절치 못한 임시 의치는 치조제에 지속적인 외상을 야기하고 저작과 같은 기능에 장애를 발생하여 환자로 하여금 치료를 불신하게 하는 요인으로 작용한다. 의치의 교합 상태는 구강 내에 장착하기 전에 쉽게 알 수 있다. 즉 구강 외에서 손으로 상하악 의치를 교합시켜 보면 최대교두감압위에서 경쾌한 소리가 나면서 안정된다. 그리고 측방, 전방, 후방으로 치아유도를 시켜보면 덜컥거리지 않고 부드럽게 갈리면서 중심위로 돌아오면 3차원적으로 안정이 되는 경우는 구강 내로 장착하여도 쉽게 교합 안정에 의한 의치 지지가 형성된다. 결과적으로 기능 심미적인 임시 의치로 인식되어 최소한의 교합조정이 필요할 뿐이다. 그리고 구강 내 의치상의 relining도 교합을 기준으로 시행한다.



그림 13. 잔존치의 발치와 임시 의치의 장착 증례.
모형 상에서 발치를 시행하고 임시 의치를 완성하면 구강 내에서 해부학적 구조와 기능적 단위의 운동 구조에 적합한 의치상을 형성하여야 한다. 즉 불필요하게 길거나 풍융한 부위는 삭제하고 짧은 부위는 개상을 시행한다. 그리고 교합이 fully balanced occlusion이 되도록 조정한다. 결과적으로 상방으로 교합학적으로 정확한 기능적 지지가 형성되고 하방으로 의치상과 치조제의 안정적인 지지가 기능적 교합공간을 유지한다.

실제 임상에 있어서 환자의 상태에 따라 임시 의치나 치료 의치에 대한 반응은 다양하게 발생한다. 기존 의치의 상태가 불량하지만 기능적으로 문제가 없는 경우에는 새로운 임시 의치의 적응에 문제가 발생한다. 즉 심미적으로 문제가 발생한 기존의 의치보다 새로운 임시 의치에 적응하지 못하고 기존의 의치와 똑같이 만들어 달라고 한다. 물론 환자의 판단에 기초하여 새로운 임시 의치의 상태를 분석하고 평가하여야 한다. 반대로 기존의 의치가 기능적으로 문제가 있지만 심미적으로 만족스러운 경우에도 새로운 의치가 심미적이지 못하면 아무리 기능적인 의치가 할지라도 적응하지 못한다. 때문에 현재의 상태를 기준으로 새로운 임시 의치를 평가해야 한다. 물론 기존의 의치가 심미 기능적으로 문제가 있는 경우에는 환자는 쉽게 적응하는 경향이 있다.

가장 어려운 임시 의치 치료는 제일 처음 하는 의치이면서 발치를 많이 한 경우이다. 특히 교합붕괴로 인한 비대칭, 악골의 변위, 측두하악관절의 장애, 교합평면의 파괴 등의 문제를 안고 있는 환자라면 한번의 임시 의치로 모든 문제를 해결할 수는 없다. 즉 임시 의치 혹은 치료 의치로 교합상 장치와 동일한 선상에서 치료하고 경과를 관찰하여 향후 치료에 반영하는 것이 안전한 치료 결과를 보장한다. 때문에 의치를 통하여 새로운 교합수직고경과 하악골 중심위를 결정하고 구강 내에 넣어서 환자의 적응과 부적응을 관찰하는 것이다. 이 과정에서 발치 와와 치조골의 문제가 동반되면 환자는 새로운 하악골 위치에 적응하기 더욱 어려워 진다. 때문에 환자는 여러 가지 증상을 호소하고 임시 의치의 문제를 말한다. 결국 환자의 이성적인 호소는 맞는 말이다. 그러나 발치 와와 치조골의 상태가 안정될 때까지 어쩔 수 없이 기다려야 한다. 물론 지속적인 의치상의 relining과 의치 변연의 조절을 계속하면서 환자의 인내심을 조절하여야 한다. 만약 임시 의치에 적응하지 못하고 교합수직고경과 하악골 중심위 결정에 문제가 발생하였다면 새로운 임시 의치 혹은 치료 의치를 제작하여야 한다. 일반적으로 새로운 수직교합고경과 하악 중심위를 기준으로 치료 의치를 제작하여 일정 기간 사용한 후 환자의 측두하악관절증의 증세가 사라지거나 새로운 의치에 잘 적응하면 비로소 최종 의치 치료를 시작한다.

발치 와와 치조골 및 악골의 흡수가 진행되고 연조직이 remodeling 됨에 따라 지속적이고 계속적으로 첨상添床 relining과 개상改床 rebasing을 시행하여야 한다. 즉 치조제의 변화가 적으면 첨상添床 relining을 시행하고 계속되는 첨상添床 relining에도 불구하고 의치상의 적합도가 감소하면 개상改床 rebasing을 계획하여야 한다. 즉 첨상添床 relining은 구강 내에서 직접법으로 시행하고 개상改床 rebasing은 사용 중인 임시 의치를 이용하여 인상impression을 채득한 후 기공 과정을 거쳐 의치상을 수정하는 간접법이다. 직접법이든 간접법이든 상관없이 의치상의 변형은 교합 상태를 기준으로 시행한다. 즉 의치 개상과 첨상은 교합과 의치상의 적합에 기준하는데 하방의 기준을 변경하기 위해서는 상방의 교합을 기초로 하여야 하기 때문이다. 다시 말하자면 교합 상태를 유지하면서 의치상의 점막면을 수정하여야 한다.

계속되는 첨상과 개상에도 불구하고 의치에 적응하지 못하는 경우에는 교합 상태를 다시 확인하여야 한다. 즉 안정적인 최대교두감압위와 fully balanced occlusion의 편심위 교합의 균형이 이루어 지는 지를 확인하고 교합 조정을 시행하여야 한다. 즉 치조제의 지속적은 흡수와 연조직의 remodeling의 결과로 의치상의 적합에 문제가 발생하면 교합이 변하기 때문이다. 그리고 의치상이 안정적으로 유지된다 하더라도 점막 지지의 불안정성 때문에 교합학적 안정을 찾기 어려운 경우도 발생한다. 또한 측두하악관절의 치유 혹은 불안정의 변화에 교합 상태가 영향을 받는다. 측두하악관절이 치유되어 안정되어도 교합 상태는 변화하고 악화되어 불안정하게 되어도 교합은 불안정해 지기 때문이다. 결과적으로 임시 의치가 안정될 때까지 지속적인 교합 조정이 필요하다. 그리고 의치 하방의 기준인 의치상도 변화하고 하악골의 위치도 지속적으로 변화하기 때문에 교합적으로 변화를 추적하여 수정하는 것이 당연한 일이다. 이런 번거롭고 수고스러운 recall relining 혹은 rebasing과 교합 조정을 지속적으로 계속하는 것은 당연한 일이다. 그리고 이런 과정을 통하여 환자의 상태를 정확히 진단하고 치료 계획을 설립하는 것은 최종 의치의 결과에 절대적인 영향을 미친다. 때문에 단순히 의치상을 수정하고 교합 조정을 시행하는 것이 아니라 환자의 변화를 관찰하고 분석하여야 한다.

임시 의치를 장착하는 동안에 환자가 호소하는 가장 많은 문제는 아프고 잘 씹히지 않는 다는 것이다. 그리고 의치가 유지력이 없어 탈락하는 것은 당연한 문제이다. 특히 하악의 경우 말만 하여도 떨어진다고 한다. 이런 경우 환자와 상담하고 문제점을 확인하여 적절한 처치를 하여 지속적인 관찰로 결과를 확인하고 원인을 평가한다. 즉 정확한 원인과 치료의 한계를 모르면 계속해서 단순한 과정을 반복할 뿐이다. 즉 원인을 알아야 해결 방법과 의치상의 조절 혹은 교합 조정의 위치와 정도를 알 수 있는 것이다. 때문에 구강 내 임시 의치의 상태를 관찰하고 환자가 말하는 문제점을 잘 듣고 원인을 분석하여야 한다. 예를 들어 sore spot이 발생하였다면 의치상의 적합을 확인하거나 점막 및 주위 근육과 인대의 동적인 움직임을 관찰하여야 한다. 그리고 교합학적으로 문제를 확인하여 해결 방법을 결정한다. 다시 말하자면 교합에 문제라면 교합 조정을 시행해야지 단순하게 의치상만을 삭제하여 해결할 수는 없는 것이다. 반대로 의치상에 문제가 발생하였다면 의치상을 깎고 치조제에 문제가 발생하였다면 의치상을 relief를 하거나 aveoloplasty를 시행하여야 한다.

임시 의치의 경우 유지력은 당연히 떨어진다. 즉 하악 의치의 경우 저작 및 발음에 적합한 유지력을 갖기 힘들다. 즉 혀 공간에서는 유지력을 얻을 수 없기 때문에 상악에 비하여 유지력이 감소할 수 밖에 없다. 이런 경우에 유지력을 평가하는 기준은 혀의 움직임과 임시 의치의 변연 연장 상태이다. 예를 들면 혀로 입술에 침을 바를 수 있는 유지력이라면 하악 의치에 문제가 없는 것이다. 어떤 경우라도 입을 크게 벌리면 하악 의치는 떨어 진다. 결국 환자에게 설명하고 최적의 유지력을 갖게끔 하악 의치의 의치상을 수정한다. 즉 설측 전방 lingual frenum 양측으로 수평으로 혀를 놓을 수 있는 변연 연장을 한다든지 혀나 뺨으로 하악 의치를 잡고 말을 하는 것과 같은 연습을 통하여 의치의 유지력을 증가시키는 것이다. 그리고 저작할 수 없거나 음식물을 씹으면 의치가 움직이는 경우는 교합 공간의 문제이다. 즉 의치상의 협측이 convex하거나 인공치가 설측 혹은 구개측으로 배열되어 buccinator mechanism이나 혀 운동을 방해하기 때문이다. 이런 경우 의치상을 수정하거나 새로운 의치를 제작하여야 한다.



그림 14. 임시 의치의 follow-up.
치조제의 remodeling에 따른 지속적인 첨상과 개상의 결과는 최종 의치의 형태학적 특징을 알 수 있게 한다. 즉 의치의 최종 형태는 최종 의치의 첫 형태와 동일하다. 그리고 지속적인 교합조정으로 fully balanced occlusion을 완성하여야 한다. 그리고 교합수직고경 및 하악골 중심위의 분석과 평가는 최종 의치의 치료에 기준이 된다.

임시 의치의 제작 과정을 요약하면 다음과 같다.

1단계: 인상과 임시 악간 관계 채득
1). 알지네이트 인상을 채득한다.
2). tentative interarch registration.
2단계: gothic arch tracer 제작과 하악골 중심위 인기
1).gothic arch tracer 제작 - laboratory procedure
2).gothic arch tracing
vertical dimension 결정
하악골 중심위 결정
3단계: 인공치 배열과 wax denture의 시적 그리고 임시 의치 완성
1).모형 부착과 인공치 배열 - laboratory procedure
2).wax denture try-in
3).임시 의치 완성 - laboratory procedure
4단계: 외과적 처치와 임시 의치 장착
1).필요한 외과적 처치
2).임시 의치 구강 내 장착
의치 변연 연장 및 형태 조정
relining과 교합 조정
5단계: recall & follow-up
교합 수직 고경의 평가
지속적인 교합 조정 및 relining

임시 의치는 발치의 경우 약 6개월에서 1년 사이에 사용하고 치료 의치의 경우 환자의 예후에 따라 사용 기간이 결정 된다. 즉 환자의 상태가 호전되고 치조골의 흡수가 진행되어 안정적인 치조제가 형성될 때까지 임시 의치 혹은 치료 의치를 사용한다. 치조제의 골조직과 연조직의 급격한 remodeling이 진행되고 안정적인 대사회전속도代謝回轉速度 turnover rate가 이루어질 때까지 지속적인 첨상과 개상으로 임시 의치를 사용하여야 한다. 실제 임상에 있어서 최종 의치의 첨상과 개상을 예방하기 위해서는 급격한 골 흡수 및 연조직의 remodeling이 진행되는 동안에는 임시 의치를 사용하고 치조제의 형태학적 특징이 결정되고 정상적인 골조직 및 연조직의 대사로 유지될 때 최종 의치를 제작한다. 결국 치조제의 remodeling 상태가 임시 의치 사용 기간을 결정하다. 때문에 임시 의치 치료 기간을 끝내고 최종 의치 치료를 시작하기 위해 치조제 상태를 관찰하고 변화를 사진이나 진료기록부에 기록하여 추적하여야 한다. 그리고 치조제의 형태학적 특징을 기준으로 최종 의치 치료를 결정한다. 즉 발치 와가 완전히 골 조직으로 치유되어 인접 골조직과 일체가 되어야 한다. 이런 변화는 방사선학적으로 분석할 수 있다. 즉 발치 와가 방사선 사진에서 구분이 되지 않는 것이다. 그리고 구강 내 치조제의 형태가 균일하고 특정 부위가 누를 때 아프지 않아야 한다.

실제 임상적으로 임시 의치 치료가 최종 의치 치료보다 어렵다. 즉 치조제가 안정적이고 균형적인 remodeling 상태가 유지되는 경우에는 의치상의 형태를 객관화 할 수 있다. 그러나 계속해서 변화하고 있는 치조제에 임시 의치 치료를 하는 것은 불안정한 상태에 의치 상과 교합을 맞추어야 하는 어려움이 존재한다. 그리고 교합붕괴로 인한 하악골 변위 및 측두하악관절의 상태는 임시 의치 치료 기간 동안 계속해서 변화한다. 때문에 임시 의치 혹은 치료 의치를 사용하는 동안에 변화하는 하악골 위치와 측두하악관절의 상태에 맞추어 교합조정을 시행해야 한다. 즉 환자에 따라 모두 다른 상태를 객관화하는 과정이 필요하고 원인과 결과에 따른 정확한 치료 계획을 설립하여야 한다. 결국 최종 의치의 심미 기능적인 결과는 임시 의치 혹은 기존 의치의 심미 기능적인 분석과 평가에 기초하기 때문이다. 현재의 상태를 알지 못하고 새로운 상태를 예측할 수 없기 때문이다. 임시 의치와 구강 내 상태를 정확한 관찰로 분석하고 평가하는 것이 최종 의치 치료의 심미 기능적인 결과를 결정한다. 따라서 최종 의치의 치료에 앞서 구강 내 상태를 면밀히 관찰하고 임시 의치의 치료 과정과 결과를 분석하여 최종 의치의 이미지image를 완성하여야 한다. 이런 이미지의 청사진을 가지고 최종 의치의 치료를 진행하는 것은 심미 기능적인 치료 결과에 필수 불가결한 것이다. 임시 의치의 최종 결과는 최종 의치와 동일하다.

임시 의치의 결과는 최종 의치의 처음과 동일하다. 다시 말하자면 임시 의치와 최종 의치를 따로따로 할 수가 없기 때문이다. 동일한 환자에 임시 의치 치료의 연장선 상에 최종 의치가 있는 것이기 때문이다. 결국 임시 의치의 치료에 대한 환자의 평가와 분석은 최종 의치와 동일하다. 그리고 최종 의치를 완성하고도 환자가 적응할 때까지 계속해서 의치 상을 수정하고나 교합조정을 하는 것도 임시 의치와 동일하다. 반대로 임시 의치에서 의치 상을 수정하거나 교합조정을 시행하는 것도 최종 의치와 동일하게 시행한다. 결국 임시 의치의 마지막 형태는 최종 의치의 처음 형태이다. 때문에 구강 내 상태와 안모의 변화를 관찰하고 하악골의 변위와 측두하악관절의 상태를 분석하여 임시 의치 치료를 진행하고 최종 의치 치료로 전이轉移 하는 것이다. 다시 말하자면 임시 의치와 최종 의치의 치료는 동일 선 상에서 진행되는 일련의 과정이다.

최종 의치의 전 단계에서 임시 의치 치료의 진행 과정과 결과에 대한 환자와의 소통은 심리적으로 중요한 과정이다. 즉 치료에 대한 환자의 협조를 높일 수 있기 때문에도 중요하지만 현재의 치료 상태를 분석하고 평가할 수 있기 때문에 더 더욱 중요하다. 그리고 최종 의치에 대한 환자의 바램을 현재의 임시 의치 상태와 환자와의 상담을 통해 읽을 수 있기 때문이다. 예를 들면 의치의 적합이 계속해서 감소하면 교합학적 문제인지 의치 상의 문제인지를 환자와 상담을 통하여 알 수 있다. 즉 입만 벌려도 의치가 탈락한다고 하는 것은 의치 상의 변연이 길거나 의치의 유지력이 절대적으로 감소한 경우이다. 반대로 저작과 같은 기능 운동에 의해 의치가 탈락한다면 교합학적 문제와 의치 상의 전체적인 공간적 형태에 문제가 발생한 것이다. 특히 의치 교합에 의해 의치가 회전하거나 전복되는 경우에는 교합학적으로 fully balanced occlusion이 균형 있게 이루어 지지 않기 때문이다. 결국 임시 의치의 문제를 환자와 상담을 통하여 알아내고 문제의 원인을 의사가 분석하여 치료를 결정하는 것이다. 즉 교합조정을 해야 할지 개상하거나 첨상해야 할 지를 결정하는 것은 환자의 요구에 의한 의사의 판단에 기준하기 때문이다. 의치가 탈락한다고 무조건 의치 상을 수정하거나 의치 변연을 삭제한다면 교합학적 원인의 문제는 해결 되지 않는다. 반대로 의치 상의 문제를 교합조정으로 해결할 수 없다. 그리고 의치 상과 교합학적 문제가 모두 발생하였다면 의치 상의 수정과 교합조정을 동시에 시행하여야 한다. 그리고 필요하다면 의치를 다시 제작해야 한다.

환자의 의치 안모에 대한 평가는 매우 미묘하고도 복잡한 문제이다. 환자는 의치 치료 후 입가의 주름과 턱과 안면의 비례 그리고 대칭성을 기준으로 평가하고 문제를 호소한다. 그리고 치과 의사도 환자와 같은 객관적 기준으로 평가하고 전문적 치과 지식으로 문제를 분석하여야 한다. 다시 말하자면 환자는 상식적인 이야기로 문제를 이야기하고 의사는 전문적 지식으로 환자의 이야기를 들어 해석해야 한다. 예를 들어 턱이 나와 보인다든지 들어가 보인다고 환자가 호소하면 의사는 교합수직고경과 하악골 중심위 결정을 기준으로 들어야 한다. 의치 착용 후 입가의 주름이 더 깊어지거나 안면골에 비하여 턱이 작아 보인다는 것도 교합수직고경의 문제이다. 특히 안면 비대칭의 경우 의치 치료는 턱의 위치적 문제에 국한되어 있기 때문에 이미 발생한 골격성 문제를 해결할 수는 없는 것이다. 즉 골격적 변형을 기초로 환자의 문제를 분석하고 의치 치료의 한계를 이해해야 한다. 그리고 환자에게 알 수 있는 말로 설명하여 이해를 돕는 것이 당연한 순리이다.

기능적 문제에 대한 환자의 상담도 마찬가지다. 환자는 단순한 말로 표현하고 의사는 지식의 체계로 분석하여 환자의 이야기를 들어야 한다. 예를 들어 non-ridge 환자의 하악 의치의 경우 의치의 변연을 짧게 하면 유지력이 감소하고 길게 하면 연조직이 쓸려서 아프게 된다. 환자는 틀니를 낄 수가 없이 아프다고 하지만 틀니의 형태에 대한 분석을 할 수 가 없다. 특히 거울을 통하지 않고서 본인의 입안을 들여다 볼 수도 없고 본다고 하더라도 자세히 보이지 않기 때문에 감각적인 판단으로 말을 한다. 때문에 변연을 삭제하여 문제를 해결하면 또 다시 유지력이 감소하였다고 호소한다. 결국 교합학적으로 안정적인 의치를 제작하지 않으면 계속해서 변연을 늘였다 줄였다 하는 악순환이 반복된다. 결과적으로 의치의 전체적인 문제를 의사의 지식으로 분석하여 현재의 의치를 수정하거나 교합조정을 하는 것만으로 해결할 수 있는 한계를 알고 정확한 원인을 찾아 환자의 문제를 해결하여야 한다. 즉 최종적으로 새로운 의치를 제작할 수 있다는 묵시적默示的 암시暗示 하에 문제를 해결하고 문제가 해결되지 않을 경우라면 환자에게 정확히 알리고 새 의치를 제작하는 것이 현명하다. 결국 교합수직고경의 문제, 하악골 중심위의 문제, 인공치 배열에 의한 교합 공간의 문제 등은 의치 상의 수정이나 교합조정으로 해결할 수 없기 때문이다. 즉 환자와 상담은 문제의 원인을 찾아 내어 해결 하려고 하는 것이기 때문이다. 그리고 의사의 지식과 기술로 문제를 해결하는 것이다.

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