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Korea Academy of Occlusion, Orthodontics & Osseointegration.

임시 의치 - 3

Categories: 보철, Date: 2014.02.28 15:50:45

하악골 중심위와 교합수직고경을 결정하여 악간 관계intermaxillary relationsip을 채득하였으면 모형을 교합기에 부착하여 임시 의치를 제작한다. 즉 악간 관계 기록으로 연구 모형을 교합기에 부착시킨 후 인공치를 배열하고 의치상을 완성하여 치과로 보낸다. 치과에서는 완성된 납 의치를 구강 내에 시적하고 안모 및 교합 관계를 검사한다. 그리고 다시 기공사에게 수정하거나 완성을 의뢰한다. 완성된 의치는 다시 치과로 보내져 환자 입 안에 끼워져 수정 혹은 조절을 시행한다.


치과에서 교합수직고경과 하악골 중심위 채득이 끝나고 interdental record가 기공사에게 전달되면 교합기에 모형을 부착한다. 그리고 발치 할 치아는 모형에서 발치하고 인공치 배열을 시행한다. 임상적으로 기공 과정에서 가장 중요한 작업이고 임시 의치의 결과에 직접적으로 영향을 미친다. 다시 말하자면 모형의 교합기 부착은 구강 내 환경을 교합기에 정확히 재현하는 과정으로 세심하고 정밀한 작업을 요한다. 그리고 인공치 배열은 매우 창의적인 작업으로 환자에 따른 치열궁의 형성과 최대교두감압위의 형성 그리고 fully balanced occlusion의 편심위 치아 유도 혹은 접촉의 구현을 목표로 시행한다. 결국 기존의 환자의 유치악 상태에 상관없이 ‘all square’를 이룰 수 있는 최대교두감압위와 ‘tripodism’ 개념의 편심위 치아 유도 혹은 접촉을 목표로 인공치 배열을 시행한다.

작업 모형의 교합기 부착은 단순하지만 정확하게 이루어져야 한다. 실제 기공 과정에 있어서 가장 중요한 의미를 갖기 때문이다. 즉 모형 제작과 부착은 환자의 구강 내 상태를 재현하는 과정이기 때문에 여기에 문제가 발생하면 어떻게 하여도 맞지 않기 때문이다. 반대로 모형 제작과 부착이 구강 내 환경을 정확히 재현하고 있다면 어떻게 하더라도 교합기와 모형 상태에 맞추면 구강 내에서 정확히 맞기 때문이다. 결과적으로 구강 내 상태를 똑같이 재현하는 것이 기공 과정에 있어서 가장 중요한 의미를 갖는다. 의치 치료에 있어서 가장 흔히 발생하고 가장 큰 오차를 발생하는 것이 모형 부착이다. 즉 recoding base가 구강 내와 모형 사이에서 적합도가 차이 나는 것이다. 결국 recording base가 불안정한 경우에는 당연히 구강 내와 교합기 상태에 오차가 발생한다. 때문에 interdental record를 채득하기 앞서 모형의 블록 아웃과 릴리프의 정도를 확인하고 구강 내 recording base의 안정성을 얻어야 한다. 너무 많은 양의 블록 아웃과 릴리프는 구강 내 recording base의 지지와 유지력을 감소시키기 때문이다. 특히 의치의 경우 회전 삽입이 가능하기 때문에 최소한의 블록 아웃이 권장된다. 그리고 안정적으로 지지할 만한 치조제를 확보하고 최소한의 릴리프를 시행하여야 한다. 즉 recording base의 적합이 확인되어야 interdental record의 정밀도가 확보된다.


그림 9. Interdental record를 이용한 모형 부착과 인공치 배열.
구강 내에서 gothic arch tracer를 이용하여 interdental record를 채득한 후 모형을 교합기에 부착한다. 무치악 환자의 경우 하악을 평균치로 부착하고 interdental record를 이용하여 상악을 부착하면 된다. 그리고 인공치 배열은 fully balanced occlusion을 목표로 시행한다. 즉 전치 유도와 구치의 치아 접촉 그리고 작업측의 유도와 균형측의 치아 접촉을 일치시키는 것이다.

모형 부착은 하악부터 시행한다. 즉 face bow transfer를 시행하지 않기 때문에 하악 모형을 먼저 평균치 부착을 시행하는 것이다. 하악 모형을 분석하고 교합 곡면을 설정하여 Bonwill 삼각과 Balkwill 삼각을 고려하여 교합기 중앙에 부착한다. 그리고 교합 곡면이 교합기의 상하에서 중앙에 위치하게 한다. 그리고 interdental record로 상하 모형을 맞추고 상악 모형을 교합기에 부착한다. 결국 무치악 환자에서는 평균치 모형 부착을 시행하고 인공치 배열을 하기 때문에 약간의 편심위 치아 유도 혹은 접촉의 오차를 반영하여 구강 내에서 교합조정을 시행해야 한다. 그러나 중심위 교합 혹은 최대교두감압위는 교합기 부착 방법에 영향을 받지 않기 때문에 모형 제작과 모형 부착이 구강 내 환경을 재현하는 정도에 따라 오차가 발생한다. 즉 정확히 구강 내 환경을 재현하였다면 임시 의치의 중심위 교합은 정확히 맞는다.

임시 의치의 인공치 배열은 기계 역학적 안정성을 위한 기하학적 기준으로 시행한다. 즉 자연치의 경우 치근 지지가 교합력을 지지하기 때문에 구치 이개 및 전치 유도가 자연스러운 교합 이다. 그러나 의치의 경우 치근 지지가 상실되어 점막 지지와 유지에 의존하기 때문에 측두하악관절과 하악운동에 적합한 치아 유도 혹은 지지를 기하학적으로 완성하여야 한다. 다시 말하자면 어떻게 저작하여도 전방과 후방 그리고 양쪽 측방의 치아가 닿아 유지되는 교합을 완성하는 인공치 배열을 시행하여야 한다. 즉 fully balanced occlusion을 실현할 수 있는 교합 곡면의 형성 및 치열궁의 완성을 인공치 배열로 구현하여야 한다. 즉 전치 유도와 작업측 치아 접촉을 구치와 균형측 치아 접촉의 한계 내에서 유지하여야 한다. 즉 구치의 치아 접촉을 기준으로 전치를 배열하고 균형측 치아 접촉을 기준으로 작업측 치아 배열을 시행하는 것이다. 결과적으로 어떻게 물어도 최소한 3 부위의 치아 접촉이 유지되는 교합을 형성하는 것이다. 그리고 환자의 악골 관계에 상관없이 앵글씨 분류 1급 관계로 배열하고 전치의 overbite를 약간 감소시키는 것이다. 물론 구치에 한하여 cross bite로 배열하는 방법도 있지만 어떻게 하여도 fully balanced occlusion이 유지되는 인공치 배열을 완성하여야 한다.


인공치 배열이 완성되면 구강 내에 시적 하여 기능과 심미를 확인하여야 한다. 물론 이 과정을 생략하는 급한 경우도 있지만 대부분의 의치 치료에서 wax denture의 구강 내 시적은 매우 중요한 과정이다. 다시 말하자면 완성 의치가 심미 기능적으로 문제가 발생하면 모든 과정을 다시 하여야 하기 때문이다. 결과적으로 환자의 상태에 적합한 의치의 형태학적 확인이 필요하기 때문이다. 그리고 wax denture를 hard wax로 만들었다면 어느 정도의 최대교두감압위 및 편심위 교합의 치아 접촉을 확인할 수 있다. 교합지를 이용하여 치아 접촉을 표시하고 육안적으로 중심위 및 편심위 치아 유도를 확인하여 임시 의치의 적합도를 평가한다. 그리고 심미 기능적인 관점에서 환자와 상담하여 발생 가능한 문제를 찾아내고 수정하여야 한다.

Wax denture를 구강 내 시적하고 가장 먼저 확인하는 것은 중심위 교합이다. 즉 최대교두감압위가 교합기와 구강 내가 일치하는 지를 확인 하여야 한다. 다시 말하자면 최대교두감압위에 오차가 발생하면 모형 부착에 문제가 발생한 것이다. 물론 인상과 모형 제작에도 오차가 발생할 가능성이 존재한다. 실제 임상에 있어서 interdental record는 가장 정확한 직접법으로 채득하기 때문에 recording base에 문제가 발생하지 않았다면 모형 제작과 부착에 오차가 발생한 것이기 때문이다. 결과적으로 최대교두감압위에 오차가 발생하면 모형 부착을 다시 확인하여 문제를 분석하고 모형 부착에 문제가 없다면 recording base와 모형 제작부터 다시 시작해야 한다. Wax denture의 최대교두감압위가 잘 맞았다면 편심위 치아 유도를 확인해야 한다. 즉 인체 교합기에서 편심위 치아 유도를 확인하여 실제 교합기와 차이를 분석하는 것이다. 다시 말하자면 최대교두감압위는 교합기의 사용 유무와 상관이 없다. 결국 편심위 치아 유도를 위해서 교합기를 사용하는 것이고 무치악 환자에서는 평균치 모형 부착에 평균치 condylar programming으로 편심위 치아 유도를 조절하기 때문에 인체와 강체의 교합기 사이의 차이를 구강 내에서 확인하는 것이다. 그리고 전치 유도의 증감과 구치 및 편심위 치아 접촉과 이개의 정도를 확인하여 인공치 치아 배열을 수정하는 것이다. 그리고 최종 의치의 편심위 교합조정의 정도를 예측할 수 있다.


그림 10. wax denture의 구강 내 시적.
인공치 배열이 완성되면 구강 내에 시적 하여 적합도를 평가하고 환자의 적응 가능성을 예측하여야 한다. 즉 wax denture의 시적 결과는 임시 의치의 심미 기능적 결과와 일치하기 때문이다. 최대교두감압위 및 편심위 치아 유도를 확인하고 심미적 문제를 환자와 상담하여야 한다. 대부분의 환자의 경우 자연치 상태와 상관없이 주관적인 심미적 희망이 있기 때문에 wax denture를 시적하여 심미적인 만족도를 평가하여야 한다. 방사선적 검사와 비교 분석을 통하여 문제를 객관적으로 확인하고 환자의 주관적인 희망과 해결 가능한 방법을 연구하여야 한다. 그리고 교합수직고경의 평가와 wax denture의 심미적 분석을 기준으로 인공치 재배열로 해결할 수 있는지 interdental record를 다시 하고 모형을 재 부착하여야 하는 지를 결정하여야 한다.

Wax denture에 대한 심미적인 평가는 매우 주관적인 것이다. 즉 환자의 자연치 상태가 bimaxillary protrusion이었더라도 새로운 의치는 돌출되지 않기를 원한다. 그리고 prognathism과 retrognathism의 경우에도 orthognathism으로 의치를 제작하여야 한다. 때문에 환자의 악골 상태와 상관없이 주관적 심미적인 기준으로 wax denture를 평가한다. 실제 환자에게는 기능과 상관없이 심미적 만족이 1차적으로 중요하기 때문이다. 예전 자연치 상태의 사진과 보호자 혹은 동반자와의 상담과 평가를 기준으로 wax denture의 심미적 상태를 확인하여야 한다. 그리고 환자의 평가를 반영하여 인공치 배열을 다시 하여 구강 내 시적 하는 과정을 반복하는 것은 힘들지만 당연한 것이다. 과정을 반복하는 것은 줄이기 위해 chair-side에서 즉시 인공치 배열을 수정하여 맞추어 보는 것이 현명하다.

심미적 평가는 교합수직고경과 직접적인 관련이 있다. 즉 전후방의 치아 위치와 돌출과 함몰의 문제는 교합수직고경의 조절에 의해 해결될 수 있다. 그리고 교합수직고경은 연하와 발음과 같은 기능적인 문제에도 직접적인 영향을 주기 때문에 wax denture를 구강 내 시적하고 평가하여야 한다. 즉 하악골 위치를 3차원적으로 분석하여 평가하는 것이다. 교합수직고경에 문제가 발생하면 gothic arch tracing을 이용하여 새로운 interdental record를 채득하고 모형 부착을 다시 하여야 한다. 그리고 인공치 배열도 새로 하여 또 다시 wax denture 시적을 시행한다. 즉 하악골 중심위와 교합수직고경에 문제가 발생하면 문제 발생 시점으로 돌아가 모든 과정을 다시 하는 것이다. 결과적으로 인공치 배열을 바꾸어서 문제를 해결할 수 없기 때문이다. Wax denture에 대한 인공치 배열의 문제는 다시 재 배열을 하면 해결될 수 있지만 교합수직고경과 하악골 중심위 위치의 문제를 인공치 배열로 수정할 수 없는 것은 너무 당연한 이치理致이다. 단순히 다시 하기 싫어서 문제를 덮거나 다른 문제로 호도하는 것은 배우 어리석은 대처 방법이다. 임시 의치가 완성되고 환자가 적응하지 못하면 다시 처음부터 치료를 반복해야 하여야 한다. 결과적으로 wax denture 시적의 결과가 임시 의치의 심미 기능적 결과이기 때문이다. 결론적으로 wax denture의 시적에서 임시 의치의 결과를 확인해야 한다.


환자 구강 내에서 wax denture try-in을 시행하여 임시 의치의 결과를 환자로 하여금 확인한 후 기공 작업을 완성하여야 한다. 그러나 발치 및 외과적 처치를 동반하는 임시 의치 치료의 경우 임시 의치 장착과 외과적 처치를 동시에 시행해야 하기 때문에 wax denture tri-in이 불가능할 수 있다. 때문에 기공 작업을 완성한 후 임시 의치가 치과에 전달되면 환자에게 발치 및 필요한 외과적 처치를 설명하여 동의를 얻어야 한다. 이런 과정은 매우 중요하고 필수적이다. 즉 치료 계획에 대한 환자의 이해가 부족하거나 비가역적 치료에 대한 설명과 환자의 동의가 혼란스러우면 법적인 문제가 발생할 가능성이 있기 때문이다. 때문에 반드시 환자 및 동반자 혹은 보호자와 함께 빼야 할 치아 및 외과적 처치에 대해 정확하고도 단순하게 설명하고 동의를 구한 다음 진료 기록부에 적어 확인한다. 때로는 모형이나 환자의 구강 내를 연필이나 기타 표시를 거울이나 육안으로 정확히 보게 하여 오해의 소지를 없애야 한다.

임시 의치 장착과 발치를 동시에 시행하는 경우에는 모형 상에서 발치를 시행하고 임시 의치를 제작한다. 모형 상의 발치는 실제 구강 내에서의 발치와 동일한 형태적 특징을 기준으로 시행한다. 그리고 첨상添床 relining이 예상되는 곳은 최소한의 모형 삭제로 연질 이장재가 첨가 될 수 있도록 한다. 그리고 실제 임시 의치의 형태를 반영한 resin base에 치아 배열이 완성되면 일반적인 의치 제작 과정을 거쳐 임시 의치를 완성한다. 예를 들면 flasking, wax wash, 의치상 레진의 혼합과 압접 그리고 가열에 의한 레진 경화를 거쳐 임시 의치를 만든다. 그리고 deflasking과 석고 파쇄 그리고 의치상의 polishing으로 임시 의치를 완성한다. 실제 임시 의치의 기공 과정은 인공치의 차이를 제외하고 최종 의치의 기공 과정과 동일하다. 즉 경제적으로 싼 연질 인공치를 사용하는 것을 제외하고 모든 과정은 최종 의치의 제작과 동일하다. 때문에 wax denture의 구강 내 확인 작업은 매우 중요하다. 결국 정확한 인공치 배열 및 의치상의 형태가 확인 되지 않으면 임시 의치의 치료 완성도는 감소하기 때문이다. 그리고 이런 문제를 임시 의치 제작 후 발치 및 외과적 처치를 하는 경우에 흔히 발생한다.


그림 11. 상악 임시 의치와 하악 임플란트 보철적 수복을 동시에 시행하는 증례.
Full mouth rehabilitation의 개념으로 하악골 중심위 및 교합수직고경을 결정한다. 그리고 편심위 치아 접촉 혹은 유도를 fully balanced occlusion으로 설정하기 위하여 하악 전치의 교합 조정 및 발치가 필요하다. 즉 중심위 교합을 교합 곡면의 기하학적 원칙에 기준하여 형성하고 잔존 자연치 혹은 보철적 수복의 편심위 치아 유도를 분석하고 평가하여 교합조정을 시행해야 한다.

실제 임상에 있어서 임시 의치의 의치상의 형태는 wax rim 의치나 gothic arch tracer를 구강 내 장착하고 혀나 뺨의 기능을 확인하는 과정이다. 즉 길면 기능 운동에 의해 유지력이 감소하고 짧으면 당연히 유지력이 떨어진다. 때문에 짧으면 레진을 덧부쳐 길게 하여 border moulding을 시행하고 길면 삭제하여 의치상의 적합도를 증진시켜야 한다. 즉 의치상이 치조제 및 주위 기능성 단위와 조화를 이루지 못하면 교합이 맞아도 유지력이 감소한다. 의치상의 첨삭 조절의 경우 삭제는 문제가 없지만 첨가하여 길게 하는 경우에는 의치상이 모형에 맞지 않아 새로운 모형 제작을 필요로 한다. 때문에 개상改床 rebasing을 예상하고 의치상을 조절하기도 한다. 이런 과정은 wax denture tri-in의 경우에 마찬가지다. 즉 의치상을 삭제하여 짧게 하는 경우에는 단순한 과정이지만 의치상을 첨가하여 길게 하는 경우에는 개상改床 rebasing 의 개념으로 치료 및 기공 과정을 결정해야 한다. 그리고 필요하다면 의치상 하방으로 인상impression을 채득하여 새로운 모형을 제작하기도 한다.

임시 의치 치료에 있어서 가장 중요한 2가지 요소는 교합학적 구성과 의치상의 형태의 완성에 있다. 즉 의치상의 형태는 구강 내 치조제의 흡수 상태와 연조직의 형태 그리고 주위 근육과 인대의 기능에 의존한다. 즉 기능 해부학적으로 결정된 점막면과 의치 변연의 연장 혹은 조화의 형태를 반영하여 제작한다. 반면에 임시 의치의 교합학적 구성은 대합하는 치아 및 의치의 교합을 기준으로 분석하고 평가한다. 즉 대합하는 치아 및 의치를 동시에 치료하는 경우는 교합학적으로 새로운 중심위 및 편심위를 부여하여 의치의 교합적 안정을 도모할 수 있다. 그러나 기존의 대합하는 의치 및 자연치 교합을 그대로 놔두고 임시 의치 치료를 하는 경우에는 현재의 교합 상태를 유지할 수 밖에 없다. 결국 중심위에서의 최대교두감압위는 어떻게 맞출 수는 있지만 편심위 치아 유도에서 조기 접촉이 발생할 수 있다. 즉 교합학적으로 안정적인 교합 곡면의 형성과 균일한 교합면을 기준으로 중심위와 편심위 치아 접촉이 조화를 이루기 때문이다. 결국 발생 가능한 조기 접촉 혹은 외상성 교합은 의치의 안정성 및 유지력을 감소시키기 때문에 기공 과정에서 확인하고 치과 의사에게 알려 구강 내에서 교합 조정을 시행 할 수 있다.


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