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Korea Academy of Occlusion, Orthodontics & Osseointegration.

임시의치 - 2

Categories: 보철, Date: 2014.02.27 17:24:35

임시 의치를 제작하기 위해서는 적절한 연구 모형과 tentative interocclusal record가 필요하다. 실제 임상에 있어서 적절한 악간 관계를 채득하기 위해서 recording base에 wax-rim을 설치하여 하악골 중심위를 채득한다. 때문에 recording base는 연구 모형에 적합시켜 제작하고 wax-rim은 연구 모형을 교합기에 부착한 상태에서 교합 평면을 맞추어 제작한다. 즉 교합수직고경과 임시의 하악골 중심위에서 설정한 교합 평면에 맞는 wax-rim 을 제작하여야 구강 내에서 적절한 하악골 중심위를 채득할 수 있다. 그리고 필요하다면 wax-rim 대신에 gothic arch tracer를 장착하여 하악 운동을 측정하고 정확한 교합수직고경과 하악골 중심위를 결정할 수 있다.



치과에서 인상 혹은 모형과 tentative interocclusal record가 전달되면 모형 base를 형성하고 교합면에 평형 혹은 수직으로 trimming하고 교합기에 부착한다. 그리고 교합수직고경과 하악골 중심위를 결정하기 위한 wax rim 의치나 gothic arch tracer를 제작한다. 모든 치과 치료에서 성공적인 가장 단순하고 간단한 원리는 정확한 인상체에서 모형을 정밀하게 제작하고 구강 내 환경과 같이 교합기에 부착하는 것이다. 즉 구강 내 환경을 모형과 교합기에 옮겨오면 어떤 기공 과정을 시행하여도 교합기와 모형에 맞으면 구강 내에서도 정확히 일치한다는 간단 단순하고도 명확한 원리의 개념이 기공 과정이 포함된 모든 치과 치료에 적용된다. 때문에 모형 제작을 정밀하게 만들고 모형 기저부base를 교합 곡면에 수평 혹은 수직으로 형성하는 것은 가장 기본이다. 그리고 wax rim 의치나 gothic arch tracer를 사용하여 환자의 교합수직고경과 하악골 중심위를 인기 하여 모형을 교합기에 부착하는 것도 모든 기공 과정 중에 가장 기초적이면서 기본적인 것이다. 만약 구강 내 환경을 교합기에서 재현하지 못한다면 의치가 맞지 않을 것은 자명한 일이다.

알지네이트 인상에 석고를 부어 치조제 및 기타 해부학적 구조를 재현한다. 그리고 석고가 경화되면 모형 기저부를 제작하기 위해 석고를 묽지 않고 되게 혼합하여 평편한 바닥에 모형 포장지를 깔고 석고 혼합물을 산 형태로 쌓아 올린 후 모형을 tray와 함께 뒤집어서 눌러 모형 기저부를 만든다. 이때 교합 곡면과 평행인 tray 및 부분을 바닥과 수평으로 맞추고 자를 이용하여 35~40mm 정도가 되게 사방을 측정하여 균일한 높이로 맞춘다. 특히 하악의 경우 혀 부분을 block-out하고 후방 부위가 너무 높거나 낮지 않게 조절하여 모형 기저부를 형성한다. 석고가 경화되면 tray를 분리하고 모형 기저부를 트리밍trimming 한다. 즉 중요한 해부학적 구조물을 보호하면서 교합 평면에 수직으로 모형의 후방 부위를 깎아 낸 후 전방과 측방을 구강 전정vestibule 부위가 완전히 개방될 수 있도록 모형 삭제를 진행한다. 이때 모형 후방의 중요한 해부학적 구조는 hamular notch와 retromolar pad이다. 즉 인상에 채득된 hamular notch와 retromolar pad를 보호하면서 양쪽이 균형을 이룰 수 있도록 모형 삭제를 시행한다. 그리고 교합 곡면과 모형 base의 평행 상태를 확인한다.




그림 7. 무치악 환자의 모형 제작과 악간관계 채득을 위한 wax rim 의치와 gothic arch tracer 제작.
알지네이트 인상으로 모형 제작하고 tentative interocclusal record로 교합기에 모형 부착을 시행한다. 모형에 형성된 언더컷 부위를 블록 아웃하고 돌출된 부위를 릴리프를 시행한 후 레진을 사용하여 recording base를 제작한다. 그리고 wax rim 또는 gothic arch tracer를 부착하여 환자의 교합수직고경과 하악골 중심위를 인기 할 수 있는 장치를 완성한다.

모형 제작에 있어서 가장 중요한 기준은 예측할 수 있는 교합 곡면과 모형 기저부가 평행 상태를 유지하는 것이다. 즉 교합 곡면의 위치 설정은 모형 분석에 의존하고 모형 분석은 육안적 정보를 바탕으로 연필과 compass 혹은 divider만으로 시행한다. 그리고 모형 기저부와 측면의 수직관계와 교합 곡면과 수직 수평 관계가 육안적 정보에 영향을 주거나 결정한다. 결과적으로 모형 기저부의 형성과 교합 곡면이 일치하지 않거나 수평 관계에 문제가 발생하면 모형 정보 및 분석이 왜곡 된다. 때문에 모형 기저부의 형성에 문제가 발생하면 교합 곡면을 기준의 수평이 되게 다시 트리밍하고 측면은 수직이 되게 또 다시 삭제하여야 한다. 그리고 모형을 tentative interocclusal record를 사용하여 교합기에 부착한다.

모형에 형성된 언더컷undercut 부위를 불록 아웃block out하고 구강 내에서 아픈 부위가 예상되면 릴리프relief한다. 그리고 분리제를 바른다. 블록 아웃과 릴리프의 원칙은 다음과 같다. 발치 와 나 남은 조직이 얇거나 뭉쳐 있어 정상적인 의치 상의 기능적 압력에 의해서도 아플 수 있는 부위는 릴리프를 한다. 의치 상의 장착과 제거에 문제가 되는 언더컷은 블록 아웃을 시행한다. 그러나 너무 많은 릴리프와 블록 아웃은 의치상의 안정성stability와 지지support를 저하시키기 때문에 안정적인 조직을 기준으로 여러 각도에서 언더컷을 평가하고 블록 아웃을 최소로 시행해야 한다. 즉 의치 상은 회전 삽입이 가능하기 때문에 최소의 블록 아웃으로도 의치 상을 넣었다 빼었다 할 수 있다. 그리고 의치 변연 연장의 한계를 표시하고 recording base를 레진으로 제작한다. 이때 recording base는 최종 의치의 형태를 반영하고 임시 의치의 형태를 결정할 수 있는 형태로 제작하여 구강 내에서 확인할 수 있게 해야 한다. 교합 곡면의 위치를 상하 교합 공간의 중간 위치에 결정하고 상하 wax rim 혹은 gothic arch tracer의 사이를 일치 시킨다. 그리고 설측과 협측으로 혹은 구개측과 순측으로 치아가 있었던 공간에 wax rim과 gothic arch tracer를 일치시켜 치열궁을 모방하여 wax rim 의치나 gothic arch tracer를 제작한다. 이렇게 제작된 wax rim 의치나 gothic arch tracer를 모형에서 분리하여 최종적으로 다듬고 치과에 보낸다. 그리고 교합수직고경과 하악골 중심위를 결정하고 interdental record를 채득하여 모형을 교합기에 부착한다.


모든 의치 치료에 있어서 교합수직고경과 하악골 중심위 결정은 기본적이며 가장 중요한 과정으로 치료의 결과를 결정한다. 때문에 현재의 환자 상태를 분석하고 평가하여 새로운 하악골 중심위 및 교합수직고경을 조절할 수 있고 결정할 수 있어야 한다. 하악골 중심위 및 교합수직고경을 결정하기 위해서는 하악 운동을 측정하고 교합수직고경을 환자의 고유수용기proprioceptor를 이용하여 평가하여야 한다. 이때 사용되는 일반적인 방법은 gothic arch tracing이다. 즉 하악운동을 graph 형식으로 표현할 수 있는 측정 장치로 하악 운동을 pin에 반영하여 대합하는 판에 기록하는 것이다. 그리고 핀을 회전시켜 상하로 움직일 수 있기 때문에 교합수직고경을 조절하여 환자의 proprioceptor로 평가할 수 있다. 즉 낮은 교합수직고경과 높은 교합수직고경을 비교 분석하여 적절한 교합수직고경을 환자로 하여금 직접 선택할 수 있게 한다. 때문에 실제 임상적으로 가장 정확하고 적용성이 용이한 장치는 gothic arch tracer이다.

일반적으로 무치악 환자의 수직교합고경을 평가하고 하악골 중심위를 결정하기 위해서는 wax rim 의치를 사용하여 왔다. 즉 인공치가 배열될 부분을 말굽 형태의 wax rim dental arch로 대체하고 의치의 형태를 반영하여 recording base를 제작하는 것이다. 즉 입안에 장착되어도 인공치에 의한 교합 장애가 발생하지 않아 기능적인 하악골 중심위를 유도할 수 있다. 그리고 wax rim을 깎아 낮추거나 wax를 추가하여 rim의 높이를 높여 교합수직고경을 조절할 수 있다. 그러나 이런 방법은 많은 임상적인 문제가 발생한다. 예를 들면 상하 wax rim의 높이가 교합 곡면과 일치하거나 평행하지 않는다면 하악골의 위치에 따라 교합 장애가 wax rim에 발생한다. 또한 상하 wax rim의 높이와 교합 곡면의 위치 혹은 평행 상태를 균일하게 유지할 수 없어 wax rim에 교합 장애가 발생한다. 즉 wax rim에 교합 장애가 발생하면 recording base가 움직이게 되어 정확한 악간 관계를 채득할 수 없다. 그리고 교합 장애 혹은 wax rim prematurity에 의해 하악골 위치가 변위 되어 하악골 중심위의 위치가 불안정해 진다. 결과적으로 어떤 방법을 사용하던 간에 상관없이 정확한 악간관계를 채득할 수 없다.

실제 임상에 있어서 wax rim 의치를 제작하는 가장 중요한 과정은 구강 내에서 채득한 tentative interocclusal record를 사용하여 모형을 교합기에 부착하는 것이다. 즉 교합기에 부착된 모형에서 wax rim 의치를 제작하여야 구강 내에서 교합 장애가 최소로 발생한다. 때문에 gothic arch tracer를 제작 할 때에도 구강 내 환경을 교합기로 옮기 상태에서 교합수직고경을 평가하고 교합기의 incisal pin을 조절하여 적절한 높이로 조절하여야 한다. 즉 intervestibular distance의 평균치를 약 38±2mm를 기준으로 치조제의 흡수가 심하면 증가하여 42mm까지 높이고 치조제의 상태가 양호하면 감소하여 36mm까지 낮춘다. 즉 평균치의 교합수직고경을 사용하여 wax rim 의치나 gothic arch tracer를 제작하고 구강 내에서 적절한 교합수직고경을 평가하고 조절한다. 결국 wax rim 의치로 정확한 하악골 중심위를 채득하기 위해서는 wax rim 의치의 rim 높이를 교합 곡면에 평행하거나 일치하게 조절해야 한다. 반면에 gothic arch tracer는 pin의 높이만 조절하여도 교합수직고경을 조절할 수 있다.

교합수직고경을 결정하는 기본적인 원칙은 안모와 저작압 그리고 하악골 운동의 효율성이다. 즉 1차적으로 안모를 기준으로 교합수직고경의 높낮이를 평가한다. 예를 들어 교합수직고경의 감소는 앵글씨 분류 class III 효과에 의한 pseudo-prognathism이 발생하고 교합수직고경의 증가는 class II 효과의 pseudo-retrognathism을 초래한다. 때문에 환자 및 보호자의 육안적 평가와 유치악 때의 사진을 이용한 객관적 분석을 기준으로 교합수직고경을 조절한다. 실제 임상에 있어서 수직고경의 회복은 심미와 구강악계의 기능 재활에 중요한 시발점이다. 즉 예전 환자 유치악의 상태가 하악골 전돌 혹은 후퇴증이었다 하더라도 의치의 제작은 정상적인 안모를 형성을 원하기 때문이다. 즉 prognathism의 환자라도 가능하다면 orthognathism으로 의치를 제작하기 원하고 retrognathism의 환자도 의치 치료의 결과는 orthognathism이 되기 원하기 때문이다. 결과적으로 orthognathism으로 의치를 제작하기 위해서는 교합수직고경의 분석과 조절이 중요하다. 즉 교합수직고경을 조절하여 심미적 요구를 만족시켜야 한다.




그림 8. gothic arch tracing을 이용한 교합수직고경의 선택과 하악골 중심위의 결정.
무치악 환자의 교합수직고경의 선택은 구강 내에 gothic arch tracer를 장착하고 판에 지지하는 pin의 높이의 조절을 환자의 저작과 같은 기능운동에 대한 고유수용기의 감각에 의존한다. 그리고 pin으로 하악 운동을 판에 tracing하여 기록한 후 적절한 하악골 중심위를 결정한다. 그리고 interocclusal record를 채득하여 환자의 악골 관계를 인기 한다.

2차적으로 저작압과 하악골 운동의 효율성을 기준으로 교합수직고경을 조절하고 평가하여 결정한다. 즉 저작근과 기타 악기능에 관여하고 있는 근육과 인대는 서로 균형을 이루고 있다. 그리고 교합수직고경을 기준으로 3차원적인 힘의 균형을 유지하고 있기 때문에 환자로 하여금 저작을 모방하는 하악 운동을 시키거나 연하 그리고 rest position과 같은 위치와 기능 그리고 중력의 영향에 대한 고유수용기proprioceptor의 감각적 자각으로 교합수직고경을 평가하고 적절한 높이를 선택하는 것이다. 때문에 실제 임상에 있어서 교합수직고경을 조절할 수 있고 측정할 수 있는 장치가 가장 중요한 핵심이다. 그리고 선택한 교합수직고경을 유지할 수 있으면서 하악 운동을 기록할 수 있는 gothic arch tracer는 매우 중요한 임상적 가치를 갖는다. 물론 wax rim 의치로도 교합수직고경을 평가할 수 있고 유지할 수 있지만 높이의 조절이 불편하고 많은 기능적 문제가 발생하기 때문에 임상적 한계를 가지고 있다. 결국 교합수직고경은 환자마다 다 다르기 때문에 환자마다 환자의 고유수용기의 주관적 감각에 의존하여 선택하고 평가할 수 밖에 없다.

교합수직고경의 선택과 하악골 중심위 결정을 위한 다양한 임상적 방법은 다음과 같다. 발음과 연하 그리고 저작력을 비교 분석하여 평가하는 것이다. 예를 들어 환자로 하여금 빠르게 저작을 반복하게 하는 것이다. 즉 rapid tapping을 하게 하여 비대칭적 하악골 운동을 배제시킨다. 그리고 환자가 허리를 펴고 똑바로 앉은 후 정면을 보고 rapid tapping을 하게 한다. 즉 중력의 영향을 최소화하기 위하여 중력에 일치하여 하악의 수직 혹은 순수 회전 운동이 일어날 수 있게 하는 것이다. 만약 환자의 자세가 전후방으로 기울면 하악 운동은 전후방으로 변위 되고 좌우로 경사되면 좌우로 이동한다. 때문에 중력과 자세를 일치시키고 rapid tapping을 하게 하여 정확한 하악골 중심위를 기준으로 교합수직고경을 평가하는 것이다. 그리고 연하 및 가벼운 휘 바람 같은 기능성 운동을 시켜서 적절한 교합수직고경이 선택되었는 가를 평가한다. 만약 고유수용기의 주관적 감각이 교합수직고경의 조절에 변화를 느끼지 못한다면 느낄 수 있는 높이로 높이거나 낮추면 된다. 즉 사람의 고유수용기는 약 10% 이상의 변화에만 다르다고 느끼기 때문이다. 반대로 10% 이하의 변화에는 변화를 느끼지 못한다. 때문에 10% 이상 높이거나 낮추어 환자로 하여금 높거나 낮은 것을 느끼게 하고 중간 정도에서 세밀하게 조절하여 교합수직고경을 선택하게 한다.

실제 임상에 있어서 교합수직고경은 하악골 중심위 결정에 비해 정밀도는 떨어진다. 즉 하악골 수평적 운동을 기록하여 위치를 결정하는 방식과는 달리 하악골의 수직적 혹은 회전 운동을 근과 인대 그리고 중력에 대한 고유수용기의 감각으로 결정하는 교합수직고경은 전체의 높이에서 약 5% 이내의 오차율이 존재한다. 때문에 intervestibular distance가 40mm라면 2mm 정도의 오차 범위가 발생한다. 그리고 이런 오차 범위 내에서는 환자의 고유수용기가 예민하게 작용하기 않으면 애매모호한 상황이 발생한다. 이런 경우 다시 오차 범위 이상으로 높이거나 낮추어 환자의 고유수용기를 reset한 다음 또 다시 중앙에 맞추고 교합수직고경을 평가하고 조절하면 된다. 반대로 오차 범위 내의 교합수직고경의 선택은 임상적 문제를 최소로 발생시킨다. 즉 환자의 고유수용기가 인지하지 못할 정도의 교합수직고경의 조절은 임상적으로 안모 개선을 위한 치아의 배열을 원활하게 할 수 있고 보철적 한계를 연장할 수 있다. 즉 심미 기능적 의도로 교합수직고경을 오차 범위 내에서 높이거나 낮추어도 환자는 인지하지 못하기 때문에 문제가 발생하지 않는다는 것이다.

교합수직고경을 객관적으로 검사할 수 있는 방법은 두부규격사진을 촬영하여 비교 분석하는 것이다. 기존의 자연치 교합과 의치가 있다면 의치를 장착한 상태로 촬영하고, wax rim 의치나 gothic arch tracer를 장착한 채로 cephalogram을 찍어보면 쉽게 수직고경을 비교 분석할 수 있다. 무치악 환자에 있어서 교합수직고경의 상실은 치아 유도의 상실 및 변형에 의해 악골의 변형을 초래한다. 실제 임상에 있어서 교합수직고경의 상실은 3차원적으로 발생한다. 즉 좌우 구치부에서의 교합수직고경이 다른 경우를 흔히 관찰할 수 있는데 이는 교합붕괴에 따른 비대칭의 문제와 직접적인 상관 관계가 있다. 그리고 악골의 변위 및 변형도 3차원적으로 발생한다. 특히 하악골이 회전 변위 되었는가 이동 변위 인가 혹은 복합적으로 그리고 수직과 수평적으로 동시에 3차원적으로 진행된 교합 붕괴의 결과인가를 진단하여야 한다. 그리고 이에 따른 교합수직고경과 안모의 변화를 검사하여 향후 의치의 치료계획에 반영하여 기준으로 삼는다. 다시 말하자면 의치 치료는 교합수직고경의 회복과 3차원적으로 균형을 이룬 안정적인 치료 교합을 설정하여 full mouth rehabilitation을 하는 것이다. 물론 새로운 교합수직고경에 적응하는 기간이 어느 정도 필요하다. 그러나 교합수직고경은 변화되면 안 된다는 막연한 불안감으로 이를 소홀히 한다면 치료의 예후는 예측이 불가능한 상태가 되리라는 것은 자명한 일이다. 그리고 의치의 치료에 있어서 교합수직고경이 변화하지 않는 치료는 없기 때문이다.

교합수직고경이 선택되면 하악골 중심위를 결정하여야 한다. 먼저 교합수직고경을 선택하고 하악 운동을 기록하는 이유는 gothic arch pin이 하악 운동의 무게 중심과 일치하지 않으면 gothic arch tracing의 위치가 변위 되기 때문이다. 즉 하악의 수직적 위치를 결정하고 하악의 수평적 운동을 기록하여야 임상적으로 혼란스러운 문제를 피할 수 있다. 즉 교합수직고경이 변화하여도 gothic arch tracing이 일치하기 위해서는 하악 운동의 무게 중심과 일치한 pin의 위치를 찾아야 하기 때문이다. 반대로 gothic arch tracing의 불일치를 분석하여 하악 운동의 무게 중심을 찾기도 한다. 그리고 비대칭적 악골의 형태에 기능적 대칭을 찾아야 한다. 결과적으로 교합수직고경을 먼저 설정하는 것은 임상적으로 gothic arch tracing의 편리성을 위한 것이다. 만약 비대칭적 악골 형태 및 운동의 기능성 대칭과 운동의 무게 중심을 찾고자 한다면 다양한 교합수직고경에서의 gothic arch를 분석하여야 한다.

하악골 중심위를 결정하기 위해서 gothic arch tracing을 시행하여 하악 운동을 기록하는 것은 환자의 기능 분석에 중요한 역할을 한다. 예를 들어 측두하악관절 장애가 발생한 무치악 환자의 경우 gothic arch tracing을 분석하여 진단할 수 있다. 거의 대부분의 무치악 환자는 치아가 상실되는 과정에서 교합 붕괴와 악관절 파괴로 다양한 임상적 증상을 호소한다. 치아 상실과 교합 붕괴의 결과는 악골의 변형과 변위를 초래하여 측두하악관절 장애가 발생한다. 그 결과 악골과 측두하악관절의 변형이 일어나고 하악 운동의 장애가 발생한다. 또 다른 예를 들면 치아가 남아 있으면 저작을 유지하기 위해서 턱이 틀어지고 기능이 변형된다. 잔존 치아 교합이 남은 경우 변형된 하악위가 치아 교합을 맞추는 것이다. 즉 gothic arch tracing을 통하여 하악 운동을 측정하여 새로운 교합수직고경과 하악 중심위를 결정해야 하는 이유이다. 물론 완전 무치악의 경우라도 악골 관계가 어긋나 있으면 의치의 중심위를 맞출 수 있는 기준이 틀어져 정확하게 맞추는 것이 불가능해진다. 그리고 교합붕괴로 인한 비대칭성 악골 변형을 동반하고 있기 때문에 기능적이며 심미적인 의치의 치료는 매우 어려운 전략 전술적 난제이다.

대부분의 무치악 환자에서 현재의 병적인 상태에 적응된 중심위로 의치의 최대교두감압위를 일치 시킬 것인지 아니면 새로운 하악골 중심위 위치로 변경할 것인지를 하악 운동의 측정을 통하여 결정해야 한다. 즉 wax rim과 같은 단순한 악간 기록 장치는 습관성 폐구위를 이용하기 때문에 현재의 적응성 하악위에서 악간 관계를 채득하는 것이고 gothic arch tracer를 사용하는 것은 하악 운동의 측정을 기준으로 새로운 하악위를 설정한다는 의미이다. 즉 centric relation(CR)을 선택하던지 centric occlusion(CO)로 하악 중심위를 결정하던지 간에 하악 운동의 기록을 분석하여 새로운 치료 위치를 결정하는 것이다. 이때 자세를 중력의 방향과 일치시키고 rapid tapping을 하는 것도 도움이 된다. 즉 하악골 과두 및 측두하악관절의 형태 해부학적 중심위와 근신경계의 기능적 중심위의 차이를 알 수 있다. 즉 gothic arch는 하악의 한계 운동을 기록한다. 물론 한계 운동로 사이에 다양한 기능적 하악위가 존재하고 하악 운동의 다양성이 표현 된다. 때문에 rapid tapping이 의미하는 재연 가능성이 높은 근신경계의 조절 위치를 하악골 중심위를 결정하는데 참조하는 것이다.

결론적으로 무치악 환자는 악골의 변형 및 변위로 인하여 하악 운동에 장애와 비대칭성을 보이고 있다. 특히 측두하악관절 장애 및 교합 붕괴의 정도가 심한 경우 하악 운동이 되지 않거나 조절이 불가능한 경우도 있다. 즉 수직적 운동만 가능하고 그것 마저도 일정하지가 않다. 이런 문제가 교합 붕괴에 의한 하악골의 변형과 변위 그리고 여러 원인에서 비롯되었기 때문에 하악골 중심위와 교합수직고경을 재설정 하였다고 해서 갑자기 모든 문제가 해결되는 것은 아니다. 그러나 하악골 중심위와 교합수직고경을 재설정 하지 않고서는 기능적인 의치 치료를 시행할 수 없다. 그리고 악골의 변형과 붕괴가 오랫동안 지속되어 왔기 때문에 모든 문제가 완전히 혹은 빠른 시간 안에 좋아지기는 쉽지 않다. 이런 이유로 새로운 교합 상태로 치료 의치를 사용하면서 예후를 관찰하고 새로운 치료 의치나 임시 의치로 치료를 하는 것이다. 다시 말하자면 교합수직고경의 회복, 하악골 중심위의 재 설정 그리고 교합 공간의 기하학적 완성 등을 만족할 수 있는 임시 의치를 사용하면서 환자의 상태를 면밀히 관찰 한 후 증상이 개선되는 가를 판단하면서 의치 치료를 진행하는 것이다. 때문에 gothic arch tracing으로 하악 운동을 측정하여 성공적인 의치 치료 계획을 설정하고 정확한 예후를 예측해야 한다.


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