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Korea Academy of Occlusion, Orthodontics & Osseointegration.

임시 의치 - 1

Categories: 보철, Date: 2014.02.27 15:53:37

심미 기능적으로 성공적인 완전 의치 치료는 임시 의치 치료의 과정과 결과에 의해 결정된다. 즉 성공적인 임시 의치의 치료로 최종 의치의 결과를 정확히 예측할 수 있기 때문이다. 예를 들어 임시 의치 치료의 결과에 문제가 발생하면 최종 의치 치료에도 같은 문제가 발생할 것은 상식적이고 당연한 것이다. 이런 상식적인 치료 개념으로 가장 간단하고 기본적인 문제인 교합과 의치의 적합도를 임시 의치 치료의 과정에서 확인verification하여야 예지성 있는 의치 치료가 가능해 진다. 때문에 임시 의치는 provisional denture, tentative denture, treatment denture 혹은 diagnostic denture의 가능성이 존재한다. 임시 의치 치료 과정을 통하여 정확하게 진단하고, 현재의 측두하악관절증과 같은 문제를 치료하고 그리고 완전 의치가 완성될 때까지 치유 기간 동안 임시적으로 기능과 심미를 회복하는 중요한 치료 단계이다. 그리고 임시 의치 치료 과정 중에 환자에 적합한 최종 의치의 이미지image가 형성되면 남은 문제는 기술적으로 구현하는 방법과 현실적인 한계를 이해하는 것이다.



실제 임시 의치의 치료나 최종 의치의 치료 과정은 동일하다. 무치악 상태의 인상, 악간 관계 채득, 배열 및 wax denture try-in 그리고 구강 내 장착의 과정은 같다. 물론 사용하는 인상재 및 인공치 등의 재질이 다르고 잔존치가 남아 있는 상태에서는 try-in하기가 곤란한 경우도 있지만 의치의 치료 과정은 동일하기 때문에 임시 의치의 치료는 최종 의치 치료의 과정과 결과를 예측할 수 있게 해준다. 다시 말하자면 성공적인 임시 의치 치료가 확인되면 최종 의치 치료는 임시 의치 치료의 반복이다. 결국 임시 의치 치료의 과정과 결과를 통해서 환자에 따른 교합과 의치의 전체적인 형태 그리고 교합 공간의 기능 역학적 반응과 적응을 분석하고 평가할 수 있다. 결국 임시 의치를 통하여 최종 의치의 교합과 형태학적 특징을 분석하고 필요하다면 새로운 임시 의치를 또 만들어 확인하는 과정을 통하여 심미 기능적으로 성공적인 의치 치료를 시행할 수 있다. 그리고 모든 치료의 과정과 결과는 반응과 적응 혹은 부적응의 증상을 나타내기 때문에 임상적으로 정확히 판단할 수 있다. 즉 모든 의치 치료의 결과는 환자의 저작 및 발음 그리고 연하 등과 같은 기능적 관점과 심미적 완성을 기준으로 평가하기 때문에 환자의 적응과 부적응에 대한 의견을 적극 수렴하여 최종 의치 치료에 반영하여야 한다. 결국 새로운 임시 의치를 다시 만들어 환자의 적응과 부적응을 새로 평가하는 것이 보다 정확한 최종 의치 치료를 가능케 한다. 또 필요하다면 치료 의치의 개념으로 하악골 중심위 변위를 시도하거나 교합 수직 고경을 변경하여 의치에 대한 환자의 적응을 분석하고 평가하여야 한다. 즉 최종 의치의 중심위 및 편심위 그리고 교합 수직고경을 임시 의치로결정하여야 한다.




그림 1. 임시 의치의 증례.
임시 의치 치료는 최종 의치 치료와 동일한 의미를 갖는다. 즉 상하 의치의 교합 지지가 구강 외와 구강 내에서 동일하게 이루어져야 한다. 즉 3차원적인 교합 안정성이 확보되어야 구강 내에서 교합 공간을 형성하고 유지할 수 있다.

임시 의치에서 결정해야 할 2가지 요소는 교합과 구강 내 적합에 대한 의치 변연의 한계와 점막면의 형태이다. 때문에 1번째 요소를 평가하기 위하여 환자의 상태에 따라 임시 의치나 치료 의치를 필요로 한다. 기존의 의치 상태가 너무 불량하여 악관절 장애를 일으킨 환자의 경우 교합수직고경과 악골 중심위를 단 한번에 설정하기란 어려운 치료 기술 이다. 특히 교합 붕괴로 인한 비대칭, 악골의 변위, 측두하악관절의 장애, 교합 곡면의 파괴 등의 문제를 안고 있는 환자라면 치료 의치의 경과를 관찰하여 향후 치료에 반영하는 것이 안전한 치료 결과를 보장한다. 즉 완전 의치full denture를 교합상 장치occlusal splint와 동일한 개념으로 치료하고 예후 경과를 지켜보는 것이다. 다시 말하자면 유치악에서 측두하악장애를 치료하는 교합상 장치와 무치악에서 측두하악장애를 치료할 수 있는 완전 의치는 완전히 같은 개념에 기초 한다. 치아에 의존하느냐 혹은 무치악의 연조직 지지로 새로운 교합을 재 구성하느냐의 차이일 뿐이지, 측두하악관절을 치료하고 교합수직고경을 설정하고 새로운 중심위와 편심위 교합을 제공하는 관점에서는 동일한 치료의 다른 형태일 뿐이다. 때문에 새로운 수직교합고경과 하악 중심위를 기준으로 치료 의치를 제작하여 일정 기간 사용한 후 환자의 측두하악관절증의 증세가 사라지거나 새로운 의치에 잘 적응하면 비로소 최종 의치 치료를 시작한다.

2번째 구강 내 적합도가 높은 의치를 제작하기 위해서는 의치 변연의 한계와 점막면 및 전체적인 형태의 3차원적인 교합 공간에서의 존재 이미지를 결정하여야 한다. 예를 들어 잔존치를 발치 해야 하는 경우도 임시 의치를 필요로 한다. 발치 와가 아물고 치조제의 초기 흡수가 진행되어 안정될 때까지 심미와 기능을 회복할 수 있는 임시 의치가 필요하다. 이때 임시 의치의 치료 상태가 좋으면 환자는 치과 치료에 대해 신뢰하게 되고 치과의사는 정확히 치료 계획을 설정할 수 있고 좋은 치료 결과를 예측할 수 있다. 발치에 따른 임시 의치 제작은 2 가지 방법이 있다. 발치 하기 전에 임시의치를 제작하고 발치 후 즉시 장착하면 심미적으로 그리고 심리적으로 좋겠지만 발치 후 인상을 체득하여 정확하게 의치를 제작하는 것이 심미 기능적으로 유리하다. 발치 후 임시 의치를 장착한 후 치조제의 흡수에 따라 정기적으로 relining을 해 주어 임시 의치의 유지와 지지에 문제가 없게 해야 한다. 그리고 지속적인 임시 의치의 형태와 기능을 조정하여 최종 의치 치료의 결과를 예측 가능한 것으로 유도 해야 한다. 즉 임시 의치의 형태와 기능은 최종 의치의 모양과 기능을 결정한다. 그러므로 임시 의치의 제작에 심열을 기우리는 것은 의치 치료의 성공과 직접적인 관계가 있다.

결론적으로 임시 의치는 최종 의치의 복사판이다. 임시 의치 치료의 과정을 통하여 최종 의치 치료의 계획을 수립할 수 있고 치료의 결과를 예측할 수 있다. 때문에 임시 의치 치료는 진단적 요소와 치료의 효과를 가지고 발치 후 변화하는 구강 내 상황에 연질 이장재의 relining을 계속하여 대처하여야 한다. 그리고 교합 조정과 의치 변연의 수정 및 보완으로 최종 의치의 형태학적 특징을 분석하여 결정한다. 예를 들면 혀와 뺨 공간과 조화로운 형태의 의치는 교합보다 더 1차적인 것이다. 아무리 교합이 잘 맞더라도 주위 근신경계의 조절과 구강 내 기능 해부학적 구조에 적합하지 못한 형태라면 3차원적인 교합 공간을 형성할 수 없기 때문이다. 결국 구강 내 기능 해부학적 구조와 적합을 증진시키고 교합 지지를 유지할 수 있는 임시 의치의 완성은 최종 의치 치료의 임상적인 치료 계획의 증거이다.



일반적인 임시 의치의 제작을 위한 알지네이트alginate 인상 채득은 다음과 같다. 적절한 크기와 형태의 림락rimlock 트레이를 선택한 후 알지네이트 임상을 채득한다. 이때 인상은 적절한 길이의 구강 전정부가 인기 되어야 한다. 그리고 의치가 놓여질 부위의 기능 해부학적 구조가 충분히 표현 되어야 한다. 상악에서는 hamular notch가 포함되어야 하고 하악에서는 retromolar pad와 lingual frenum 그리고 구강 저부의 해부학적 형태가 표현 되어야 한다. 특히 의치 변연의 연장을 충분히 수용하기 위하여 모든 구강 전정vestibule을 모두 포함하는 알지네이트 인상이 가능해야 한다. 이런 목표를 달성하기 위해서는 상황에 맞는 적절한 알지네이트의 사용 방법이 요구된다. 예를 들면 치조제의 흡수가 심한 경우에는 보다 많은 양의 알지네이트를 사용하고, 반대로 치조제의 형태가 온전하면 적당한 양의 알지네이트를 트레이에 넣어 인상을 채득해야 한다. 그리고 구강 주위를 형성하는 근육의 활성도가 감소한 연로한 환자에게는 알지네이트 혼수비를 증가시켜 묽게thin 혼합하고 반대로 근육이 단단하고 근신경계의 건강이 좋은 경우는 알지네이트를 대게thick 혼합하여 적절한 구강 주위 운동을 시행하여 역동적인 상태를 인기 하여야 한다.

임시 의치를 위한 알지네이트 인상은 잔존치의 발치 여부를 결정하고 시행한다. 즉 발치를 임시 의치의 장착할 때까지 미루기 위해 모형상에서 발치 하는 경우에는 발치 전에 알지네이트 인상을 채득한다. 반대로 임시 의치의 적합을 증진시키기 위해 발치 후 알지네이트 인상을 채득하는 경우에는 발치 와의 형태적 정돈alveoloplasty과 섬세한 봉합suture으로 출혈을 최소화 하여야 한다. 그리고 발치 후 거즈를 물어 압박 지혈을 시행한다. 이때 충분한 부피의 거즈를 사용하고 어느 정도의 지혈이 될 때까지 압박을 유지하여야 한다. 실제 발치를 위한 국소 마취가 유지되는 동안에 거즈를 적극적으로 압력을 주어 물어야만 지혈이 되기 때문에 약 30분 동안 압박 지혈을 의도적으로 시행하는 것이 좋다. 그리고 피가 스며 나오는 정도의 출혈은 알지네이트 인상 동안에 문제가 발생하지 않지만 가능한 빨리 인상을 채득하고 다시 압박 지혈을 유지하여야 한다. 계속해서 출혈이 되는 경우에는 다시 연조직을 정돈한 후 추가적인 봉합을 시행하는 것이 좋다.

무치악을 위한 알지네이트 인상은 무치악 전용 트레이나 림락 트레이를 사용한다. 특히 림락 트레이를 사용하는 경우에는 알지네이트 혼수비water/powder ratio를 조절하여 적절한 의치 변연을 형성할 수 있도록 혼합된 알지네이트의 점도를 결정하여야 한다. 즉 트레이의 형태적 도움을 받을 수 없기 때문에 알지네이트 자체의 형태학적 특성을 사용하여 구강 전정 부위의 기능 해부학적 인상을 채득해야 한다. 그리고 유치악을 위한 림락 트레이이기 때문에 소실된 치아 및 치조골 그리고 악골의 부피만큼 알지네이트를 트레이 내에 가득 채워야 의치를 위한 무치악 인상을 채득할 수 있다. 그리고 환자의 근육 및 인대의 탄성을 고려한 알지네이트 인상이 가능하기 위해서는 알지네이트 혼수비가 중요하다. 즉 환자의 근육과 인대의 탄성에 맞는 알지네이트 점도를 사용하여야 한다. 그리고 적절한 크기의 림락 트레이를 선택하고 환자의 구강 내에 소실된 조직의 부피보다 약간 많은 알지네이트 양을 트레이에 담아 환자의 무치악 인상을 채득한다.



그림 2. 의치 치료를 위한 알지네이트 인상 채득.
발치 후 일반적으로 림락rimlock 트레이와 알지네이트를 사용하여 임시 의치를 위한 인상을 체득한다. 이때 알지네이트 혼수비를 조절하여 혼합하면 남아 있는 악골의 상태와 의치 주위 근육의 한계를 반영한 인상을 얻을 수 있다. 결국 의치를 위한 기능 해부학적 구조를 모두 포함한 인상을 채득하는 것은 임시 의치뿐만 아니라 최종 의치 치료에 있어서 필수불가결한 것이다. 그리고 의치 변연을 기능적으로 형성하기 위해서는 알지네이트 인상의 변연이 주위 근육 및 인대의 기능성 한계를 인기 하여야 한다. 즉 저작 및 연하 그리고 발음 등과 같은 기능성 형태가 알지네이트 변연에 역동적으로 표현되어야 한다. 다시 말하자면 알지네이트 인상은 의치 치료의 처음이자 마지막을 결정한다.


그림 3. 무치악 환자의 알지네이트 인상 채득.
의치 치료를 위한 알지네이트 인상은 구강 내 기능 해부학적 구조를 표현할 수 있어야 한다. 하악에서는 설측의 mylohyoid line을 기준으로 혀 공간과 뺨측 buccinator mechanism을 위한 공간을 포함한다. 상악에서도 뺨측 buccinator mechanism을 위한 공간이 인기 되어야 하고 전방으로 상하악 전정부의 기능 해부학적 형태를 재현하여야 한다.

임상적으로 알지네이트 인상의 현실적인 목표는 의치에 의해 덮이는 점막면의 모든 부분을 포함하고 의치 변연 형성에 기준이 되는 기능 해부학적 환경을 인기 하는 것이다. 때문에 알지네이트 인상을 채득하기 전에 구강 내 상태를 철저히 검사하여 최종 의치의 형태학적 이미지image를 형성하여야 한다. 그래야 알지네이트 인상의 결과물의 평가가 가능하고 적절한 트레이 선택을 할 수 있다. 그리고 알지네이트 점도에 따라 변연의 형성이 달라지기 때문에 사용된 혼수비를 평가할 수도 있고 새로운 알지네이트 인상을 위해 적절한 혼수비를 결정할 수 있다. 즉 알지네이트 인상을 채득하고 평가하여 문제가 있으면 새로운 인상을 시행하기 위한 알지네이트 혼수비와 트레이 크기와 형태를 선택할 수 있다. 그리고 트레이 형태 변형의 필요와 정도를 알 수 있다. 때문에 알지네이트 인상에 대한 형태와 제작할 의치의 형태를 일치시킬 수 있는 이미지와 트레이의 크기와 형태 그리고 알지네이트의 혼수비와 점도의 관계를 잔존 치조제 및 구강 내 조직의 기능 해부학적 환경과 맞추어야 한다. 결국 모든 의치 치료는 알지네이트 인상에서 시작하기 때문에 의치의 형태학적 특징과 주위 조직과의 관계도 알지네이트 인상에 의해 결정된다.



그림 4. 무치악 환자의 인상을 위한 알지네이트 혼합.
무치악 환자의 치료에 있어서 가장 필수적인 것은 기능 해부학적 한계를 포함한 알지네이트 인상을 채득하는 것이다. 때문에 정확한 혼수비로 적절한 점도의 알지네이트를 혼합하는 것은 매우 중요하다. 결론적으로 말하자면 중력에 의해 형태가 유지되고 외력이 가해지면 변형되는 알지네이트 혼합으로 림락 트레이를 사용하여 인상을 채득한다.

무치악에 유치악용 림락rimlock 트레이를 사용하기 위한 기본적인 것은 트레이 크기의 선택에 신중해야 한다는 것이다. 트레이를 입안에 넣는 위치도 유치악과 비슷하게 하여야 한다. 때문에 트레이 내면에 채우는 알지네이트 양도 소실된 치아 및 기타 경조직과 연조직의 전체 부피를 계산하여 산정하여야 한다. 즉 치아 및 치조골이 없기 때문에 구강 전정부의 형태와 크기로 림락 트레이를 구강 내에 맞추어 보고 선택하여야 한다. 즉 림락 트레이를 입안에 넣어 손잡이 부분을 입술 높이보다 2mm 정도 높게 맞추고 구강 전정부에 트레이가 닿도록 하여 트레이 크기와 변연의 형태를 확인하여야 한다. 다시 말하자면 트레이 손잡이 부위를 입술 중앙의 labial frenum에 맞춘 후 환자 악골의 비대칭성을 확인하면서 좌우 전정 부위와 트레이 변연이 맞는지를 평가하여야 한다. 만약 필요하다면 트레이 변연을 집게나 펜치plier와 같은 기구로 변형시키면서 구강 내 적합을 확인한다. 하악의 경우에도 림락 트레이의 크기와 형태를 선택하는 것이 알지네이트 인상에 가장 중요한 결정 요소이다. 상악의 경우와 비슷하게 트레이 손잡이를 입술 높이로 맞춘 후 중앙에 오게 한다. 그리고 구강 내 잔존 치조제 및 악골의 형태적 특징을 확인하면서 트레이 위치를 조정한다. 특히 협측과 설측의 트레이 변연과 구강 조직과의 적합 혹은 조화를 확인한다. 그리고 필요하면 트레이를 변형시키거나 형태와 크기가 다른 트레이를 선택하여 의치 제작에 필요한 해부학적 구조물을 모두 포함할 수 있는 림락 트레이를 선택한다.

적절한 림락 트레이를 선택하고 구강 내에서 맞추었다면 알지네이트 혼합을 한다. 이때 알지네이트 혼합에 가장 중요한 요소는 혼수비water/power ratio이다. 실제 임상에 있어서 알지네이트의 적정 혼수비는 필요한 알지네이트 점도thickness를 기준으로 결정한다. 일반적으로 기준이 되는 알지네이트 점도는 ‘중력에 형태를 유지하고 외력에 변형되는’ 상태이다. 즉 트레이에 알지네이트를 담고 입안에 넣는 과정에서 형태가 유지되고 구강 내에서 압력을 가하여 인상을 채득하면 변형되어 경화setting되는 정도의 점도이다. 이런 기준은 날씨, 필요한 변연의 두께, 구강 주위 근육 및 인대의 탄성, 그리고 혀나 뺨의 공간적 요소를 감안하여 혼수비를 조절하면 변화시킬 수 있다. 즉 필요한 점도의 알지네이트는 환자의 상태와 주위 환경을 검사하고 평가하여 결정하는 것이고 혼수비를 조절하여 필요한 구강 내 조직의 상태를 인기 할 수 있다.

임상적으로 적절한 알지네이트 점도를 맞추기 위한 혼수비는 계량 수푼과 컵을 사용하여 측정할 수 있다. 예를 들면 소량의 물을 알지네이트에 넣고 혼합용 주걱 spatula를 사용하여 천천히 돌리면서 알지네이트 파우더에 물이 혼합 되도록 한다. 그리고 계속해서 물을 더 넣고 예비 혼합을 계속하면서 약 10% 정도의 알지네이트 파우더가 물에 혼합 되지 않고 분말 상태로 남는 혼수비를 측정하여야 한다. 즉 계량 수푼에 알지네이트 파우더를 담아 평편하게 깎아 부피를 균일화 하여 혼합용 고무 컵rubber bowl에 넣고 계량 겁을 사용하여 혼합에 사용된 물 양을 측정하면 된다. 그리고 알지네이트를 고속으로 혼합하여 파우더가 물에 완전히 포화 saturation 상태가 되도록 한다. 그리고 알지네이트의 혼합물이 균일한 하나의 물질이 되도록 혼합을 계속한 후 혼합용 고무 컵에서 떠 내어 림락 트레이에 담는다. 그리고 혼합된 알지네이트가 림락 트레이 내면을 완전히 채우고 상방으로 올라올 정도로 담은 후 표면이 거칠면 약간의 물을 발라 문지르면 인상의 정밀도가 높아진다. 그리고 환자의 입을 벌리고 입술 한쪽을 들어 견인하면서 트레이 한쪽부터 입 안으로 넣고 수평으로 트레이를 회전 시키면서 전체를 구강 내로 밀어 넣는다. 그리고 트레이의 위치를 구강 내에 적합을 확인할 때와 같은 위치로 조정한 후 수직적으로 압력을 가한다.

트레이에 수직적 압력을 가하여 인상을 채득하는 과정은 기술적으로 예민한 임상적 술식을 필요로 한다. 즉 트레이 선택과 알지네이트 혼합은 어느 정도의 객관적 기준이 있어 반복적으로 재현할 수 있는 단순한 기술적 과정이다. 그러나 필요에 의해 측정된 혼수비를 조절하거나 트레이 형태를 변형하여 구강 내 상태와 맞추는 단순 반복적인 과정에 비하여 알지네이트가 담긴 트레이를 구강 내에 넣어 수직적 압력을 가하여 이미 맞추어 본 위치로 트레이 위치를 재현하는 것은 매우 어려운 임상적 문제이다. 이때 사용할 수 있는 기준은 트레이 손잡이와 트레이 외형의 측면과 밑면을 입술과 구강 전정 그리고 기타 구강 내 해부학적 구조와 비교이다. 일반적으로 트레이 손잡이를 입술 및 labial frenum을 중앙 선에 정열하고 좌우로 대칭과 비대칭 상태를 비교하여 중심선을 맞추고 수직적으로 트레이를 밀어 넣어 수평적으로 입술선과 평행하도록 하여 입술에서 일정한 높이로 맞춘다. 결국 트레이를 선택하기 위해 맞추었던 위치로 알지네이트가 담진 트레이를 밀어 넣는 것이다. 때문에 환자의 구강 내 상태와 트레이의 orientation을 확인하면서 인상을 채득하여야 한다.



그림 5. 의치를 위한 알지네이트 인상 채득.
하악의 과도한 골 흡수로 인한 under-ridge 혹은 non-ridge의 의치 치료 증례이다. 즉 알지네이트 인상은 잔존 치조제의 형태를 반영하고 의치의 점막면 형태를 결정한다. 즉 최종 의치의 점막면 형태는 푹 꺼진 치조제의 형태를 따라 볼록하게 돌출된다. 결국 최소의 유지가 예상되기 때문에 다양한 방법으로 의치 지지를 증가시켜야 한다.

실제 임상에 있어서 인상제가 담긴 트레이를 예측한 교합 곡면을 기준으로 중앙 선에 맞추어 전후 좌우 그리고 깊이를 확인하면서 구강 내로 넣어 위치시키는 것은 기술적으로 어려운 술식이다. 특히 악골의 비대칭과 비대칭적 골 흡수가 진행된 환자에서는 교합 곡면의 orientation을 육안으로 확인하는 것도 매우 어렵다. 결국 입술과 hamular notch 그리고 retromolar pad와 같이 치아 및 골 조직의 흡수와 상관 없이 안정적인 해부학적 구조물을 기준으로 트레이를 위치시켜 인상을 채득한다. 그리고 채득된 알지네이트 인상을 분석하고 평가하여 필요하다면 다시 새로운 알지네이트 인상을 시행한다. 그리고 계속해서 수평과 수직적으로 균형 있는 트레이 위치를 설정하지 못하였다면 채득된 인상으로 모형을 만들고 분석하여 하악골 변위 및 상하 악골 변형을 진단하여야 한다. 즉 모형 분석으로 교합 붕괴를 진단하고 새로운 교합 곡면의 orientation을 설정한 후 알지네이트 인상을 다시 채득하면 된다. 정확한 알지네이트 인상에 의한 모형 제작은 심미 기능적인 의치 치료에 가장 기초가 되기 때문이다.

의치 내면을 위한 정확한 알지네이트 인상과 함께 의치 변연을 위한 알지네이트 변연 형성은 의치 치료에 있어서 중요한 요소 중에 하나이다. 아무리 교합이 맞고 점막면과 접합이 좋다 하더라도 짧으면 유지와 지지의 면적이 감소하고 길면 근육의 운동 범위를 침범하여 의치 유지력이 급격히 감소할 뿐만 아니라 sore spot 발생의 1차적인 원인이 되기 때문이다. 때문에 알지네이트 인상에 적절한 변연이 형성되지 않았다면 반복해서 알지네이트 인상을 채득하더라도 기능적인 변연 형성을 확인하여야 한다. 실제 전치부에 비하여 구치부의 변연 형성은 환자의 자발적 운동에 의해 쉽게 형성할 수 있다. 예를 들면 하악의 경우 혀를 들어 트레이 사이 위로 혀를 위치 시키고 전방으로 입술을 닿게 하고 좌우로 움직이게 하는 것이다. 그리고 환자로 하여금 “우”와 “이”를 발음하는 것과 같이 구강 주위 근육들을 움직이는 것이다. 이때 트레이에 담겨 입안에 들어가 수직적 압력에 의해서 빠져 나간 알지네이트 양과 점도가 변연 형성에 중요한 역할을 한다. 너무 단단한 알지네이트 점도와 많은 양은 두껍고 긴 알지네이트 변연을 형성한다. 반대로 부드럽고 적은 양의 알지네이트는 얇고 짧은 변연을 형성하기 때문이다. 결국 알지네이트의 상태에 따라 변연 형성의 방법도 적절히 수정 되어야 한다. 예를 들어 단단하고 많은 양의 알지네이트의 경우에는 힘을 주어 변연 부위의 연조직을 눌러 과량의 알지네이트가 빠져 나올 수 있도록 하여야 한다. 반대로 부드럽고 적은 양의 알지네이트의 경우 순수하게 환자의 기능성운동으로 변연을 형성한다.

간단한 변연 형성을 술자의 손과 환자의 자발적 주위 근육운동으로 시행한다. 예를 들면 손으로 트레이 변연 부위를 눌러 전후로 문지르거나 뺨을 잡고 입술 쪽으로 당겨 buccinator mechanism과 lip competence를 재현하는 것이다. 그리고 환자로 하여금 buccinator mechanism과 lip competence 운동을 자발적으로 하게 하여 알지네이트의 변연 형성을 완성한다. 결론적으로 저작과 연하 그리고 기타 기능성 운동에 대한 조화로운 변연을 형성한다는 것은 알지네이트 변연 형성 시 기능성 운동을 모방하여 경화되고 있는 알지네이트를 인접 근육 및 인대의 움직임으로 변형시키는 것이다. 실제 인상의 과정은 인상제가 트레이에 담겨 입 안으로 들어가 압박하는 트레이의 힘에 의해 피동적으로 조직에 눌려서 인상재가 구강 전정부로 들어가는 것이다. 이런 이유 때문에 구멍이 있는 트레이를 사용하면 구강 전정부로 인상제가 밀고 들어가지 않아 변연이 형성되지 않거나 짧아져 의치 변연 형성에 문제가 발생한다. 다시 말하자면 구멍이 없는 림락 트레이를 사용하는 이유도 인상제가 구강 전정부 및 기타 해부학적 구조물로 밀고 들어가 의치 제작에 필요한 모든 해부학적 구조물을 인기 하기 위함이다. 그리고 구강 전방부로 밀고 들어간 인상재를 주위 근육 및 인대의 기능성 운동으로 변연을 형성하는 것이다.

전치부의 변연 형성은 상악과 하악에서 다른 방법을 사용한다. 상악의 경우 트레이를 수직적으로 누를 때 전방 부위를 먼저 눌러 변연을 형성하고 계속해서 후방을 눌어 zygomatic arch 하방에 형성된 buccal pouch까지 알지네이트가 흘러 들어 가도록 하여야 한다. 특히 상하 좌우는 트레이와 입술과 구강 내 상태를 확인하면서 넣을 수 있지만 전후방으로는 전방 변연 부위 형성을 확인하고 후방 변연을 맞추는 방법이 가장 쉽다. 결국 3차원적으로 정확한 위치로 알지네이트가 담긴 트레이를 위치 시켜야 적절한 알지네이트 변연 형성이 가능하다. 하악의 경우에는 혀를 들고 트레이 후방을 치조제의 후방 설측 retromolar pad 혹은 pterygomandibular space에 맞추어 누르고 다시 트레이 전방을 누르면서 뺨을 잡고 전방으로 잡아 당겨 알지네이트가 구강 전정부을 타고 전치부로 흐르게 하여야 한다. 그리고 일정한 깊이로 하악 치조제에 들어 갔는지를 확인하고 트레이를 회전시키면서 입술과 트레이 상면의 높이를 일치 시킨다. 또한 환자로 하여금 “우”와 “이”소리를 모방하는 입술 및 구강 주위 근육 운동을 시켜 추가적인 알지네이트 변연 형성을 시행한다. 그리고 알지네이트가 굳으면 구강 내에서 제거한다.

구강 내에서 인상체를 제거하는 것은 기술적 인내가 필요로 한다. 즉 알지네이트와 트레이가 분리되는 것을 예방하기 위하여 소구치 부위에서 구강 전정 부위를 들어 올려 알지네이트와 구강 조직과의 밀착을 깨야 한다. 그렇지 않으면 트레이를 구강 내에서 빼내는 과정에서 파스칼의 표면 장력의 원리에 의해 음압이 발생하고 음압의 힘이 알지네이트와 트레이의 기계적 결합 보다 크면 알지네이트와 트레이 사이의 결합이 깨진다. 결과적으로 인상체는 구강 내에 남아 있게 되고 트레이만 분리되어 빠져 나온다. 이런 이유 때문에 인상체와 트레이의 결합을 깨지 않고 구강 내에서 통째로 분리하는 것은 인상체의 변형을 최소화 한다. 이와 같이 변형을 최소화 하면서 인상을 구강 내에서 빼내는 기술은 다음과 같다. 소구치 부위의 구강 전정 부위를 들석이면서 트레이를 전후방으로 밀고 땅기는 것이다. 한번에 인상체와 구강 내 조직과의 밀착이 깨지지 않기 때문에 반복적으로 밀착이 느슨히 질 때까지 시행하고 필요하다면 수평적 움직임을 추가하기도 한다. 실제 임상에 있어서 잔존치가 남아 있으면 있을수록 인상체의 빼내기가 어렵고 인상의 정밀도가 떨어지면 질수록 빼내기가 쉽다. 즉 구멍 뚫린 트레이를 사용하면 인상의 정밀도가 떨어지고 변연 형성이 부족하기 때문에 인상체를 구강 내에서 빼내기가 쉽다. 그리고 구멍이 없는 트레이는 인상체와 트레이 분리를 쉽게 확인할 수 있지만 구멍 뚫린 트레이는 분리된 인상체가 다시 구멍으로 불완전하게 들어가기 때문에 인상체와 트레이의 분리를 확인하기 어렵다. 그리고 인상체와 구강 내 조직과의 밀착도가 높아 트레이를 수평적으로 흔드는데 힘이 많이 필요하면 트레이 손잡이 구멍에 mirror holder를 넣어 ‘t’자 형태를 만든 후 중지와 무명지 사이에 손잡이가 위치하게 holder를 손으로 잡은 다음 힘을 가해 전후로 밀고 땅기면 된다.


알지네이트 인상 후 임의적으로 상하악 관계를 기록한다. 일반적으로 인상 채득용 silicone putty를 사용하여 습관적인 폐구위로 악간 관계를 채득한다. 이때 임시의 수직교합고경을 설정하는 것은 매우 중요한 과정이다. 그리고 기술적으로 어렵고 객관적으로 결정하기가 힘들기 때문에 여러 가지 임상적이고 경험적인 방법을 동원하여 가능한 환자가 편안한 위치로 하악을 폐구할 수 있도록 해야 한다. 이때 기존의 잔존치나 의치가 있다면 현재 유지되고 있는 수직교합고경을 참조하여 하악골 변위와 교합 붕괴를 진단하여 새로운 하악위를 설정에 기준으로 사용하면 좋다. 예를 들어 기존 의치old denture에 cotton roll을 상하 치아 사이에 물려 보면 새로운 수직교합고경을 쉽게 예측할 수 있다. 만약 임시 의치를 치료 의치로 사용할 필요가 있거나 정확한 하악 중심위에서 임시 의치를 제작하고 싶을 때에는 인상에서 모델을 만든 후 gothic arch tracer를 만든다. 그리고 구강 내에 장착한 후 gothic arch tracing을 시행하고 tracer의 pin을 회전시켜 올리거나 내리면서 적절한 수직고경과 하악위를 측정한다. 그리고 gothic arch tracing을 분석하고 진단한 후 정확한 높이와 위치로 pin을 유도하여 하악위를 채득한다.

Gothic arch tracer를 사용하여 수직교합고경을 선택하거나 새로운 하악 중심위를 결정하기 위해서도 임시 악간관계 채득이 필요하다. 즉 알지네이트 인상에서 얻어진 모형을 교합기에 부착하여 gothic arch tracer를 제작해야 하기 때문이다. 때문에 정확한 악간 관계를 체득하기보다는 gothic arch tracer제작을 위한 임시 악간관계를 결정하면 된다. 즉 수직교합고경과 하악 중심위를 구강 내에서 간단하게 인기하고 다시 교합기에서 수정하여 gothic arch tracer를 제작하고 다시 구강 내에서 하악운동을 측정하여 정확한 하악 중심위를 결정하고 gothic arch pin의 높이를 조절하여 환자로 하여금 교합력을 가하게 하여 적합한 교합수직고경을 선택한다. 때문에 잔존치의 교합 지지가 존재한다면 putty bite를 사용할 필요도 없다. 즉 tentative vertical dimension과 centric occlusion을 가능한 방법으로 교합기의 모형 상에 옮기는 것이다. 그리고 현재의 vertical dimension과 최대교두감압위의 문제를 분석하는 것이다.




그림 6. 무치악 환자의 임시 악간관계 채득.
발치 후 silicone putty를 사용하여 임시 악간 관계를 채득한다. 환자의 자세를 반듯이 하고 혀를 상방 후방으로 말아 올린 후 치조제 위로 혼합한 silicone putty를 말아서 올린 후 가볍게 입술을 다물게 한다. 그리고 silicone putty가 경화 되면 frenum과 기타 해부학적 구조를 기준으로 수평과 정중선 수직의 reference line을 표시하여 향후 의치 치료에 기준으로 사용한다.

대부분의 무치악 환자의 경우 교합수직고경의 상실과 이에 따른 2차적인 안모의 변화는 심미적인 관점에서 문제를 야기한다. 전후방으로 구치부 상실에 따른 전치의 교합으로 저작을 하기 위해 하악을 전방으로 내밀어 prognathism이 발생한다. 이런 functional pseudo-prognathism으로 교합수직고경을 높이고 하악을 후방으로 유도하면 prognathism이 없어지거나 정도가 많이 완화 된다. 반대로 치아 마모로 인한 교합 붕괴는 reverse wilson’s curve의 결과로 전치의 과도한 접촉과 구치 지지의 상실에 의해 하악골 후퇴증이 발생한 경우에는 retrognathism의 안모로 변형이 일어난다. 때문에 tentative interdental relationship을 채득하기 위해서는 안모를 기준으로 한 하악골의 변위를 평가하고 수직교합고경을 조절하여야 한다. 그리고 턱과 머리의 위치가 몸의 자세와 중력에 영향을 받기 때문에 똑바로 앉은 자세에서 두 다리 혹은 발의 위치를 정열 한 후 턱에 긴장을 풀고 입술만 가볍게 다물어서 임시 악간관계를 채득한다.

실제 안모를 이용한 임시 악간관계를 채득하기 위해서는 상하 좌우 3차원적인 악골 변위를 분석하여야 한다. 그리고 현재의 악골 변위가 단순한 위치의 문제인가 아니면 골 형태의 영구적 변형에 의한 것인가를 판단하여야 한다. 즉 방사선적 검사와 평가를 통해 악골의 비대칭을 확인하고 하악골의 위치를 재 평가하여야 한다. 특히 좌우 비대칭적 하악 변위는 교합 곡면의 orientation의 수평적 문제와 관련되어 있기 때문에 골 조직의 형태적 변형을 동반한 교합 공간의 기하학적 구조의 영구적 변형과 하악골 위치의 단순한 변위의 비율을 분석하여 정확한 진단을 시행하여야 한다. 그리고 이런 변형과 변위는 안모와 턱의 위치 그리고 하악 운동을 통하여 직접적으로 알 수 있다. 실제 임상에 있어서 이런 변형과 변위의 영향을 제거하고 하악골 중심위를 임상적으로 채득할 수 있는 방법은 혀의 움직임을 이용하는 것이다. 즉 임시 악간관계를 채득하기 위하여 silicone putty를 말아서 넣을 때 혀를 들어 혀끝을 연구개에 대고 입술만 다무는 것이다. 결과적으로 centric relation으로 하악골 중심위가 좌우 기능적 대칭으로 위치한다. 그리고 입술을 다무는 힘에 의해 교합 수직고경이 결정된다. 때문에 가볍게 다물면 freeway space가 포함된 교합수직고경을 채득할 수 있다.


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