Ka3o Library

Korea Academy of Occlusion, Orthodontics & Osseointegration.

무치악 환자의 검사와 진단

Categories: 보철, Date: 2014.02.06 11:48:52

무치악 환자의 검사는 전신적 건강 상태를 평가한 후 치과적 검사를 시행 한다. 전신적 및 정신적 건강 상태가 치과 치료에 따르는 스트레스를 어느 정도 견딜 수 있는가를 판단하여 치료 여부를 결정해야 한다. 그리고 전신 건강 상태가 치과 치료와 향후 예후 관찰에 주는 영향을 살펴보고 치과 치료의 가능성과 한계를 결정하여 환자의 잔존 수명과 경제적 상황 등과 같은 전체적인 면에서 치료 계획을 신중하고 사려 깊게 설정하고 환자 및 보호자에게 자세하게 설명하여야 한다. 예를 들면 전신 건강의 상태는 잔존치 발치에 직접적인 영향을 주기 때문에 담당 주치의에게 발치 후 합병증 가능성에 대한 문제를 의논해야 한다. 또한 남아 있는 악골의 상태는 전신적인 건강 상태에 영향을 받기 때문에 임플란트 치료의 여부를 결정한다. 만약 전신 건강의 상태가 불량하고 남아 있는 악골의 골 질과 골 양이 부족하다면 경제적인 문제가 해결된다 하더라도 임플란트를 최소로 식립하거나 식립하지 않고 일반적인 총의치 치료로 결정하는 것이 현명한 선택이 될 수 있다. 반대로 악골의 상태가 양호하고 환자의 경제적 여유가 허락한다면 임플란트 치료로 최대의 심미 기능적 회복을 시행한다. 그리고 대부분의 무치악 환자는 정신 및 육체적으로 허약해져 있으므로 섬세하고 서둘지 않는 검사와 대화로 신뢰감 있는 진료가 될 수 있게 해야 한다.

무치악 환자의 치료는 중증 장애인의 재활과 같은 성격을 가지고 있다. 즉 치아가 소실되어다는 것은 마치 손가락이나 발가락이 없다는 것과 동일한 의미를 갖는다. 단순히 눈에 보이고 안 보이고의 차이이다. 그러나 전치가 없어지면 눈에 보이기 때문에 심미 기능적으로 중대한 장애가 발생한다. 이런 무치악의 환자의 검사와 진단에는 장애에 대한 동정심 혹은 배려가 선행되고 지식과 상식의 기준으로 검사를 시행한다. 그리고 지식이 부족하다면 상식과 지혜로 환자의 장애를 분석하고 적절한 치료 계획을 설정하여 구체적인 치료의 방법을 연구하여야 한다. 모든 치료의 기준은 현재 가능한 치료 방법 및 능력에 기인하기 때문이다. 아무리 좋은 치료 방법이 있어도 장비나 재료가 없거나 구체적인 방법을 알지 못하면 현재의 문제를 해결할 수 없기 때문이다. 그리고 환자는 치과 의사의 경력이나 치료의 방법보다는 완성된 의치의 결과물을 몸으로 직접 느끼고 사용함으로써 치료의 결과를 평가한다. 즉 저작과 심미적인 문제를 자세히 검사하고 치료의 본질을 이해함으로 해서 정확하고도 적절한 치료가 될 수 있도록 하는 것이 중요하다. 특정 치료 방법이나 원칙에 억매이기 보다는 환자의 심미 기능적 장애를 파악하고 현재의 상태를 검사 분석하여 적절한 치료 계획을 설립하고 실행 가능한 치료 방법을 사용하여야 한다.


그림 1. 무치악 환자의 증례.
하악 좌측 견치를 제외 한 모든 치아의 상실과 치주 조직 및 악골의 흡수를 동반한 완전 의치 치료의 증례이다. 즉 교합 수직 고경 및 하악골 위치의 설정 등의 교합학적 문제와 상실된 조직의 수복은 교합 공간의 재구성의 개념으로 접근하여야 한다. 단순히 의치의 적합도 문제를 넘어서 측두하악관절 및 근신경계의 조화와 전신과의 관계를 이해하여 치료 계획을 수립하여야 한다.







그림 1. 무치악 환자의 증례.
하악 좌측 견치를 제외 한 모든 치아의 상실과 치주 조직 및 악골의 흡수를 동반한 완전 의치 치료의 증례이다. 즉 교합 수직 고경 및 하악골 위치의 설정 등의 교합학적 문제와 상실된 조직의 수복은 교합 공간의 재구성의 개념으로 접근하여야 한다. 단순히 의치의 적합도 문제를 넘어서 측두하악관절 및 근신경계의 조화와 전신과의 관계를 이해하여 치료 계획을 수립하여야 한다.

무치악 검사와 진단은 전체적인 관점에서 세밀한 부분으로 이행되어야 한다. 그리고 세밀한 부분에서 전체적으로 모든 정보를 통합하여 진단에 이른다. 즉 환자의 자세 및 전신 교합적 문제를 바탕으로 교합 상태를 평가하고, 구강 내 상태를 분석하여 측두하악관절 및 근신경계의 문제와 같은 전신 교합 증상을 평가하여야 한다. 그리고 상호 연관성을 연구하고 통합하여 무치악 환자의 진단과 치료 계획을 설정한다. 안모의 비대칭, 자세의 문제, 발음 및 연하의 장애 등의 전체적인 관점에서 무치악 환자의 검사를 시행하고 교합과 구강 내 혹은 측두하악관절의 해부학적 형태 기능적 변화와 근신경계의 적응성 혹은 부 적응성 상호 관계를 이해 하고 분석할 수 있어야 한다. 결과적으로 교합의 문제를 인지하고 교합 붕괴의 결과인 무치악의 상태를 검사하고 진단 함으로써 교합 붕괴의 역 설계의 개념으로 치료 계획을 설립할 수 있다. 즉 치아 및 치조골의 소실의 정도와 과정을 알게 되면 의치로 수복할 조직의 형태와 크기 그리고 공간적 의미를 이해할 수 있게 된다. 치료의 시작과 과정 중에 얻을 수 있는 정보들을 통합하여 최종적인 치료의 3차원적 교합 공간과 시간적 요소를 고려한 4차원적 시공간적 분석을 바탕으로 예지성 있는 치료가 가능한 것이다. 즉 의치 치료의 근본적인 원리는 상실된 치아 및 치주 조직 그리고 악골을 수복하여 교합 공간을 재구성하는 것이다. 때문에 치아 상실의 이유와 주위 기능 단위의 변형 등을 유추할 수 있어야 심미 기능적으로 안정적인 의치 치료가 가능한 것이다. 그리고 계속되는 치료 과정에 대한 환자의 반응과 치료 결과를 바탕으로 상실된 치아와 치주 조직 그리고 악골을 수복할 수 있는 최종적인 치료의 이미지를 구성할 수 있다. 즉 계속되는 치료 과정의 분석과 평가로 치료 계획을 수정하여 최종 치료의 계획을 수립한다.
치과 검사는 잔존 치아 및 치조 조직의 상태, 사용 중인 의치의 상태, 잔존 치조제 및 악골의 흡수 정도와 형태 그리고 측두하악관절의 상태와 안모 등을 확인하는 것으로 시작한다. 실제 임상에 있어서는 환자의 보행 상태와 자세 등을 보기만 하여도 악골의 변위 및 비 대칭 상태를 평가할 수 있지만 환자로 하여금 하악 운동을 해보게 하고 안모를 자세히 관찰하여 악골의 형태와 측두하악관절의 상태를 비교 분석하여 평가해야 한다. 그리고 남아 있는 치아와 교합 평면을 검사하고 무치악 부위의 상태를 확인해야 한다. 구강 내 상태는 눈으로 보지만 말고 손으로 직접 만져 악골의 3차원적인 형태를 감각적이고 직관적으로 인지하는 것이 중요하다. 또한 구강 점막의 상태도 눈으로, 그리고 직접 만져 주의 깊게 관찰하여 평가하여야 한다. 예를 들면 점막의 두께, 남아 있는 각화 치은의 정도, 연조직의 손상 그리고 염증성 및 증식성 연조직의 질환 유무 등을 확인한다. 잔존 악골의 경우, 치조제의 흡수가 심한 경우에는 치조정이 낮고 평탄하거나 좁아져 뾰쪽한 모양을 하고 있는 경우가 많고, 치조정의 연 조직도 얇아져 의치의 사용시 문제의 원인이 될 수 있기 때문에 검사를 통해서 밝혀내어 환자에게 설명해야 한다. 그리고 환자의 지식과 상식의 범위 안에서 모든 설명과 치료에 대한 동의가 이루어져야 한다. 때로는 어떤 설명을 하여도 환자는 이해하지 못하고 모조건 잘해달라고 한다. 때문에 환자가 치료에 대하여 이해하지 못해도 단순한 어휘로 간단하게 설명하고 모든 것을 치과 의사가 알아서 해야 하는 것이다. 즉 환자가 이해하지 못하고 치료에 동의해도 의사의 책임이다. 결과적으로 예측되는 모든 상황을 미리 감지하여 치료계획에 반영하고 치료과정 중에 환자에게 자세하고 친절히 설명하여 환자의 협조 정도를 높이는 것이 성공적인 치료 결과를 낳는다.

발치 후 치조골의 흡수는 지속적으로 일어나는 자연적인 현상이며 이에 따라 악골 및 측두하악관절과 주위 조직의 해부학적 형태가 변화한다. 이런 퇴행성 변화는 수직적뿐만 아니라 수평적으로, 즉 3차원적으로 일어난다. 일반적으로 치조골의 흡수는 발치 직후부터 3개월 사이에 가장 심하게 일어나고, 1년 동안 가장 많이 진행되고 그 다음부터는 흡수의 양은 점점 줄어드나 계속적으로 일어 난다. 물론 임플란트 치료를 동반한 부위는 치조골의 흡수가 멈추거나 오히려 새로운 골 조직의 생성이 관찰되고 있고, 교합학적으로 안정적인 의치의 하방은 악골 및 치조골의 재생으로 인한 remodeling이 의치의 점막 면 형태와 악골 및 치조골의 형태의 조화와 균형을 유지한다. 그러나 기능적 보철물의 수복이 되지 않는 무치악 부위는 지속적인 골 흡수가 진행되고, 특히 맞지 않는 보철 수복 하방의 골 흡수는 점점 가속화 된다. 이런 이유로 기능적인 무치악 부위의 가철성 보철 수복은 특별히 relining 하지 않아도 장기간 사용이 가능한 반면에 교합학적으로 불안정한 무치악 보철물은 사용하기에도 불편하고 사용시 골 흡수를 가속화 시키기 때문에 교합붕괴의 full mouth rehabilitation 개념의 전체적인 치료계획이 고려되어야 한다.

무치악 환자의 치료에 있어서 가장 기본적인 인식은 보철적 수복을 할 부위의 형태와 기능적 조건이다. 즉 형태적 소실을 의치로 수복하는 것이 무치악 환자의 치료에 기본적인 개념이기 때문이다. 결국 소실된 교합 공간을 분석하고 발치 및 의치의 사용에 따른 치조골 및 악골의 흡수를 평가하고 예측할 수 있어야 한다. 그리고 치아와 치주 조직 그리고 악골의 흡수에 따른 기능 장애와 보상성 기능을 이해하고 치료 계획에 반영하여야 한다. 그리고 무치악 부위의 연조직의 상태는 의치가 집적 접촉하여 기능 하중을 전달한다. 이런 연조직의 형태와 조직의 상태는 치조골 및 악골의 상태에 의존한다. 예를 들면 치조골에 부착되는 연조직은 각화 치은keratinized gingiva이고 악골 위의 치은은 가동 점막movable mucosa이다. 즉 치조골이 모두 흡수되면 각화 치은이 존재하지 않기 때문에 가해지는 교합 하중에 연조직의 적응성 한계가 존재한다. 즉 무리한 교합력이 가해지면 의치의 적합도와 상관없이 아픈 부위sore spot가 발생한다.

치조골이 완전히 흡수되어 악골만 남으면 의치의 치료의 과정과 결과는 매우 어려워 진다. 가장 어려운 문제는 의치의 교합 지지가 가능한 점막 면이 감소하는 것이다. 즉 절대적인 유지력retention과 지지력support가 감소하는 것이다. 때문에 치료의 결과가 한정적이다. 그리고 치료의 과정도 어렵다. 예를 들면 개인 트레이individual tray의 적합도가 감소하여 인상impression을 하는 것도 기술적인 문제가 발생한다. 즉 개인 트레이를 정확하게 위치할 수 있게 넣지 못하기 때문에 인상체에 개인 트레이가 노출되는 부위가 발생한다. 잔존골의 과도한 흡수로 인한 또 다른 문제는 인접 저작근 및 기타 근육의 부착 부위가 의치를 들어 올리는 것이다. 즉 의치의 변연border을 근 부착 부위를 한계 기준으로 결정하기 때문에 의치의 점막 면을 최소한으로 축소시켜야 한다. 의치의 변연이 조금이라도 근육 활동에 장애를 줄 정도로 연장되면 근 부착 부위의 점막과 근육이 헤어져 아프고 근 활동에 의해 의치가 들어 올려져 유지력이 급격히 감소한다. 결국 근 활동을 저해하는 의치의 변연을 삭제할 수 밖에 없어 최소의 유지력과 지지로 의치 치료를 할 수 밖에 없다.

발치 후 치조골 및 악골의 변화를 검사하고 예측하는 것은 의치의 구성 교합을 결정하기 위해서다. 예를 들면 angle씨 분류 1급 교합의 악골도 치조골 및 악골의 흡수가 진행되면 3급 관계로 변화한다. 때문에 의치의 치료 교합을 3급으로 구성할 것인가 아니면 원래의 1급 관계로 치료할 것인가를 결정하여야 한다. 현재의 악골 관계를 기준으로 치료하면 3급 관계가 적절한 의치 구성 교합이고, 주위 근신경계 및 측두하악관절과 같은 기능 단위를 기준으로 치료하면 1급 관계의 교합 공간을 의치에서 구현하여야 한다. 물론 1급과3급 중간의 교합 재구성도 가능한 치료의 형태이다. 때문에 발치 후 교합 공간의 변화를 치조골 및 악골의 흡수를 기준으로 기능 단위의 조화와 균형의 관점에서 심미 기능적 재구성의 개념으로 의치 치료를 시행하여야 한다. 즉 현재의 악골 관계 및 교합 공간에 적절한 의치 구성 교합을 형성하여야 한다. 그리고 교합 수직 고경의 변화 및 악골의 변형과 변위를 기준으로 악골의 흡수와 상대적인 형태의 변화를 분석한다. 이런 분석을 바탕으로 의치 치료에 절대적으로 필요한 교합 수직 고경 및 하악골 위치를 결정할 수 있다.


그림 2. 치아 상실에 따른 악골의 흡수에 대한 분류.
발치 후 치조골 및 악골의 흡수는 필연적으로 일어난다. 특히 치아를 지지하고 있는 치조골의 경우 치아의 존재 유무가 골 조직의 유지와 소실에 결정적인 역할을 한다. 즉 치아가 상실되면 치조골은 자연스럽게 흡수되는 것이다. 초기에는 발치 와가 골 조직의 형성으로 막히고 둥굴고 넓은 형태의 치조제alveolar ridge가 형성된다. 실제 치조제의 높이는 치아의 상실의 원인과 과정에 의해서 결정된다. 즉 치주 질환으로 인하여 광범위한 치조골의 손실이 존재하는 경우는 낮은 치조제의 높이가 형성된다. 반대로 치주 조직의 파괴가 최소로 진행된 발치 부위는 높은 치조제가 형성된다. 그리고 시간이 지남에 따라 knife edge의 형태로 변형되고, 결국 모든 치조골이 없어지고 악골까지 골 흡수가 발생한다. 이런 치조골 및 악골의 변화는 치료의 형태와 결과에 직접적으로 영향을 준다. 특히 의치 치료의 기본적인 개념은 상실된 조직의 형태적 수복이다. 결론적으로 치아 및 치조골 그리고 악골의 소실 정도와 크기를 기준으로 최종 의치의 형태를 결정한다.
치조골 흡수에 대한 악골의 해부학적 분류는 다음과 같다.

class 0. 발치 전
class a. 발치 후 높고 발치와 형태가 존재하는 불규칙한 치조골 형태의 악골.
division ae : 발치 직 후의 발치 와가 구강 내로 노출된 상태
division a : 발치 와의 초기 골 흡수 및 골 재생이 진행되어 연조직으로 치유되어 있는 상태.
division aw : 치주질환 등으로 인한 골 파괴의 결과로 골 폭경이 좁은 형태의 악골.
division ac : 교합하중에 대한 골 재생성 반응의 결과로 치관 부위의 비대해진 골 폭경에 비하여 치근 부위가 좁아진 치조골의 형태.
class b. 적절한 높이와 넓이를 갖는 넓고 둥그런 형태.
division b : 치조골의 초기 흡수는 진행되어 있으나 치조제의 높이와 넓이가 의치치료나 임플란트 식립에 적합한 상태
division bw : 치조제의 높이는 적절하나 넓이가 좁은 칼날 모양을 한 형태.
class c. 부적절한 높이와 넓이의 낮은 형태.
division c : 낮으며 평편한 형태의 악골.
division cw : 치조제의 흡수가 현저히 진행되어 날카로운 칼날 모양을 하고 있는 상태. 의치나 임플란트 치료에 부적절한 악골 형태로 외과적 치료가 필요한 경우가 많다.
class d. 흡수의 정도가 심한 움푹 파인 형태의 악골.
division d : 악골의 흡수가 진행된 접시 모양의 낮은 형태. 치조제의 흡수가 심하게 진행되어 악골만 남은 형태. 의치 및 임플란트 치료가 어려운 경우가 많다.

그림 3. 치조골 및 악골 흡수 분류.
상실된 치아 및 치조골 그리고 악골의 흡수를 분류하고 치료의 형태와 정도를 예측하여야 한다. 즉 임플란트 치료가 가능한지, 보철적 수복의 높이와 크기 그리고 의치의 수복의 형태를 분석하여 심미 기능적인 치료 계획을 수립하여야 한다.

이러한 무치악의 분류 외에 이부mentum의 수직 높이가 5~10mm까지 흡수가 진행된 상태도 관찰할 수 있고, 심지어 하악관이 노출되거나 상악동이 구강 내 연조직 만으로 덮여 있는 경우도 있다. 실제 임상에 있어서 다양한 무치악 상태에 따른 분류를 기준으로 환자의 치조골 및 악골의 흡수 정도를 검사하고 진단한다. 그리고 무치악의 분류에 따라 적절한 치료 계획을 수립하고 예상되는 문제점과 결과들을 환자와 보호자에게 알리고 상담하여 합리적인 치료를 하는 것이 매우 현명하리라 생각 된다.
무치악의 치조제의 형태와 높이는 발치의 원인과 치조골 파괴의 진행 과정에 의해 결정된다. 예를 들면 치주 질환에 이환된 환자의 경우 광범위한 치주 파괴가 진행될 때까지 발치를 지연시키면 최종 무치악의 형태는 높이가 낮은 치조제를 특징으로 한다. 특히 심한 경우에는 바로 class d 형태의 무치악이 발생한다. 또 다른 예를 들면 치주적 이외의 원인으로 발치된 경우 잔존 치주 조직의 상태가 양호하여 class a의 치조제가 형성된다. 그러나 계속해서 치조골이 흡수가 발생되면 협설측으로 폭경이 감소하여 knife edge 형태로 변형된다. 때문에 현재의 무치악의 형태를 기준으로 발치의 원인을 유추하고 측두하악관절 및 기타 기능 단위의 장애를 분석하여야 한다. 즉 측두하악관절 장애를 동반한 무치악의 치료는 턱관절 치료를 동반하여야 한다. 그리고 provisional 혹은 treatment denture를 사용하고 치료의 결과를 평가한 다음 또 다른 treatment denture를 계획하거나 최종 치료 계획을 결정하여야 한다. 특히 악골의 비대칭 및 변위를 동반한 교합 붕괴의 경우라면 모든 문제를 한번에 해결하기 보다는 적절한 중간 치료 단계를 가지고 최종적 치료로 이행하는 것이 좋다. 즉 교합학적 진단에 기초하여 순차적인 치료 과정을 거쳐 최종 치료을 시행한다.





그림 4. non-ridge 혹은 under-ridge라고 하는 골 흡수가 심한 무치악 환자의 증례.
상실된 치아 및 치조골 그리고 악골의 수복의 원칙으로 의치의 형태와 교합을 결정한다.
일반적으로 발치 후 치조골 및 악골의 흡수는 계속해서 지속 되나 적절한 치과 치료는 골 흡수를 지연시키거나 중지시킬 수 있다. 특히 임플란트 지지의 치료는 치조골 및 악골의 재생을 유도할 수 있다. 일반적으로 교합학적으로 안정적인 의치 치료를 시행하면 치조골 및 악골의 흡수를 중지할 수 있다. 즉 남아 있는 악골 및 치조제의 점막과 적합도가 좋고, 적절한 의치 변연 상태, 안정적인 교합 상태 그리고 측두하악관절의 중심위와 의치 교합의 중심위가 일치하면 치조골의 흡수는 지연되거나 정지할 수 있다. 그리고 장기간의 기능적 사용이 가능한 의치라면 의치의 점막 면의 형태에 맞추어 악골 및 치조골의 형태가 remodeling 된다. 이런 현상의 임상적 소견은 다음과 같다. 의치를 오랫동안 잘 사용해왔던 환자의 잔존 악골은 의치의 내면과 형태가 일치하는 경우가 많고 계속해서 의치의 relining이나 rebasing 없이 사용하고 있는 metal base의 완전의치에서 유추할 수 있는 사실이다. 그리고 교합적으로 안정된 임플란트 주위의 치조골 및 악골은 오히려 골 높이가 증가하는 경우를 예를 들면 골 조직의 흡수와 재생은 전체적인 host factor와 교합과 같은 local factor에 의해 조절 될 수 있다. 즉 안정적인 중심위와 편심위 치아 유도가 골 조직의 유지와 재생에 필수적 이다.

치조골 및 악골의 흡수는 의치의 높이와 직접적으로 관련되어 있다. 기본적으로 의치 치료의 개념은 상실된 치아 및 치조골 그리고 악골을 수복하는 것이다. 때문에 의치 형태는 없어진 조직의 양만큼 수복하는 것에 의해 결정된다. 즉 무치악의 흡수가 진행되면 될수록 의치의 높이는 증가한다. 그리고 의치의 3차원적 형태도 조직의 상실 양에 의존하기 때문에 무치악의 형태와 교합 공간의 검사와 진단은 의치 치료에 있어서 가장 중요한 요소이다. 실제 임상에 있어서 의치의 높이는 무치악의 흡수 정도와 교합 수직 고경에 의해 결정된다. 대부분의 경우 무치악의 흡수가 증가하면 의치의 높이가 증가한다. 결국 교합 수직 고경은 무치악의 흡수의 정도에 의해 영향을 받는 것이 아니라 악골 관계 및 근신경계의 기능 한계 혹은 기능적 효율을 기준으로 환자의 저작 및 연하에 영향을 주기 때문이다. 다시 말하자면 환자의 악골과 측두하악관절 그리고 근신경계가 기능적으로 안정적이고 효율적인 높이가 존재하는 것이다. 구강 내 무치악의 흡수 정도에 영향을 받는 것이 아니다. 결국 의치의 높이를 감소시키기 위하여 교합 수직 고경을 감소하게 되면 문제가 발생한다. 하악골의 over closure, 증가된 free way space 및 하악의 전돌 등과 같은 문제가 발생한다.
결론적으로 의치 치료의 시작과 끝은 무치악의 형태와 교합 공간의 검사와 진단에 기준한다. 즉 의치 치료의 본질은 무치악에 유치악의 환경을 재현하는 것이다. 즉 상실된 치아 및 치조골 그리고 악골 형태를 수복하여 악안면 영역의 기능 단위와의 조화로 턱 기능을 재활하는 것이다. 때문에 의치 치료의 가장 중요한 요소는 살실된 조직의 형태와 양 그리고 기능적 패턴을 알아 내는 것이다. 그리고 교합 붕괴 및 치주 파괴 그리고 측두하악관절 장애를 진단하고 새로운 교합 공간을 재 창조하는 것이다. 즉 이전의 부정 교합 혹은 교합 붕괴의 상태를 재현하는 것이 아니라 현재의 교합 공간을 분석하고 진단하여 심미 기능적인 의치 치료를 시행하는 것이다. 때문에 없어진 조직과 교합 공간을 검사하고 분석하여 현재 상태를 초래한 문제를 진단하여야 한다. 이런 진단을 기초로 치료 계획을 수립하고 적절한 치료 방법으로 심미 기능적으로 예지성 있는 의치 및 임플란트 치료와 같은 재활 치료를 시행하는 것이다. 그리고 provisional restoration혹은 treatment prosthesis를 사용하여 치료 계획에 대한 환자의 적응성 혹은 부 적응성 변화를 관찰하고 평가하여 최종적인 치료 계획을 결정하고 실행 가능한 치료 방법으로 심미 기능적인 의치 치료를 시행한다.

의치 치료 전 외과적 처치 중에서 무엇보다도 어려운 문제는 잔존하는 치아의 발치 여부이다. 대부분의 환자는 자신의 치아를 하나라도 더 보존하려는 희망을 가지고 있다. 잔존치의 치주 상태가 허락하지 않는 경우에는 환자를 설득하여 해결할 수 있다. 그러나 대합치와 교합하지 않는 치아는 치주 상태가 좋지 않아도 흔들리지 않기 때문에 환자의 입장에서 보면 뽑지 않고 유지 가능하리라고 생각한다. 그러나 치료 후 기능적 교합력이 가해지거나, 부분 의치로 수복 시 유지력이 잔존 치아에 가해지면 오래 가지 않아 흔들리게 되고 발치가 불가피하게 된다. 이런 상황은 환자로 하여금 치과 의사를 불신하게 되어 심각한 문제가 발생한다. 특히 치주상태가 나쁘지 않은 경우에도 가철성 보철물의 유지와 지지에 필요한 구조적 혹은 기계적 조건을 제공하고 가해지는 교합력과 유지력을 감당할 수 없는 상황이라면 수년 내에, 혹은 가까운 시일 내에 발치 할 수 밖에 없어 보철적 수복을 수정해야 하거나 처음부터 다시 시행해야 하는 곤란에 처하게 된다. 이런 경우 발치를 고려하고 환자와 상담하지만 발치 후 감소하는 유지력과 교합 효율의 감소를 정확하게 고지해야 한다. 그렇지 않으면 감소된 교합 효율 및 가철성 보철물의 유지력 감소로 환자는 치과 치료 전체를 부정하고 치과 의사를 원망하게 된다. 반대로 잔존치를 제거하는 치료는 치성 통증과 재 보철 치료의 비용을 감소시키지만 이에 따른 어쩔 수 없는 교합지지 및 보철적 유지력의 감소는 환자 및 보호자와의 분쟁의 원인이 된다. 실제 임상에서는 발치와 비 발치 치료 시 일어날 수 있는 가능성을 모두 그리고 자세히 환자 및 보호자에게 설명하고 현실적인 선택을 할 수 있도록 도움을 주어야 한다. 그리고 환자 및 보호자의 결정을 바탕으로 실현 가능한 치료계획을 설계하고 소요되는 시간과 비용 등을 알려 주어야 한다.

전략적 발치의 또 다른 경우는 고령의 환자 이다. 나이가 너무 많고 건강이 좋지 않은 환자의 경우 기대 수명이 짧고 급격한 노화에 따른 활동력 감소가 예상되기 때문에 잔존치로 인한 고통을 예방하는 차원에서 발치가 권장된다. 환자의 전신 건강이 나빠져 거동이 불편해지면 치과 치료를 소홀히 하게 되어 치성 감염으로 인해 생명이 위험해 지는 경우도 있기 때문이다. 또 다른 중요한 이유는 경제적인 상황이다. 잔존치를 계속해서 유지 하려면 추가적인 치과 치료비가 소요된다. 경제적으로 문제가 없다면 가철성 보철물의 지지와 유지를 위해 konus 혹은 surveyed crown이 필요할 수도 있고 magnetic retention을 고려해 볼 수도 있다. 그러나 이런 추가적인 치료비가 환자에게 부담이 되거나 예상되는 효과가 불명확한 경우에는 발치를 하는 것이 현명하리라 생각된다. 그리고 보철적 수단을 동원한 잔존치의 치료가 3~5년 이내 문제가 되거나 5년 이후라도 발치가 예상되면 환자와 보호자에게 정확히 설명하고 결정을 하도록 하여야 한다. 환자 본인과 보호자의 결정이 없이 치료를 진행하는 것은 의료 사고의 확률이 증가하는 중대한 실수로 판단되기 때문이다.


그림 5. 잔존치 발치가 필요한 증례.
하악 우측 대구치만 남은 경우로 환자는 발치를 원치 않으나 적극적으로 설득하여 제거하여야 한다. 그리고 임시의치의 사용 기간도 6개월 이상으로 치조골의 흡수가 진행되어 형태가 안정적으로 유지되어야 최종 의치를 제작할 수 있다. 이런 환자는 정확한 상담과 치료 계획 그리고 예측되는 결과를 설명하고 기록하여야 한다.
다발성 발치가 필요한 경우에는 발치의 시기가 중요하다. 즉 하나 혹은 몇 개 않되는 치아가 남은 경우에는 모형상에서 발치하고 임시 의치를 제작하여도 구장 내 적합도에 문제가 발생하지 않는다. 그러나 많은 수의 잔존치를 발치하고 임시 의치를 하기 위해서는 한번에 모두 발치하고 임시 의치를 최대한 빨리 만들어야 한다. 그리고 치조제의 remodeling의 기간도 증가하기 때문에 또 다른 임시 의치를 제작하여 치조제 및 악골 그리고 연조직의 치유를 증진 시킨다.

잔존치의 발치는 치료의 형태를 결정한 후 판단한다. 즉 임플란트 치료가 계획되어 있다면 잔존치의 발치 확률은 감소한다. 임플란트 지지로 인한 자연치의 생존율이 증가하기 때문이다. 임상적으로 잔존치의 발치를 성급하게 결정할 것이 아니라 provisional restoration을 시행하여 치근 지지와 교합 지지 사이의 균형 상태를 평가한 후 치아의 동요가 지속되거나 교합 하중에 통증이 있으면 발치를 고려한다. 반대로 치주 조직의 회복으로 일정 기간 잔존치를 유지할 수 있으면 보존하거나 보철적 수복을 계획해야 한다. 결론적으로 교합 지지를 증가시킬 수 있는 임플란트 치료 혹은 보철적 splinting 같은 치료가 계획되면 가능한 잔존치를 유지하고 부분적 혹은 전체적 가철성 보철 수복을 계획하면 예후 불량한 잔존치는 가능한 발치 한다. 다시 말하자면 임플란트 치료와 보철적 splinting에 있어서는 잔존치를 가능한 유지한다. 그러나 잔존치의 예후에 대하여 후속 처리에 관한 치료 계획을 세워 환자와 상담하고 기록하여야 한다. 예를 들어 임플란트 치료를 잔존치를 가능한 살리고 사이 사이에 고정성 보철적 수복의 형태로 시행한 후 잔존치가 발치 되면 계속해서 임플란트 치료를 추가할 것인가 아니면 교합 하중을 견딜 수 있는 한계 내에서 잔존 임플란트로 새로운 보철적 수복을 시행할 것인지도 상의 하여야 한다. 그리고 최종적으로 fully bone anchored prosthesis로 이행 되는 보철적 수복의 재 제작을 고려하여 지속적인 recall과 follow-up을 시행해야 한다.

실제 임상에 있어서 발치의 시기와 치료의 순서를 분류하고 장단점을 환자에게 알리고 발치를 시행한다. 즉 부분적으로 여러 번에 나누어서 발치를 할 것인지 혹은 전체적으로 발치를 한번에 시행할 것인지를 환자의 심리적 상태와 임시 의치의 제작과 관련된 치료의 순서와 기간을 고려하여 적절한 결정을 내려야 한다. 예를 들어 임시 의치를 발치 전에 제작하고 모든 치아를 한꺼번에 발치 한 후 즉시 임시 의치를 끼워줄 수 있다. 반대로 발치를 먼저 한 후 정상적인 방법으로 약 3~5일 걸려 임시 의치를 제작할 수 있다. 이런 방법의 선택의 기준은 임시 의치 치료의 결과에 따라 달라 진다. 즉 발치 전에 먼저 임시 의치를 만들고 발치 후 즉시 심미 기능적 회복을 시행하는 것은 의치의 적합도에 문제가 발생한다. 반대로 발치 후 정상적인 임시 의치 치료는 의치 제작 기간 동안 심미 기능적으로 장애가 발생하지만 임시 의치의 초기 적응성을 높일 수 있어 유리하다. 그리고 2가지 방법의 장단점은 서로 모순되어 있다. 때문에 비용과 제작의 불편을 양해한다면 발치 후 즉시 임시 의치로 치료하고 발치 후 또 다른 임시 의치를 제작하는 것이 심미 기능적으로 안정성이 증가한다. 즉 약 6개월에서 1년 사이의 임시 의치 치료 기간이 최종의 의치의 결과를 좌우하기 때문이다.
발치 후 발치 와 및 연조직의 처치는 임시 의치의 적합도를 증진 시킬 뿐만 아니라 잔존골 및 연조직의 치유의 형태와 과정에 중요한 역할을 한다. 즉 최대한 연조직을 보호하되 남는 조직들은 절제하고 봉합하여 가능한 의치에 의해 외상성 교합을 받지 않는 형태를 만든다. 이때 interdental papilla를 잘라 발치 와의 크기와 형태에 맞게 봉합하면 좋다. 그리고 발치 후 발치 와의 형태는 의치 장착에 문제가 되지 않을 정도로 alveoloplasty를 시행한다. 의치 치료 전에 의치의 장착과 유지 그리고 지지에 방해가 되는 구강 상태는 개선 되어야 한다. 가장 흔한 경우로 발치한지 얼마 지나지 않아 튀어 나온 치조제 형태이다. 이런 부위에 의치가 장착되면 의치를 넣고 뺄 때마다 외상을 주어 아프고 저작 시 교합력이 이곳에 집중되어 점막에 상처가 발생한다. 결과적으로 계속해서 교합하중이 가해지면 상처가 더 심해지고 점막이 헤어지기 때문에 외과적으로 뾰쪽한 치조골을 alveoloplasty를 시행하여 갈아 내어야 한다. 그리고 2~3일 정도 의치의 사용을 중지하던지 연질 이장재를 사용하면 증세는 호전 된다. 그러나 과도한 골 삭제를 동반한 alveoloplasty는 의치의 유지 및 지지의 저하를 초래한다. 즉 최소한의 골 형태 수정으로 적절한 치조제의 형태를 보존하여야 한다.


그림 6. 다발성 발치의 증례.
전악 발치가 필요한 환자의 경우 한꺼번에 모든 치아를 발치 한다. 물론 나누어서 순서적으로 발치하는 것도 가능하지만 임시 의치 장착을 최대한 빨리 시행할 수 있도록 한번에 모든 치아를 발치 하여야 의치가 없는 무치악의 기간을 단축할 수 있어 유리하다. 발치 후 처치는 치조제의 형성에 영향을 미친다. 즉 균일한 치조제의 형성을 위하여 발치 와의 osteoplasty를 시행한다. 그리고 발치 후 남는 연조직을 제거하고 치조제 형태에 맞추어 봉합을 해야 한다. 특히 interdental papilla 부위를 v자 형태로 절제한 후 봉합하여 남는 연조직이 너덜거리지 않도록 하여야 한다. 결국 임시 의치의 장착 동안에 치조제와 연조직의 치유와 형태의 변화에 따라 relining을 계속해서 해주어야 하기 때문이다. 즉 최소한의 변화를 초래하는 외과적 처치가 의치 의치의 유지와 지지를 증진시킨다. 그리고 임시 의치에 대한 환자의 적응도 의치의 적합도에 의존하고 교합학적 안정도 의치의 지지와 유지에 의해 영향을 받는다.

의치를 제작하기 전에 외과적 처치를 받아야 하는 무치악의 상태는 매우 다양하다. 특히 잘 못 만들어진 의치에 의한 연조직의 변형은 새로 제작하는 의치의 유지와 안정을 위해 외과적으로 개선시켜야 한다. 부적합한 의치의 장기 사용은 점막에 지속적이고 기계적인 자극을 가해 의치의 변연부를 따라 연조직의 과 형성 및 변형을 유발한다. 즉 denture fibroma, flabby gum 혹은 epuils fissuratum은 보철 치료에 방해가 되면 외과적 처치가 필요하다. 특히 상악 전치부에서 흔히 보이는 flabby gum은 이동성이 높아서 인상제의 압력에도 쉽게 변형되어 인상체득이 어려워 진다. 때문에 외과적 제거를 하지 않으면 적절한 형태의 변연을 impression tray에 부여하여 기능적 인상을 채득해야 한다. 즉 기능적 구강 전정vestibule 형태를 인기하여 의치의 유지와 지지를 증가시켜야 한다. 임상적으로 의치의 변연 형태를 결정하는 것은 구강 전정부와 근육의 부착의 형태이다. 의치의 변연을 기능적으로 형성하기 위해서는 전정부의 형태학적 및 기능적 특징을 알아야 하고 근 부착 부위를 확인하여야 한다. 예를 들어 구장 전정부를 최대한 이용하기 위하여 의치 변연을 최대한 연장하면 근육의 운동에 의해 의치의 유지력이 감소한다.



그림 7. 외과적 처치가 필요한 증례.
구강 전정부의 epulis fissuratum, 치조제의 언더컷undercut, 발치 와에 의한 불규칙한 치조제의 형태 등은 외과적 처리를 필요로 한다. 즉 3차원적으로 의치의 유지와 지지를 증진시킬 수 있는 치조제 및 악골 그리고 구장 전정부의 형태를 외과적으로 개선하여 심미 기능적인 의치 치료가 가능하게 한다. 최소한의 골 삭제와 연조직 절제를 기본으로 균일한 형태의 치조제와 구강 전정부를 형성하여 의치를 통한 교합 하중의 지지와 의치의 유지에 유리한 형태를 만들어야 한다.

의치 변연을 연장하여 유지와 지지를 증가시키기 위한 vestibuloplasty는 시행하지 않는다. 골 흡수가 심하게 진행된 환자의 경우 좁고 낮은 치조제의 형태로 인하여 의치의 유지와 지지가 감소한다. 이런 문제를 해결하기 위하여 근 부착을 잘라내고 구장 전정부를 깊게 하는 vestibuloplasty를 시행하는 것은 매우 불양한 예후를 갖는다. 실제 저작의 과정에서 의치를 들어 올리는 근육은 수술로 새로운 위치에 붙일 수는 없다. 즉 기능적으로 혹은 형태 해부학적으로 결정된 근 부착 부위를 인위적으로 수정한다는 것은 불가능 한 일이다. 결국 일정 기간이 지나면 원래의 부착 부위로 근육이 회복 된다. 만약 계속해서 의치의 변연이 길어져 있으면 근육 및 전정부에 외상성 자극을 가하여 견딜 수 없디 앞게 된다. 결국 의치의 변연을 삭제하여 원래의 형태로 복원된다. 때문에 vestibuloplasty는 최소한의 외과적 치료에 국한 시키고 교합학적으로 의치의 유지와 지지를 증진시켜야 한다. 즉 안정적인 중심위 치아 접촉과 균일하고 균형 있는 편심위 치아 유도를 의치에 형성하여 교합 공간의 기능적 단위와 조화를 이룰 수 있도록 한다. 결국 한정적인 치조제 및 악골의 형태에 기능적인 교합 공간을 형성함으로 해서 의치의 유지와 지지를 증가시키는 것이다.

상악 구치부의 치조제 협측이나 전치부의 순측에 큰 언더컷undercut이 있는 dental compression syndrome의 경우에도 의치의 착 탈에 문제가 없는 가를 판단해야 한다. 의치를 넣고 빼는데 아프거나 장애가 되면 치조골 성형술을 시행하여 치조제의 형태를 개선 시켜야 한다. 그러나 치조골의 삭제가 너무 많아 의치의 유지력이 현저히 떨어지지 않도록 해야 한다. 어느 정도의 언더컷은 의치의 유지에 도움을 준다. 그리고 의치를 구강 내에 장착할 때 구강 점막의 탄성 때문에 의치의 착 탈에 문제가 되지 않는다. 때문에 과도한 골 삭제를 하지 않고 의치를 방향성 있게 넣어다 뺄 수 있는 정도의 언더컷을 형성할 수 있도록 alveoloplasty를 시행하여야 한다. 이 외에도 하악 설측의 골 융기 그리고 치조골이 예리하게 돌출된 부위는 외과적 수술을 시행해야 한다. 그리고 필요하다면 구강 전정 확대술과 tongue frenectomy와 같은 계대 절제술을 시행하기도 한다. 그러나 상악 구개 융기의 경우 골 삭제를 하여 제거하기 보다는 의치 하방으로 포함하여 보전적으로 처리하는 것이 좋다.

의치 치료를 위한 외과적 처치는 의치의 유지와 지지를 증가시키기 위하여 시행한다. 즉 의치의 치료에 유리한 치조제 및 연조직의 형태 해부학적 구조를 이해하여야 필요한 외과적 처치와 조직의 제거 혹은 성형의 정도를 알 수 있다. 그러나 현재의 구강 내 상태는 오래 동안 기능적 요구에 적응하여 형성되고 remodeling 된다. 즉 유치악에서 무치악으로 바뀌는 과정에서 변화하는 형태 기능적 구조가 존재하고 변화하지 않는 기능 단위가 있다. 즉 치조골 및 악골과 이것을 둘러 싸고 있는 연조직은 변화하지만 악골 관계, 측두하악관절 그리고 근신경계와 같은 기능 단위는 변화하지 않거나 최소한의 적응으로 무치악의 변화에 순응한다. 특히 혀와 입술 그리고 buccinator mechanism과 같은 저작, 발음, 연하 등의 악기능을 유지하는 기능 단위는 발치에 의한 무치악에 직접적으로 노출되어 있다. 때문에 새로운 형태의 교합 공간에 최대한 적응gk려고 하는 기능적 해부학적 단위이다. 즉 새로운 의치의 형태와 교합에 직접적으로 영향을 주고 받고 가능한 모든 적응성 변화의 한계이다. 다시 말하자면 혀나 입술 그리고 buccinator mechanism이 적응할 수 있는 한계를 넘어선 의치의 형태 기능적 구조는 단순히 외과적 처리로 해결할 수 없는 것이다. 결국 무리한 외과적 처치로 치조제 및 구강 전정부의 형태적 수정으로 의치의 유지를 증진 시키기 보다는 최소한의 외과적 처치와 기능적 의치의 제작이 필요하다.

잔존 치열의 상태나 이미 사용중인 의치의 교합관계를 검사하고 진단하여 환자의 측두하악관절증의 상태를 살피는 것은 무치악 환자의 성공적인 치료에 아주 중요하다. 거의 대부분의 무치악 환자는 치아가 상실되는 과정에서 교합 붕괴와 악관절 질환을 동반하여 저작 및 발음과 여러 가지 전신교합질환의 임상적 증상을 호소한다. 즉 치아 상실과 교합붕괴의 결과는 악골의 변형과 변위를 초래하고 측두하악관절에 영향을 준다. 그 결과 변화에 적응하지 못하면 측두하악관절 증후군이 발현되고 질환이 계속해서 진행되어 측두하악관절의 변형이 일어난다. 그리고 이런 과정은 치아가 완전히 상실될 때까지 반복해서 진행되고 완전 무치악이 되어도 치아 없이 저작하기 때문에 계속해서 진행된다. 이런 이유로 모든 무치악 환자는 측두하악관절 질환에 이환 된 환자이다. 실제 임상에 있어서 대부분의 무치악 환자는 악골의 변형과 변위를 동반하고 있고 측두하악관절증후군의 임상적 증상을 가지고 있다. 즉 악골의 변형과 변위를 조사하면 측두하악관절 상태를 예측할 수 있다.

잘 맞지 않은 의치를 장기간 사용하면 의치의 교합 중심위를 따라 환자의 악골 및 측두하악관절 중심위가 어긋나게 되는데 이런 상태로 저작하게 되면 교합 효율도 감소될 뿐만 아니라 측두하악관절에도 기능 이상을 초래한다. 물론 이미 교합붕괴의 원인이자 결과로 최대교두감압위가 상실되거나 계속해서 변화 혹은 변위 되어 틀어진 악골 관계를 기준으로 새로운 보철적 하악중심위를 재구성하기 때문에 의치의 중심위가 틀어진 악골 관계로 맞출 수 밖에 없는 경우도 있다. 그리고 악골 관계가 어긋나 있으면 의치의 중심위를 맞출 수 있는 기준이 틀어져 정확하게 맞추는 것이 불가능해지기 때문이다. 이런 비대칭성 교합붕괴는 교합평면의 변형을 동반하고 있기 때문에 기하학적으로 균형을 이루고 기능적이며 심미적인 의치의 교합곡면 재 설정과 구성도 매우 어려운 전략 전술적 난제이다. 측두하악관절도 비대칭성 문제에 의해 변형 또는 변위 되어 의치의 치료에 직접적인 영향을 주기 때문에 환자 악골과 측두하악관절의 정확한 중심위를 측정하거나 결정하기도 어렵고 의치 치료에 있어서 최대교두감압위를 하악골 중심위와 일치시키는 것 또한 많은 사고를 요한다. 다시 말하자면 새로운 치료 중심위를 설정하여 측두하악관절을 치료할 수 있는 위치로 하악을 이동 시킨 후 환자의 적응이 확인되면 이 위치를 의치의 중심위로 유지할 것인지 무조건 현재의 병적인 상태에 적응된 중심위로 의치의 최대교두감압위를 일치 시킬 것인지 결정해야 한다.


그림 8. 무치악 환자의 측두하악관절의 ct view.
무치악 환자의 측두하악관절의 경우 치아 상실과 교합 붕괴의 과정에서 외상성 하중을 받고 적응성 변형이 일어난다. 결국 모든 무치악 환자의 측두하악관절은 무치악으로 진행되는 과정 중에 적응성 혹은 비 적응성 변위와 변형이 반복되고 진행된다. 때문에 완전 의치의 치료 전에 하악운동의 측정하여 측두하악관절의 기능을 평가하고 ct 및 기타 방사선 촬영과 비교하여야 한다. 악안면의 비 대칭과 하악운동의 문제 그리고 하악골 변위 및 변형과 측두하악관절과의 상호 연관 관계를 분석하는 것은 하악골 중심위와 완전 의치 중심위를 일치시키기 위한 기준이 된다.

측두하악관절의 상태를 조사하는 것은 환자의 안모를 관찰하는 것부터 시작한다. 실제 육안으로 쉽게 관찰되지 않기 때문에 정면에서 사진을 촬영하여 보면 쉽게 인지할 수 있다. 웃을 때 비 대칭적 입술과 턱의 형태를 panorama 및 skull pa 방사선 사진으로 비교해 보면 턱의 회전 방향 및 안면골의 변형 정도를 인지할 수 있다. 실제 측두하악관절 장애를 갖는 무치악 환자는 전신적으로 비대칭의 적응성 자세를 취하고 있다. 즉 교합 붕괴에 의한 턱의 비 대칭성 변위는 측두하악관절 질환을 야기하고 척추의 적응성 변위를 통해 골반 및 하지의 비대칭을 동반한 적응성 자세를 유발한다. 특히 치아의 교합지지가 없어지면 척추의 수직적 지지가 무너져 환자는 전후로 적응성 자세 변형을 일으킨다. 예를 들면 허리가 구부러져 지팡이를 집는 노인의 경우 치아 지지의 상실로 하악골의 전방으로 변위 되어 전시적으로 적응한 경우이다. 반대로 허리를 펴면서 뒤로 넘어지는 경우에는 후방으로 발생한 턱 위치에 자세가 적응하는 예이다. 그리고 턱의 비대칭과 자세의 비대칭은 같은 방향으로 일어나거나 보상성으로 반대 방향을 발생한다.

이런 비 대칭적 턱 위치와 자세의 경우 측두하악관절의 비 대칭적 적응성 변위 혹은 변형과 직접적으로 연관되어 있다. 때문에 측두하악관절 증상을 완전의치 치료로 해결하기 위해서는 치료 의치의 개념이 필요하다. 그러나 환자의 턱 위치를 가철성 의치로 쉽게 변화시킬 수 없기 때문에 현재의 측두하악관절의 상태를 호전 시키는 개념으로 치료 의치를 사용한다. 즉 변형된 인대와 측두하악관절 복합체의 탄력을 회복하는 한계 내에서 측두하악관절 치료를 시행하는 것이다. 실제 환자의 하악 운동을 측정하고 진단하는 것은 측두하악관절의 상태를 평가하기 위한 가장 기초적인 것이다. 하악운동 측정을 기준으로 측두하악관절에 무리를 주지 않는 완전 의치의 최대교두감압위와 편심위 치아 유도를 설정해야 한다.

측두하악관절의 상태를 측정하기 위한 기본적인 장치는 gothic arch tracing이다. 즉 하악 운동을 graph로 표시하여 현재의 측두하악관절의 기능성 운동을 진단할 수 있다. 예를 들면 움직이지 않는 관절은 graph에 표시가 안되거나 제한되어 나타나고 조절이 되지 않는 관절은 불규칙한 선으로 일정한 패턴이 없이 균일하지 않게 표시된다. 심지어 측두하악관절의 유격 상태도 알아 낼 수 있다. gothic arch tracing의 끝 부위로 centric relation이 뭉툭하게 표시되거나 tapping point와 centric occlusion에서 거리가 멀어 진다. 때문에 완전 의치의 새로운 하악 중심위의 설정도 gothic arch tracing을 분석하여 치료 위치를 결정하여 시행해야 한다. 이와 같이 측두하악관절의 측정은 단순한 말과 수치로 결정할 수 없기 때문에 gothic arch tracing과 같은 아날로그analogue 방식의 측정 기록을 기준으로 분석하고 진단하여야 한다. 그리고 새로운 하악 중심위를 결정할 때에도 graph 표시 위에서 아날로그 방식으로 표기하고 인기 한다. 그리고 측두하악관절의 검사와 진단은 환자의 턱 위치와 관련된 다양한 증상의 평가에 기준이 된다.

측두하악장애 증후군의 무치악 환자는 악관절 부위의 통증, 발음 이상, 두통, 심미적 장애, 정신적 무력감뿐만 아니라 자세 이상으로 인한 보행 장애 및 허리의 통증 등 다양한 증상을 호소한다. 특히 척추 및 골반의 변형 및 변위로 인하여 전신 곳곳에 근과 인대, 그리고 신경조직의 과부하로 인한 원인 불명의 통동 증후군을 동반하는 경우가 많다. 이런 증상이 교합붕괴에 의한 자세 및 여러 원인에서 비롯되었지만 치과 치료를 한다고 해서 갑자기 모든 문제가 해결되는 것은 아니다. 그리고 이런 환자의 치료는 새로운 교합 중심위를 설정하든지 기존의 하악 및 측두하악관절의 중심위와 새로운 의치의 교합중심위를 맞춘다. 그러나 전신교합 증상이 오랫동안 지속되어 왔다면 완전히 혹은 빠른 시간 안에 좋아지기는 쉽지 않다. 이런 이유로 새로운 교합상태의 치료 의치를 사용하면서 지속적으로 관찰하고 조정하면서 치료를 하는 것이다. 다시 말하자면 교합수직고경의 회복, 하악골 중심위의 재 설정, 교합평면의 기하학적 구조의 완성 등을 만족할 수 있는 치료 의치를 사용하면서 환자의 상태를 면밀히 관찰 한 후 증상이 개선되는 가를 판단하면서 의치 치료를 진행하는 것이다. 즉 치료 의치의 개념이다. 그리고 필요하다면 또 다른 치료 의치를 만들어 정확한 검사와 진단을 통하여 성공적인 의치 치료 계획을 설정하고 정확한 예후를 예측해야 한다.

무치악 환자의 경우 교합수직고경의 상실은 피할 수 없는 현실이고 이에 따른 2차적인 안모의 변화는 심미적인 관점에서의 문제를 야기한다. 입가의 주름이 깊게 파이거나 입술이 입안으로 말려 들어가 입술의 점막 부위가 적게 보이면 교합수직고경의 상실을 의심해 보아야 한다. 과도한 prognathism도 구치부 상실에 따른 전치의 교합으로 저작을 하기 위해 하악을 전방으로 내밀어 발생한다. 즉 functional pseudo-prognathism으로 교합수직고경을 회복해 주면 prognathism정도가 많이 완화되거나 없어 진다. 그리고 수직교합고경의 상실은 prognathism 혹은 앵글씨 분류 3급 교합 효과를 갖기 때문에 적절한 수직고경의 회복으로 치료해야 있다. 실제 임상에 있어서 교합 수직 고경의 회복은 의치 치료에 가장 중요한 부분 중에 하나이다. 하악골 중심위를 결정하기 전에 교합 수직 고경의 높낮이를 악구강계의 기능적 평가로 분석하여야 한다. 환자의 고유의 교합수직고경은 영구 치열의 완성과 함께 결정되고 치아 마모에 따라 감소하고 치아가 상실되면 소실된다. 때문에 교합 수직 고경의 회복은 의치 치료에 있어서 가장 중요한 과정이자 목표이다.?

교합수직고경의 증가는 retrognathism 혹은 앵글씨 분류 2급 교합 효과를 갖는다. 예를 들어 교합 수직 고경이 높아지게 되면 하악골이 clockwise rotation이 되어 턱이 후방 하방으로 회전하게 된다. 결국 retorgnathism 효과를 갖게 되고 높아진 교합수직고경으로 인해 freeway space가 감소하게 된다. 그리고 저작과 관련된 기타 근육의 길이에 비하여 교합수직고경이 높아져 근육의 working stroke의 길이가 감소하게 된다. 결국 최대의 근력을 가지는 위치 보다 높은 위치에서 저작하기 때문에 근섬유들이 늘어져 문제가 발생한다. 즉 저작의 시작이자 마지막인 교합수직고경이 높아져 실제 근기능의 범위가 감소하여 저작 효율이 낮아지고 연하 및 기타 악기능에 장애가 발생한다. 반대로 교합수직고경이 감소하면 근육의 working stroke가 증가하고 rest 시에 tension이 감소하여 불안정해 진다. 결국 과도한 긴장성 근육 운동으로 인하여 근 피로가 쉽게 발생하고 근력이 감소한다. 그리고 최대의 근력을 발휘하는 근육의 길이보다 짧은 길이에서 저작하기 때문이다.
교합수직고경을 객관적으로 검사할 수 있는 방법은 두부규격사진을 cephalogram으로 촬영하여 비교 분석하는 것이다. 기존의 의치가 있다면 의치를 장착한 상태로 촬영하고, 의치를 빼고 침을 가볍게 삼킨 후 힘을 빼고 정지한 채로 cephalogram을 찍어보면 쉽게 수직고경의 비교 분석할 수 있다. 교합 붕괴의 환자에 있어서 수직고경의 회복은 심미와 구강악계의 기능 재활에 중요한 시발점이라 할 수 있다. 유치악에 있어서는 교합수직고경의 상실은 retrusive 치아유도의 상실과 함께 하악이 후상방으로 변위 된 class ii 효과의 pseudo-retrognathism, 무치악에서는 protrusive 치아유도의 상실 및 변형에 의한 class iii 효과에 의한 pseudo-prognathism을 초래한다. 다시 말하자면 교합수직고경의 회복과 3차원적으로 균형을 이룬 안정적인 치료교합을 설정하여 full mouth rehabilitation을 하는 것이다. 물론 새로운 교합수직고경에 적응하는 기간이 어느 정도 필요하다. 그러나 교합수직고경은 변화되면 안 된다는 막연한 불안감으로 이를 소홀히 한다면 치료의 예후는 예측이 불가능한 상태가 되리라는 것은 자명한 일이다. 그리고 의치의 치료에 있어서 교합수직고경을 변화하지 않는 치료는 없기 때문이다.



그림 8. 무치악 환자의 수직교합고경.
무치악 환자의 수직교합고경은 상실된 치아와 치주조직 그리고 치조골과 악골의 높이를 더한 것이다. 즉 수직교합고경의 감소는 freeway space의 증가와 교합 지지의 문제를 야기한다. 때문에 환자의 고유한 수직교합고경은 수복하여야 정상적인 악기능이 가능해 진다.

실제 임상에 있어서 교합수직고경의 상실은 3차원적으로 발생한다. 즉 좌우 구치부에서의 교합수직고경이 다른 경우를 흔히 관찰할 수 있는데 이는 교합붕괴에 따른 비대칭의 문제와 직접적인 상관 관계가 있다. 그리고 악골의 변위 및 변형도 3차원적으로 발생한다. 특히 하악골이 회전변위 되었는가 이동변위 인가 혹은 복합적으로 그리고 수직과 수평적으로 동시에 3차원적으로 진행된 교합붕괴의 결과인가를 진단하여야 한다. 그리고 이에 따른 교합수직고경과 안모의 변화를 검사하여 향후 의치의 치료계획에 반영하여 기준으로 삼는다. 실제 구강 내에서 전방과 좌우 후방에서 intervestibular 혹은 interarch distance를 측정하여 비교 분석해야 한다. 그리고 치조골 흡수의 불안정성과 부분적 악골의 과다 흡수를 감안하여 전체적인 관점에서 교합수직고경을 측정하고 평가하여야 한다. 결국 악골의 비대칭성 및 치조골과 악골의 부분적 흡수의 결과로 교합곡면의 orientation이 수평 기준면과 일정한 각도를 이루고 교합수직고경이 형성된다. 즉 상하 상실된 교합 공간의 중간을 기준으로 교합 곡면의 orientation을 설정하기 때문에 치조골 및 악골의 부분적 흡수에 의해 형성된 공간은 비대칭적이고 악골의 비대칭을 반영하고 있기 때문이다. 그리고 치조골 및 악골의 대칭적 흡수가 진행되었다 하더라도 두개골에 대한 상악골의 비대칭성 혹은 상악골에 대한 하악골의 비대칭 그리고 두개골에 대한 상하악골 모두의 비대칭성을 분석하고 진단하여야 한다. 그리고 구강 내에서 적절한 교합수직고경을 조절하고 선택하여 결정하여야 한다. 즉 하악골 중심위를 변위 된 비대칭을 기준으로 맞출 것인가 아니면 두개골을 기준으로 새로운 하악위를 설정할 것인가를 선택하여야 하는 것이다. 다시 말하자면 하악의 무게중심을 기준으로 기능성 하악위와 수직고경을 선택할 것인가 아니면 대칭성을 확보하기 위해서 상악골을 기준으로 변위를 반영하여 수정한 교합위를 기준으로 의치를 제작할 것인가를 결정하여야 한다.

임상적으로 비대칭성의 문제는 교합수직고경의 문제를 넘어 하악 중심위와 의치 중심위의 일치 및 불일치의 문제로 의치 및 full mouth rehabilitation 치료의 가장 중요한 핵심이다. 어떻게 해서던지 하악골 중심위에서 최대교두감압위를 맞출 수 있겠지만 편심위 치아 유도 혹은 이개의 방향이 비대칭적으로 발생하여 실제 구강 내에서 조절하지 않고서는 예측이 불가능하기 때문이다. 그리고 구강 내에서 조절하면 치아의 형태학적 특징과 배열이 비대칭적으로 변형되어 심미적으로 문제가 발생할 뿐만 아니라 교합조정에 많은 시간과 노력이 필요하다. 그리고 움직이는 가철성 의치를 구강 내에 장착하여 편심위 조기 접촉을 찾는 것은 매우 어려운 문제이다. 때문에 하악골 무게중심에 기초한 운동을 기록하고 측정하여 하악골 중심위 및 교합수직고경을 설정하는 것이 편심위 치아 유도 및 이개를 대칭적으로 예측할 수 있고 조절할 수 있어 유리하다. 즉 상악 혹은 두개를 기준으로 구조적 대칭성을 맞추면 하악 운동의 비대칭성 문제를 해결해야 한다. 반대로 하악 운동의 기능성 대칭성을 맞추면 편심위 치아 유도 및 이개의 대칭성은 확보되지만 구조적 비대칭성의 심미적인 문제가 발생한다. 그리고 대부분의 경우 교합 곡면의 orientation은 상하악 사이 공간의 중간에 설정하기 때문에 비대칭성 문제가 교합 곡면에도 반영된다. 이런 상호 연관성을 이해하고 하악골 중심위와 교합수직고경 그리고 교합 곡면의 orientation과 만곡을 조절하고 결정하여 의치 치료 교합의 안정성을 확보하여야 한다.



그림 9. 무치악 환자에서 수직교합고경의 조절과 선택의 증례.
완전 의치 치료의 증례로 잔존치 제거 후 gothic arch tracing을 이용한 교합수직고경의 조절과 선택 그리고 결정의 증례이다. 구치 지지의 상실로 인한 교합수직고경의 상실의 경우 교합 붕괴의 과정에서 비대칭성 악골 변위가 동반된다. 때문에 gothic arch tracing과 같은 하악 운동 측정을 시행하여 새로운 하악골 중심위를 결정한다. 그러나 교합수직고경은 의사의 지식과 환자의 하악 운동의 기능과 감각으로 조절하고 선택하여 결정하여야 한다. 때문에 gothic arch tracer와 같이 교합수직고경을 조절하고 환자의 입안에서 평가할 수 있는 장비를 필요로 한다. 즉 gothic arch tracer의 pin을 돌려 교합수직고경을 조절하면서 환자로 하여금 rapid tapping과 연하와 같은 반사성 운동을 시켜 적절한 교합수직고경을 선택하도록 한다. 그리고 의사는 보철 가능한 하악골 위치로 교합수직고경을 결정한다.

교합수직고경의 문제는 교합 곡면의 설정과 직접적으로 관련되어 있다. 즉 교합수직고경은 의치 치료에서 상하악 치열궁 및 치조골 회복의 높이를 결정하기 때문이다. 예를 들어 교합곡면이 상악골 쪽으로 이동하면 상악 의치는 짧아지고 하악 의치는 높아진다. 반대로 하악골 쪽으로 이동하면 하악 의치는 짧아지고 상악 의치는 길어진다. 또 다른 예를 들면 교합 곡면이 전후방 혹은 측방으로 기울어지면 기운 쪽은 짧아지고 반대쪽은 길어진다. 즉 교합수직고경을 교합곡면을 기준으로 상하악으로 나누어 평가하고 하악골의 기능성 대치성과 일치시키는 것은 심미 기능적인 의치 치료의 성공에 기능 역학적인 기초를 제시한다. 때문에 하악골 중심위와 교합수직고경의 관계, 교합 곡면의 설정과 치아의 형태학적 특징과 배열 그리고 최대교두감압위와 하악골 중심위의 일치 혹은 조화 및 편심위 치아 유도 및 이개의 대칭성을 기준으로 환자의 교합상태를 분석하고 진단하여야 한다. 즉 성공적인 의치 치료는 환자의 검사와 진단에 기초한 예지성 있는 치료 계획에 의존하기 때문이다.

완전 의치 치료에 있어서 3차원적인 하악골 위치의 결정은 gothic arch tracing과 같은 하악운동 측정 분석에 기준한 중심위 결정과 교합 수직 고경의 임상적 선택으로 이루어 진다. 즉 하악골 중심위와 의치의 최대교두감압위를 일치시키기 위해 교합수직고경은 구강 내에 수직적으로 조절 가능한 장치를 넣어 평가하여야 한다. 때문에 gothic arch tracer와 같은 교합수직고경 조절 장비를 사용한다. 예를 들면 gothic arch tracer의 핀의 높이를 조절하여 환자로 하여금 적절한 교합수직고경을 느낄 수 있도록 하는 것이다. 임상적으로 환자의 고유수용기의 proprioception을 이용하여 교합수직고경을 결정하는 것이다. 만약 환자가 조절된 수직교합고경을 잘 느끼지 못할 경우에는 느낄 수 있는 높이로 높이고 낮추어 확인하고 계속해서 수직교합고경을 조절하여 적절한 높이를 선택할 수 있도록 하여야 한다. 그리고 치과 의사의 지식적 기반 하에 보철적 치료가 가능한 혹은 유리한 높이를 선택하여 수직교합고경을 결정하여야 한다. 결론적으로 gothic arch tracer와 같은 수직적으로 높이 조절이 가능한 장치를 사용하여 수직교합고경을 결정하고 gothic arch tracing으로 하악 운동을 측정하여 centric occlusion 혹은 centric relation의 위치를 분석하고 완전 의치에 적합한 3차원적인 하악골 위치를 결정하여야 한다. 그리고 교합 곡면의 설정과 치아의 형태학적 특징 그리고 배열로 심미 기능적인 교합을 구성하여야 한다.


이미 의치를 사용하고 있는 환자의 치료는 의치old denture의 상태를 검사하고 분석하는 것에서 치료 계획이 설정된다. 즉 “현재 의치는 무엇이 문제인가?”그리고 “환자가 원하는 새 의치는 어떤 것인가?”라는 기본적인 물음에 답을 구해야 한다. 단순히 환자의 새 의치에 대한 희망적 바람을 현실화 하기란 매우 개념적이기 때문에 구체화 시켜서 현재의 문제와 해결점을 분석해야 한다. 예를 들면 의치의 인공 치아의 형태와 색조의 문제, 교합적 문제 혹은 구강 내 점막면과 적합도의 문제를 기존 의치에서 확인할 수 있다. 그리고 전신교합학적으로 신체의 변형 혹은 적응성 자세와 보행 그리고 균형 감각을 확인하여 현재의 교합 상태와 기존 의치의 치료 결과를 확인하고 새 의치의 치료 방향과 결과를 예측하여야 한다. 즉 환자의 전신 상태에 문제가 있으면 새로운 의치 치료의 결과가 긍정적으로 예측되지 않는다. 특히 정신적 혹은 전신적 질환의 정도와 진행상태에 따라 새 의치의 적응 정도가 결정되기 때문이다.

기존 의치의 검사를 통해 알 수 있는 것은 현재의 교합 상태와 구강 내 해부학적 구조와 기능적으로 부적합한 의치의 상태이다. 즉 구조 기능적으로 문제의 원인을 찾아 환자와 상담하는 것에서부터 의치 치료를 시작하여야 한다. 그리고 기존 의치를 수정 혹은 조절하여 환자의 반응을 살피는 것도 새 의치의 치료에 도움을 준다. 실제 기존 의치의 문제를 해결할 수 있는 새 의치 치료가 실질적이고 기본적인 개념이다. 계속해서 문제가 해결되지 않는 의치를 반복 재 생산하는 치료는 환자와의 관계를 악화시키는 것이다. 대부분의 경우 기존 의치의 문제는 2가지로 요약 된다. 1번째는 저작에 문제이다. 즉 잘 씹히지 않는 틀니를 만족해하는 환자나 의사는 없다. 이런 경우 교합학적 문제를 확인하여야 한다. 즉 의치의 최대교두감압위 및 편심위 치아 유도에 문제가 있으면 저작 시 의치가 움직이고 교합 지지가 균형을 이루지 못해 조기 접족이 발생하기 때문이다. ?치아 배열의 문제는 치열궁의 크기와 교합 곡면의 위치에 문제가 발생하여 교합 공간이 왜곡되어 발생한다. 즉 교합 공간의 중간에 교합면이 위치하여 저작 시 주위 혀와 buccinator mechanism 그리고 입술과 기타 저작과 연하에 관련된 근육들의 움직임과 조화를 이루어야 한다. 만약 상하 치열궁의 중간인 교합면이 환자의 적응성 한계를 넘어 혀나 뺨 공간을 침범하거나 상하로 치우친 경우에는 저작 장애가 발생한다. 2번째 문제는 구강 내 해부학적 형태와 의치의 점막면이 일치하지 않는 것이다. 즉 잘 맞지 않은 의치는 교합 지지를 감당할 수 없어 움직이고 탈락하게 된다. 그리고 의치 변연의 형태가 주위 근육 부착부의 기능적 형태를 수용할 수 없다면 sore spot이 발생하거나 유지력이 감소한다.





그림 8. 기존 의치의 문제를 조사하는 것은 새 의치 치료의 기준을 제공한다.
교합 곡면의 orientation과 비 대칭적 수직교합고경의 설정은 교합학적 문제를 발생한다.

치과 치료의 성공은 환자의 생각과 마음을 알아내는 데에서 시작하고 끝이 난다. 즉 환자의 고통과 장애의 정도 그리고 심리적 상태를 상담을 통하여 인지하고 환자의 마음과 동화sympathy의 과정에서 치료를 시작하고 진행하며 완성하는 것이다. 특히 의치 치료의 경우 교합붕괴의 과정에서 많은 보철적 수복을 경험하고 치아가 발치 되는 고통의 연속은 환자로 하여금 불안과 불신의 생각을 갖게 한다. 그리고 최소한 혹은 어느 정도 심미적이고 기능적인 의치를 가질 수 있는가가 궁금하게 된다. 이런 환자의 바램을 빨리 알아 차리고 신뢰를 주는 것은 치료의 절반은 성공한 것이라 생각한다. 대부분의 환자는 의사가 말을 하지 않아도 본인의 치료 희망을 이야기 한다. 기존의 의치를 예를 들어 불편한 것들을 지적하고 치료 방향을 제시하기도 하고 현재 겪고 있는 고통에 대하여 의사가 알아주고 해결해 주었으면 하는 바램을 이야기 한다. “아프다.”, “잘 씹어지지 않는다.”, “기침만 하여도 의치가 떨어진다.”, “발음이 잘 되지 않는다.” 그리고 “모양이 보기 싫다.” 등의 불편하고 문제가 되는 것들을 의사에게 상담한다. 이때 치과의사는 기존의 의치와 환자와의 상담 내용을 종합하여 새로운 의치를 만들 때 어떻게 해야 하는지를 알게 된다.

이미 치료한 새 의치가 환자의 마음에 들지 않는 경우에도 여러 가지 불만을 호소한다. 예를 들어 아프지 않아도 찾아 오기도 하고 현실에 맞지 않는 내용을 말하기도 한다. 이런 경우 의치 치료는 치과의사가 하지만 사용은 환자가 하기 때문에 의치에 큰 문제가 없다 하더라도 환자는 받아 들이지 않는다. 어떻게든 환자로 하여금 이해시키려 해도 설득이 되지 않는다. 이런 경우는 의치의 문제가 아니라 환자의 심리적 상태가 원인이기 때문에 환자의 희망을 받아들여 새로운 의치를 다시 제작해주는 것이 현명한 판단이라 생각된다. 그러나 의치의 근본적인 문제와 한계를 넘어서는 무리한 요구는 새로운 의치를 만든다 하더라도 해결이 되지 않는다.

환자 상담에 있어서 기본적으로 고려해야 할 원칙은 의치 치료에 있어서 객관적이고 직관적인 문제 의식이다. 즉 문제를 파악하고 문제 뒤에 숨어 있는 문제가 무엇인가를 알아내고 근본적인 원인과 이유가 무엇인 가를 직시하는 것이 성공적인 의치 치료에 결정적인 역할을 한다. 치료 자체에 원인이 있는 것을 환자의 심리적인 문제로 치부하거나 정확한 원인을 모르고 상담하는 것은 환자로 하여금 의사를 불신하게 만드는 것이다. 이런 상황이 반복되면 치료를 더 진행 할 수 없는 어려운 경우에 처하게 된다. 예를 들면 악골 및 근신경계의 중심위와 새로운 의치의 최대교두감압위가 일치하지 않으면 환자가 중심위로 교합하면 편심위 위치에서 의치를 잡고 악골 중심위로 끌고 들어가게 된다. 이 과정에서 구강 내 연 조직과 의치가 마찰되어 sore spot 들이 발생한다. 그리고 의치를 삭제하여 조정을 반복해도 새로운 위치에 또 다른 압통점이 생기게 된다. 이런 상황을 인상의 문제 혹은 의치 변연의 과 연장의 이유로 판단하고 치료 한다면 계속해서 압통점은 사라지지 않고 오히려 의치의 접합도가 떨어져 유지력이 감소하거나 의치의 동요로 압통점이 증가하게 된다. 결국 문제의 원인을 정확히 판단하고 정확한 치료 계획을 설정하여 환자와 상담하여 환자의 마음을 얻는 것은 의치 치료의 성공에 결정적인 역할을 한다.

마지막으로 발치에 관한 환자와의 상담은 매우 신중하게 진행되어야 하고 진료 기록부에 정확히 기록하고 환자와 보호자로 하여금 확인할 수 있도록 하여야 한다. 또한 예측되는 치료의 결과와 치료 과정 그리고 치료비에 관하여서는 기록하여 보관하는 것이 번거로운 문제를 예방하는 것이다. 즉 환자와의 상담을 통하여 치료에 대한 신뢰를 높이고 기대되는 치료 결과에 대한 현실적 이미지를 형성하고 치료 과정에 환자와 보호자가 적극 협조할 수 있도록 해야 한다. 환자의 장애에 대한 동정sympathy or compassion과 치료에 대한 공감empathy를 가지고 완전 의치 치료를 하여야 한다. 단순히 치료의 과정을 반복하는 것보다는 환자의 문제를 정확히 확인하고 문제를 해결할 수 있는 방법을 고안하여 치료 과정 중에 확인하고 환자 및 보호자의 확인 절차를 거쳐 최종적으로 의치 치료를 완성하여야 한다.

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