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Korea Academy of Occlusion, Orthodontics & Osseointegration.

최종 인상 채득

Categories: 보철, Date: 2014.02.05 17:11:10

closed mouth total impression

완전 의치 치료에 있어서 최종 인상 채득은 구강 내 잔존 조직과 의치 상의 형태와 변연 연장을 일치시키기 위한 과정이다. 즉 구강 내 조직의 형태를 인기하여 의치의 유지와 지지에 적합한 형태를 형성하는 것이다. 때문에 치조제 및 구강 내 잔존 조직의 기능적 형태를 재현할 수 있는 최종 인상은 의치 치료에 절대적으로 중요한 과정이다. 즉 최종 의치의 형태학적 특징과 일치하는 최종 인상을 채득하여야 한다. 실제 임상에 있어서 최종 의치의 형태와 동일한 최종 인상을 채득하기 위해서는 closed mouth total impression을 시행하여야 한다. 즉 입을 다물어 저작 시의 구강 내 상태를 재현하여 최종 인상을 채득하는 것이다. 그리고 최종 인상에 부착된 gothic arch tracer나 wax-rim를 이용하여 악간 관계를 인기하면 최종 의치와 거의 비슷한 형태를 재현할 수 있다. 즉 교합수직고경과 하악골 중심위가 인기된 최종 인상은 완전 의치의 형태학적 정보를 가지고 있다.
 


 

최종 인상 법은 입을 벌리고 인상을 채득하는 방법과 입을 다물어 저작과 연하와 같은 기능적 운동 시의 해부학적 형태를 재현하여 인상을 떠내는 방법으로 나눌 수 있다. 물론 nonfunctional 혹은 mucostatic impression 방법과 functional 혹은 selective functional impression 방법으로 나누어 인상재의 사용과 개인 트레이의 조절을 시행하기도 하지만 개구開와 폐구閉 인상 법의 차이는 의치 치료에 직접적으로 영향을 미친다. 즉 입을 벌리고 최종 인상을 떠 내면 입을 벌리는 기능 운동에 적합한 의치 상의 형태와 변연 연장이 결정되고 입을 다물고 혹은 저작력을 가하고 인상을 채득하면 입을 다물고 저작압이 가해지는 기능 운동에 조화로운 의치가 제작된다. 때문에 개구와 폐구 인상은 각자 장단점이 따로 존재한다. 결국 의치를 사용하는 주된 목적인 저작과 연하 그리고 발음 등의 기능성 운동에 적합한 의치 상의 형태와 변연 연장을 형성하기 위해서는 개구와 폐구 상태의 치조제 및 주위 근육과 인대 그리고 연조직의 변화를 분석하여 평가하여야 한다. 따라서 폐구 인상을 채득할 것인지 개구 상태로 변연 연장을 시행하고 인상을 떠 낼 것인지를 결정해야 한다. 그리고 폐구 인상에 의한 의치 형태의 결정은 개구 시 구강 내 유지가 감소하고 개구 인상에 의한 의치 형태의 형성은 폐구 시 교합 지지와 유지가 떨어지기 때문에 적절한 기능성 운동으로 발생 가능한 문제를 예방하거나 감소하여야 한다. 즉 각각의 인상 방법에 따른 장점을 증대시키고 단점을 최소화하여 기능적인 최종 인상이 가능하도록 하여야 한다. 또한 개구와 폐구 인상 모두 의치 제작에 필요한 잔존 치조제 및 근육과 인대 그리고 연조직의 기능 해부학적 구조를 재현하여야 한다.
 


그림 1. 무치악 환자에 있어서 개인 트레이를 이용한 최종 인상.
무치악 환자의 최종 인상 채득은 개인 트레이의 변연 연장과 전체적인 크기와 형태에 의존한다. 결국 최종 의치의 형태와 변연 연장은 최종 인상에 의해 제작된 작업 모형에 의해 결정되고 최종 인상은 예비 인상에 의해 제작된 연구 모형에서 형성된 개인 트레이에 의존한다. 때문에 최종 인상 전에 개인 트레이를 구강 내 장착하고 잔존 치조제 및 변연 연장 형태 등를 분석하고 조절하여야 한다.

최종 인상의 궁극적인 목표는 최종 의치와 똑같은 기능 해부학적 형태의 재현이다. 즉 최종 인상과 똑 같은 최종 의치 상의 형태와 변연 연장이 형성되어야 한다. 때문에 최종 인상에 채득에 있어서 가장 중요한 선결 요소는 개인 트레이의 형태와 변연 연장을 최종 인상에 적합 형대로 형성하고 조정하는 것이다. 즉 개인 트레이가 최종 의치의 형태와 일치하지 않는다면 최종 인상은 최종 의치의 형태를 반영할 수 없기 때문이다. 결국 최종 의치의 형태와 변연 연장을 결정하는 것은 최종 인상의 형태와 변연 연장이다. 상하 최종 인상 후 구강 내에서 관찰하여 최종 의치 상의 형태와 변연 연장이 기능적이고 객관적으로 결정되지 않는다면 개인 트레이의 형태와 변연 연장에 문제가 있는 것이다. 때문에 개인 트레이를 다시 조정하여 최종 인상을 채득해야 한다. 결과적으로 심미 기능적인 최종 의치를 제작하기 위해서는 최종 인상에서 3차원적 의치의 형태가 결정되어야 한다. 때문에 개인 트레이가 3차원적인 의치의 기능적 형태를 반영하고 있는 지를 구강 내에서 검사하여 평가하는 것은 성공적인 의치 치료에 결정적인 역할을 한다. 즉 최종 인상은 최종 의치의 심미 기능적인 결과를 결정하고 개인 트레이의 형태와 변연 연장은 최종 인상에 결정적인 영향을 준다. 때문에 최종 인상 전에 개인트레이의 형태와 변연 연장을 최종 의치의 형태와 변연 연장과 비슷하게 형성하고 조절하고 의치의 심미 기능적 형태와 비교 평가하기 위하여 폐구 인상 법을 사용하여 최종 인상을 채득하여야 한다.

폐구 인상 법을 사용하여 최종 인상체를 채득하기 전에 개인 트레이를 구강 내에 넣고 관찰하는 것에서 최종 의치의 심미 기능적 분석을 하여야 한다. 교합수직고경 및 인공치가 들어갈 위치를 분석하고 평가하여 뺨과 입술 그리고 혀 사이의 교합 공간을 검사하고 기능적으로 협설측 혹은 순설측의 중간에 의치 상을 모방한 개인 트레이가 형성되어 있는 가를 확인하여야 한다. 즉 neutral zone concept과 같은 기능적 힘의 중립 혹은 균형을 기준으로 교합 곡면의 기하학적 구조를 설계하여야 한다. 즉 치열궁 및 악궁을 대신하는 완전 의치의 기능적 형태를 형의 힘과 입술과 뺨의 힘이 만나 균형을 이루는 동역학적 공간에 치열궁 및 악궁을 대신하는 의치의 심미 기능적 기하학적 구조를 일치하는 것이다. 그리고 상악과 하악의 교합교합수직고경을 확인하여 혀와 입술의 높낮이를 기준으로 교합 곡면의 높낮이를 분석하고 평가한다. 즉 교합수직고경은 상악과 하악 치아 및 악골의 높이 이지만 상악과 하악이 분리되어 있기 때문이다. 예를 들면 같은 교합 수직고경에서도 교합 곡면의 높이가 상방이나 하방으로 치우치게 되면 한쪽은 교합수직고경이 증가하고 다른 한쪽은 감소하기 때문이다. 결국 혀와 입술 그리고 뺨의 기능 단위와 조화로운 완전 의치를 제작하기 위해서는 개인 트레이의 교합학적 분석과 더불어 변연 연장과 전체적인 기능 해부학적 형태를 자연적 형태에 기반하여 설계하고 최종 인상을 저작 및 연하 그리고 기타 기능을 반영하여 채득하여야 한다.
 

개인 트레이의 조정

최종 인상을 위한 개인 트레이 조정은 환자의 구강 내에 장착한 후 의치를 사용하는 운동을 흉내 내면 직관적이고 개관적으로 알 수 있다. 즉 교합기에 부착된 작업 모형에서 제작된 개인 트레이와 구강 내 장착되어 있는 교합 공간을 비교 분석할 뿐만 아니라 의치로 가능한 기능을 확인 함으로써 최종 치료의 결과를 예측할 수 있다. 실제 임상적인 예를 들면 개인 트레이를 구강 내에 장착하고 말을 하거나 혀를 들어 올려 입술에 침을 바르는 행동을 통하여 개인 트레이의 기능적 분석이 가능하다. 그리고 상하 개인 트레이 사이에 위치한 교합 곡면의 orientation을 입술과 혀의 높이로 측정할 수 있다. 즉 혀의 lateral border가 상하 트레이 사이에 일치하여야 하고 윗입술 약간 아래로 교합 곡면이 위치하여야 한다. 다시 말하자면 개인 트레이의 상하 비율과 좌우 대칭 그리고 전후 균형을 교합 공간을 이루고 있는 기능 단위인 입술과 뺨 그리고 혀와 같은 functional matrix를 기준으로 분석하고 평가할 수 있다. 즉 보이지 않는 교합 공간을 보이는 functional matrix와 개인 트레이의 기능 해부학적 형태를 기준으로 분석하고 평가할 수 있다. 이런 방법으로 교합 진단을 시행하고 치료 계획을 수립하거나 수정하여 최종 치료 결과를 심미 기능적으로 도출한다.?


그림 2. 완성된 개인 트레이는 최종 의치의 형태를 모방하여야 한다.

교합 공간의 시작적 이미지의 추상화는 예지성 있는 진단과 치료 계획의 설정에 가장 중요한 요체이다. 때문에 기하학적 구조의 균형과 안정성의 기반 하에 하악 및 기능 단위의 운동에 대한 분석으로 심미 기능적인 치료 결과를 예측하여야 한다. 이런 치료에 대한 이미지화imagination를 기준으로 개인 트레이를 평가하고 수정하여 정확한 변연 연장과 전체적인 크기와 외형을 결정하여야 한다. 그리고 구강 내에 장착하여 불 필요한 부위는 갈아내고 부족한 부위는 첨가하여 구강 내 정적인 구조와 동적인 형태를 완성하여야 한다. 개인 트레이의 교합수직고경과 교합 곡면을 기준으로 상하 의치에 해당하는 교합수직고경의 비율이 결정되면 변연 연장을 확인한다. 예를 들면 상악 트레이는 유지력과 지지력을 가지고 공간을 차지하고 있으며 하악 트레이는 설측 연장이 혀의 형태와 움직임에 조화를 이루어야 한다. 그리고 순측과 협측으로 입술과 뺨의 공간과 움직임에 장애를 주지 않는 한계에서 최대한의 변연 연장이 이루어져야 한다. 즉 의치의 유지와 지지력을 최대화하기 위해서는 구강 내 functional matrix가 허용하는 최대의 한계로 변연 연장을 연장하는 것이다. 이때 가장 중요한 요점은 functional matrix의 한계를 확인하는 것이다. 즉 입술과 뺨 그리고 혀를 움직여 치조제에 연결 혹은 부착된 근육을 움직여 가동 점막과 부착 치은 혹은 점막을 구별하여야 한다. 그리고 가동 점막의 움직임을 분석하여 변연 연장의 한계를 임상적으로 결정한다. 즉 생리적 기능적 움직임에 의해 개인 트레이가 떨어지지 않고 유지력이 있는 위치까지 변연 연장을 연장하여야 한다. 그리고 가동 점막 위의 변연 연장의 내면은 공간relief를 형성하여 가동 점막이 개인 트레이를 탈락 시키지 않고 움직일 수 있도록 해야 한다. 이런 변연 연장 내면의 릴리프relief 는 끝으로 갈수록 증가하여 근 부착 부위에서 발생하는 근육의 움직임을 허용하여야 한다. 그리고 릴리프로 해결되지 않는 부위까지 변연 연장은 오히려 개인 트레이의 유지에 장애를 초래한다. 때문에 변연 연장의 한계를 릴리프로 자동 점막의 움직임을 흡수할 수 있는 곳까지 연장한다.?



그림 3. 무치악 환자에 있어서 개인 트레이 및 최종 인상.
무치악 환자의 최종 인상 채득을 위해서 예상되는 최종 의치의 크기와 형태 그리고 변연 연장을 모방한 개인 트레이가 제작되어야 한다. 그리고 구강 내에 장착되어 의치의 기능과 관련된 functional matrix의 움직임을 분석하여 개인 트레이의 변연 연장 및 형태를 검사하고 평가한다. 결과적으로 최종 의치의 이미지를 형성하여 최종 인상에 적합하게 개인 트레이를 조정한다.


그림 4. 개인 트레이와 최종 인상체의 비교.
총의치 치료의 개념은 상실된 교합 공간의 회복이다. 즉 최종 인상을 통하여 의치가 놓여질 치조제 및 점막의 상태를 인기하고 인공치 배열 및 의치 상의 형태를 완성하여 유치악의 상태를 의치로 최대한 모방하는 것이다. 때문에 최종 인상에서 완전 의치의 변연 연장과 형태를 모방하듯이 개인 트레이도 최종 의치의 변연 연장과 형태를 모방하는 것도 같은 원리이다.

상악의 개인 트레이의 변연 연장은 순협측으로 lip competence와 buccinator mechanism의 기능성 운동에 의해 결정된다. 예를 들어 “우”와 “이”의 발음을 반복하면 lip competence와 buccinator mechanism이 순차적으로 활성화 되어 순측 및 협측의 트레이 변연 연장을 검사할 수 있다. 즉 변연 연장이 길면 트레이는 탈락된다. 반대로 변연 연장이 짧으면 functional matrix의 기능에 의해 탈락되지는 않지만 잔존 치조제 및 구개와 접촉 면적이 감소하여 유지와 지지가 같이 감소하기 때문이다. 결국 잔존 치조제와 구개가 허용하는 최대의 면적을 포함시킬 수 있고 주위 근육의 활동과 가동 점막의 움직임을 방해하지 않는 최대의 변연 연장은 환자에게서 얻을 수 있는 최대의 유지와 지지를 확보하는 것이다. 그리고 최종 인상제가 빠져나갈 공간을 부여하기 위하여 변연 연장을 0.5~1.0mm 정도를 삭제한다.


그림 5. 무치악 환자에 있어서 wax-rim 개인 트레이를 이용한 최종 인상 채득.
wax-rim 개인 트레이를 이용하여 무치악 환자의 최종 인상 채득과 악간 관계의 인기를 시행 할 수 있다. 즉 예비 악간 관계 채득을 사용하여 연구 모형을 교합기에 부착하고 적절한 교합수직고경을 맞추어 wax-rim 개인 트레이를 제작하여 구강 내에 조정하고 최종 인상을 채득한다. 그리고 최종 인상이 채득된 wax-rim 개인 트레이로 상하 악간 관계를 채득한다.

상악 트레이의 후방 연장은 의치의 후방 연장보다 더 길거나 같아야 한다. 즉 posterior palatal dam을 형성하기 위하여 fovea palatini와 vibrating line을 포함하는 개인 트레이의 후방 연장이 형성되어야 한다. 최종 의치의 후방 연장보다 더 긴 연장을 형성하여 모형 분석 및 인공치 배열 그리고 의치 상의 형태 형성에 적합한 최종 인상과 작업 모형을 형성할 수 있도록 하여야 한다. 그리고 필요하다면 posterior palatal dam을 개인 트레이에 형성하여 최종 인상과 작업 모형에 반영되도록 할 수도 있다. 그리고 후측방으로 협측 변연 연장과 자연스럽게 이어지는 후방 경계는 buccinator mechanism을 위한 저작 공간을 형성하여야 한다. 특히 이 부위는 하악 운동시 coronoid process가 움직이는 공간이므로 concave한 형태의 의치 상을 형성하여 저작 공간의 개념으로 최종 인상에 적합한 개인 트레이를 만들어야 한다.



그림 6. 부분 무치악 환자의 최종 인상 채득.
교합기에 부착된 연구 모형에서 gothic arch tracer를 부착한 개인 트레이를 제작한다. 그리고 구강 내에 장착하여 주위 근육 및 연조직의 기능적 형태를 기준으로 변연 연장 및 릴리프를 시행하여 개인 트레이를 조정한다. 그리고 최종 인상을 채득하고 gothic arch tracing을 시행하여 하악 운동을 기록하여 분석한다. 즉 최종 인상이 채득된 개인트레이로 gothic arch tracing을 시행한 후 교합수직고경과 중심위를 결정하고 악간 관계를 결정한다.

하악 개인 트레이의 변연 연장도 상악과 같은 방법으로 확인한다. 즉 functional matrix의 움직임에 의한 치조제의 근육 및 연조직의 변화에 적합한 트레이의 3차원적인 형태를 완성하는 것이다. 즉 변연 연장의 길이와 두께 그리고 내면의 릴리프를 의치의 유지와 지지의 기준으로 가능한 연장을 하는 것이다. 특히 하악 치조제 부위의 주변에 기능하고 있는 근육과 혀 공간이 하악 의치의 안정성에 영향을 주고 있기 때문에 lip competence와 buccinator mechanism 그리고 혀의 운동을 고려하여 의치 변연 연장을 조절하여야 한다. 특히 혀의 움직임을 기능적으로 분석하여 설측 연장을 조절 혹은 조정하는 것은 의치의 유지와 지지에 결정적인 역할을 한다. 예를 들어 완전 의치를 장착하고 가능한 혀 운동을 분석하고 평가하면 변연 연장과 의치 상의 형태를 진단할 수 있다. 즉 의치의 변연 연장이 긴지 짧은 지 아니면 내면의 릴리프가 너무 크거나 작은 지를 분석하고 평가할 수 있다. 그리고 의치 상의 크기와 형태 그리고 순설측 혹은 협설측의 위치가 혀의 운동과 lip competence와 buccinator mechanism의 힘의 균형에 위치하는 지를 기능적으로 분석하고 평가할 수 있다. 예를 들면 혀를 들고 내밀어 입술에 침을 바르는 운동에 의해 의치는 최소한의 유지력을 가져야 한다. 그리고 일상 생활에 필요한 발음과 연하 및 기타 입을 크게 벌리지 않는 기능성 운동에 의치가 탈락되지 않아야 한다. 다시 말하자면 하악의 rest 및 과두의 rotation movement에서는 유지가 가능해야 하고 과두의 translation movement가 일어나면 날 수록 유지력이 감소한다. 때문에 하악뿐만 아니라 상악 개인 트레이의 변연 연장 및 의치 상의 형태를 분석하고 진단하여 수정하는 기준은 저작 및 연하 그리고 발음과 같은 기능성 운동의 동역학적 분석이다. 즉 최대의 유지와 지지를 얻을 수 있는 개인 트레이를 제작해야 최적의 최종 인상을 채득할 수 있다.

하악 트레이의 순측과 협측은 상악과 동일한 방법으로 검사하고 평가한다. 즉 설측의 혀 운동과 순협측의 임술과 뺨의 운동의 힘의 균형에 의치 상의 형태를 완성하고 변연 연장을 lip competence와 buccinator mechanism의 동역학적 분석으로 결정한다. 즉 입술과 뺨의 기능성 운동에 최대의 유지와 지지를 얻을 수 있는 변연 연장을 형성하는 것이다. 그리고 변연 연장의 릴리프도 의치 주변의 근육 운동과 연조직의 동요를 반영하여 변연 끝의 최대의 양이 형성되고 치조제에 근접할 수록 최소가 되게 한다. 실제 임상에 있어서 릴리프의 양의 변화와 변연 연장의 길이는 직접적인 관계가 있다. 의치 상의 변연 연장을 길게 하면 릴리프의 양도 증가한다. 주위 근육의 움직임에 의해 의치를 탈락시키는 힘을 최소화 하기 위함이다. 결국 근육 및 연조직의 움직을 반영하여 트레이의 변연 연장과 릴리프를 조절하여야 최대의 유지와 지지 그리고 안정성을 갖는 최종 인상을 채득할 수 있다. 트레이 주위의 근육의 움직임은 입술과 뺨의 기능성 운동을 모방하여 재현할 수 있다. 구강 내에 상하 트레이를 장착하고 간단한 발음으로 lip competence와 buccinator mechanism를 작동하여 변연 연장의 정도와 릴리프의 양을 직접적으로 측정할 수 있다. ‘우’와 ‘이’ 발음을 하고 연하 및 하악골의 rest position에서의 변연 연장 주위의 근육과 연조직의 움직임을 관찰하고 트레이의 변연 연장과 접촉 및 이개 상태를 분석하여야 한다. 즉 상하 트레이를 물고 긴장을 풀었을 때에는 변연 연장과 주위 vestibule은 직접적으로 정확히 맞아야 한다. 그리고 상하 트레이 사이에 freeway space가 발생하는 rest position에서도 변연 연장과 주위 근육 및 연조직은 접촉하면서 트레이를 탈락시키기 않아야 한다. 즉 트레이 주위 근육이 기능을 하지 않는 상태에서는 변연 연장 하방의 공간이 생기지 않아 최대의 유지를 형성하여야 한다. 개인 트레이의 악구강 운동 역학적 분석은 상하 트레이를 물지 않은 상태에서 ‘우’와 ‘이’ 발음을 하여 트레이를 탈락 시키는 힘을 시각적으로 확인하는 것이다. 즉 트레이 변연 연장의 하방에 있는 근육과 연조직의 힘에 의해 트레이가 탈락되면 변연 연장을 짧게 하던지 변연 연장 내면을 삭제하여 릴리프를 시행하면 된다. 즉 근육과 연조직의 움직임에 의해 트레이가 들리는 것을 감소시키거나 없애는 것이다. 그러나 변연 연장을 너무 짧게 하면 유지와 지지가 모두 상실되기 때문에 변연 연장 내면의 릴리프를 먼저 시행하여 확인한 후 변연 연장의 삭제를 결정하여야 한다. 결론적으로 변연 연장이 peripheral sealing을 형성하여야 한다.

하악 트레이의 변연 연장은 인접 근육의 힘을 이용하여 의치의 안정과 유지를 증진시킬 수 있다. 예를 들어 하악 설측 전방은 혀와 구강 저를 잇고 있는 lingual frenum의 움직임에 영향을 받는다. 결국 혀의 운동에 의한 구강 저와 lingual frenum의 움직임에 의해 트레이의 설측 전방 연장이 결정된다. 때문에 유치의 유지력과 안정을 증진시키기 위해서는 혀의 움직임을 방해하지 않는 한계 내에서 혀 아래로 수평적으로 연장하여 혀가 의치 위에 놓여 의치를 누를 수 있도록 하여야 한다. 즉 하악 트레이의 설측 전방 변연 연장을 lingual frenum의 기능적 형태를 따라 형성하고 구강 저 움직임을 방해하지 않게 릴리프를 한 다음 수평적으로 연장하여 혀가 변연 연장 위에 놓이게 하는 것이다. 즉 구강의 움직임은 의치를 탈락 시키고 혀는 안정 시키는 힘의 균형에 변연 연장을 수평적으로 시행하여 의치의 유지와 안정성을 증진시키는 것이다. 그리고 하악 운동과 혀의 기능에 맞추어 하악 의치의 설측 전방 변연 연장이 형성되면 환자 교육으로 의치를 지지 혹은 유지할 수 있도록 한다.

상악과 하악 완전 의치 구개측 혹은 설측 후방도 혀 후방으로 누르고 기능한다. 즉 혀의 후방 혹은 후 측방이 의치의 구개측 후방이나 설측 후방에 닿은 채로 말하거나 저작 할 수 있다. ?연하의 과정 중에는 이런 접촉은 의치의 유지와 안정에 많은 도움을 준다. 그리고 하악 뿐만 아니라 상악 의치의 후방 협측 연장을 buccinator mechanism에 맞추어 최대한 연장을 한다. 그리고 근육과 연조직의 움직임에 맞추어 변연 연장 내면을 릴리프하여 의치의 탈락을 최소화 한다. 이와 같은 개념은 의치의 전방부 변연 연장에서도 적용하여 의치의 유지와 지지 그리고 안정을 극대화 할 수 있도록 하여야 한다. 특히 하악 의치의 경우 가능한 후방으로 길게 연장한다. 근육과 연조직의 움직임을 방해하지 않는 후방 연장은 의치의 전후방 안정성의 증가 시킨다. 그러나 retromolar space로의 과도한 설측 후방 연장은 연하를 위한 혀의 움직임을 방해하여 의치 탈락의 원인이 되거나 sore spot이 발생한다. 때문에 모든 부위의 변연 연장과 비슷하게 근육과 연조직의 움직임을 확인하여 적절한 연장과 릴리프를 시행하여 최대의 안정을 갖는 의치를 위한 개인 트레이를 제작하여야 한다. 그리고 의치와 최대한 같은 형태의 개인 트레이를 제작하고 인상제가 빠져 나갈 수 있게 변연 연장을 균일하게 삭제한 다음 압박에 의해 눌릴 것으로 예상되는 부위를 릴리프를 추가로 시행한다. 결론적으로 개인 트레이의 형태는 최종 인상에 직접적인 영향을 주고 최종 인상은 의치 상의 형태를 결정하기 때문에 개인 트레이를 제작에 기준이 되는 알지네이트 인상과 연구 모형을 최종 인상과 작업 모형과 비슷한 형태로 채득하고 제작하여야 한다. 그리고 교합기에 부착하여 구강 내 환경을 재연한 후 가능한 의치와 같은 형태로 개인 트레이를 제작하고 구강 내에서 기능적으로 조정하여야 한다.

최종 인상 채득

개인 트레이가 구강 내 근육과 연조직의 환경에 맞추어 제작 되었으면 최종 인상을 채득한다. 좋은 최종 인상을 위한 2가지 조건은 개인트레이와 방습이다. 즉 실리콘과 같은 혐수성 嫌水性 hydrophobic 인상재를 사용하여 최종 인상을 채득하기 위해서는 구강 내 습기를 모두 제거하여야 한다. 특히 의치에 의해 피개 되는 구강 내 조직은 모두 물기 혹은 습기를 제거하여 정밀한 최종 인상이 가능하도록 하여야 한다. 그리고 최종 인상재를 개인 트레이에 넣은 다음 정확한 위치로 개인 트레이를 구강 내에 넣고 입을 다물고 트레이 주위의 근육과 연조직의 기능성 운동을 바탕으로 최종 인상을 완성한다. 때문에 정확한 최종 인상을 위해 구강 내 방습은 절대적인 조건이다.?

실제 구강 내 방습 혹은 침 혹은 물기 제거는 거즈를 사용하여 간단히 시행한다. 즉 구강 내 물기나 침은 석션suction을 해도 100% 완전히 없앨 수는 없다. 때문에 과량의 물기와 침은 석션을 한 후 침이 나오는 상악 협측 후방과 하악 설측 전방에 거즈를 사용하여 침을 흡수하고 나머지 구강 내 물기도 거즈로 흡수하여 방습을 시행한다. 그리고 물기가 많으면 거즈를 갈거나 계속해서 더 넣어 구강 내 물기와 침을 완전히 흡수하여 인상재가 직접 조직에 닿아 정밀한 인상이 가능하도록 하여야 한다. 이와 같이 거즈를 사용한 물기 및 침 제거와 방습은 매우 간단하고 효과적인 방법이다. 때문에 구강 내 습기를 석션이나 3 way syringe를 사용하여 말리는 것은 부가적인 방법이다. 특히 환자가 입을 벌리고 2~3분 정도 있으면 침은 멈추고 구강 내 수분이 증발하여 물기 제거와 방습이 쉬워진다. 때문에 시간을 가지고 거즈를 구강 내에 넣어서 침과 물기를 제거하면 완전한 방습을 얻을 수 있다. 결국 방습이 완전하지 않은 조건에서 최종 인상은 대부분 혹은 무조건 실패하기 쉽다. 반대로 방습이 완전한 경우에는 인상재의 표면 재현 능력에는 문제가 발생하지 않는다. 그러나 트레이의 제작 상태에 따른 부분적 인상 상태나 형태가 결정 된다. 즉 트레이 내부나 변연 연장 내면의 릴리프가 부족한 부위는 인상재가 얇아지거나 트레이 면이 노출되고 변연 연장이 부족한 경우에는 인상 변연이 얇아지거나 부족해 진다. 그리고 변연 연장이 길면 변연을 형성하고 있는 연조직이 당겨져 의치의 peripheral sealing이 깨진다.



그림 7. closed mouth total impression.
폐구에 의한 상하악 인상은 실제 의치의 사용과 비슷한 구강 내 환경을 채득할 수 있다. 즉 가볍게 물고 ‘우’와 ‘이’를 반복하거나 혀로 입술에 침을 바르는 과정에서 기능적 최종 인상이 가능해 진다. 그리고 최종 인상의 결과는 구강 내 방습과 개인 트레이의 제작 상태에 의해 결정된다. 즉 방습이 되지 않으면 인상체의 표면 재현 능력이 감소하고 트레이 내면의 릴리프가 부족하면 인상체가 얇아지거나 트레이 면이 노출 된다. 그리고 변연 연장이 짧거나 길면 인상체의 변연 연장의 형성에 문제가 생기고 변연 연장 내면의 릴리프 양이 변화하여 최종 의치의 peripheral sealing의 형성에 장애를 일으킨다. 즉 변연 연장이 길면 릴리프가 감소하고 짧으면 감소한다.

폐구 인상 법에 비하여 개구 인상의 장점은 비교적 이해하기가 쉬운 방법이다. 즉 손 잡이가 있는 개인 트레이를 제작하고 입을 벌리고 트레이를 직접 넣어 최종 변연 연장을 시행한 후 최종 인상을 채득하는 방법이다. 트레이의 변연 연장은 moulding이 가능한 재질을 사용하여 트레이 변연에 부착하고 구강 내에 넣고 입술과 뺨을 술자의 손으로 직접 변연 형성을 시행한다. 이때 환자로 하여금 기능성 운동을 보조적으로 시행하는 것도 가능하다. 예를 들어 트레이 손잡이를 빠는 동작과 혀를 들어 올리거나 좌우 입술 가로 혀를 돌리는 것을 시켜 적절한 변연 형성을 시행한다. 개인 트레이의 변연 연장이 끝나면 최종 인상재를 사용하여 최종 인상을 채득하는 방법이다. 이때 사용하는 인상재의 재질과 트레이 내면의 릴리프의 상태에 따라 가압 인상과 선택 가압 인상 그리고 무 가압 인상을 경정한다. 예를 들면 흐름성이 아주 좋은 인상재를 사용하면 무 가압 혹은 최소 가압 인상이라 하고 점도가 높은 인상재를 사용하여 압박을 주어 인상을 채득하면 가압 인상으로 분류한다. 그리고 트레이 내면을 선택적으로 삭제하여 가압 인상을 채득하면 선택 가압 인상이 된다. 그러나 인상재를 트레이에 담는 정도와 입안으로 넣어 정확히 트레이를 위치시키는 것이 불안정하여 조절이 어려운 문제가 발생한다. 실제 임상에 있어서 무 가압을 실현하기도 어렵고 부분적으로 선택된 곳만 가압 인상을 채득하는 것도 임상적으로 매우 어려운 기술적 문제이다. 또한 개구 인상은 악간 관계를 채득하기 위해서 작업 모형을 제작하고 작업 모형을 교합기에 부착하기 위해 tentative interdental record를 채득하여야 한다. 그리고 교합기에 임시 부착된 모형에서 recording base를 제작하고 wax-rim이나 gothic arch tracer를 부착하여 구강 내에서 다시 최종 교합수직고경과 하악골 중심위를 채득하여야 한다. 결국 인상 채득 후 작업 모형과 recording base 그리고 구강 내 환경과의 오차가 발생한다.


그림 8. 폐구 인상과 악간 관계 채득.
폐구 법에 의한 최종 인상 후 gothic arch tracing을 시행하여 하악 운동을 분석한다. 그리고 교합수직고경과 하악골 중심위를 선택한 후 interdental record를 채득 한 상태에서 촬영한 ct 사진으로 최종 인상 주위의 연조직의 상태를 관찰할 수 있다. 즉 최종 인상은 기능적 구강 내 환경을 인기 하여야 한다.

개구 인상의 오차 발생은 인상 채득은 입을 벌려서 하고 교합수직고경과 하악골 중심위 인기를 폐구 상태로 하는 것 때문이다. 즉 wax-rim이나 gothic arch tracer가 장착된 recording base가 개구 상태의 재현인 작업 모형에서 제작되었기 때문에 폐구 상태의 구강 내 형태와 맞지 않게 된다. 실제 치조제 주위에 부착된 근과 인대는 기능에 따라 역동적으로 변화하기 때문에 개구와 폐구 상태에 따라 급격하게 변형된다. 결국 recording base가 구강 내 기능 해부학적 형태와 일치하지 않아 교합수직고경과 하악골 중심위 인기에 오차가 발생하여 작업 모형의 부착은 구강 내 상태와 일치하지 않게 된다. 이런 불 일치의 문제는 최종 의치의 교합에 직접적인 영향을 주어 구강 내에서 상하 의치의 교합이 맞지 않게 된다. 결론적으로 개구 인상으로 완성된 최종 의치는 폐구로 기능하는 치조제 및 근육과 인대 그리고 연조직의 해부학적 형태와 불 일치를 초래한다. 그리고 개구 인상에 의해 제작된 모형 상에서 만든 recording base는 구강 내 폐구 정보인 교합수직고경과 하악골 중심위 채득에 불 안정한 위치 정보를 인기 하기 때문에 교합학적 문제가 발생한다. 즉 구강 내 조직과 형태학적으로 일치하지 않고 상하 의치가 교합학적으로도 일치하지 않는 문제가 발생한다. 때문에 개구 인상으로 완성된 의치의 경우 폐구하여 기능하면 의치 상의 유지와 지지가 불안정할 뿐만 아니라 상하 의치가 교합하면 조기접촉이 발생한다. 결국 불안정한 의치는 조기 접촉에 의해 움직이게 되고 부분적 압박 부위가 발생한다. 즉 상하 의치가 최대교두감합위로 교합되는 과정에서 의치가 회전하거나 전이되어 3차원적으로 움직이게 된다. 결국 sore spot가 발생하고 의치 상의 내면과 변연을 조절하여도 계속해서 지속적으로 sore spot이 위치를 바꾸어가면서 발생한다. 이런 경우에 가장 현실적인 해결책은 인공치 교합에 맞추어 의치 상을 수정하는 것이다. 즉 의치의 relining 혹은 rebasing을 시행한다.


그림 9. 방습과 최종 인상.
최종 인상에 있어서 가장 중요한 문제는 방습이다. 즉 염수성hydriphobic 인상제를 사용하여 최종 인상을 채득하기 위해서는 구강 내 침과 같은 물기를 제거하여 정밀한 구강 조직의 표면 재생이 가능하여야 한다. 즉 최종 인상은 전체적인 형태는 최종 완전 의치와 완전히 동일해야 하고 점막면은 치조제 및 기타 의치를 지지하고 있는 조직의 기능적 형태를 정밀하게 복제하여야 한다. 때문에 구강 내 조직의 정밀한 복제가 최종 인상의 궁극적인 목적이다. 실제 임상에 있어서 구강 내 물기를 air stream을 사용하여 없앨 수는 없다. 즉 구강 내 모든 물기가 기화 혹은 증발evaporation되지 않는 한 air stream을 사용한 방습은 불가능하다. 결국 물기를 흡수할 수 있는 거즈를 구강 내에 채우고 여분의 물기를 석션하면서 새로 분비되는 침을 계속해서 거즈로 흡수하면 방습을 쉽게 할 수 있다. 그리고 자연적인 호흡에 의해 여분의 습기는 쉽게 기화되어 완전한 방습을 얻을 수 있다.

최종 인상을 위한 구강 내 방습은 흡수 증발 탈수법으로 시행한다. 즉 수분를 흡수할 수 있는 거즈를 이용하여 구강 내 여분의 물기를 닦아내거나 침이 분비되는 부위에 넣어 흡수하는 것이다. 그리고 입을 벌리고 있으면 자연적인 증발 효과로 구강 내가 건조해 진다. 즉 흡수 증발 탈수법을 사용하여 구강 내 물기를 완전히 제거하여야 최종 인상으로 조직의 표면 상태를 완벽하게 복제할 수 있다. 결국 상악 의치 제작을 위한 폐구 인상법뿐만 아니라 편악 의치 치료를 위한 최종 인상을 위한 개구 인상에서 가장 중요한 과정은 흡수 증발 탈수법을 사용한 구강 건조이다. 또한 무치악뿐만 아니라 부분 의치 치료 및 전악제건술의 치아 인상에 흡수 증발 탈수법은 기본적인 치면 건조 방법이다. 다시 말하자면 간단한 치면 인상에서 완전 의치 및 전체 치면의 인상까지 모든 최종 인상에 가장 중요한 과정은 흡수 증발 탈수법을 이용한 구강 건조이다. 때문에 최종 인상에 앞서 조절되지 않은 출혈 및 기타 흡수 증발 탈수법을 사용하여도 방습을 할 수 없는 상황이 발생하면 최종 인상은 채득할 수 없다. 이런 문제가 해결되기 위하여 구강 내 청결 그리고 provisional restoration의 수정을 통하여 출혈 및 기타 방습 문제를 해결하고 최종 인상을 채득하여야 한다. 그리고 정밀한 최종 인상을 위해서는 적절한 개인 트레이가 중요하다.

최종 인상을 위한 개인 트레이는 최종 인상제가 빠져 나갈 수 있는 구멍을 뚫지 않는다. 즉 압박 인상으로 구강 전정부의 형태를 인기하기 위함이다. 그리고 유치악에 있어서도 구멍을 뚫지 않은 개인트레이로 압박 인상을 채득하는 이유는 gingival sulcus에 인상재를 밀어 넣기 위함이다. 즉 유치악에서는 표면 재생 능력을 증가시키고 gingival sulcus로 인상제을 밀어 넣을 수 있는 압력을 얻기 위해 압박 인상을 채득하고 무치악에서는 구강 전정부의 기능 해부학적 형태를 인기하기 위해서 트레이에 구멍을 뚫지 않는다. 특히 부분 무치악의 부분 의치 및 surveyed crown을 동시에 제작하기 위한 최종 인상의 경우에는 치아 및 구강 내 치조제 및 구강 전정부를 동시에 인기하기 위하여 흡수 증발 탈수법에 의한 방습과 개인 트레이의 압박 인상으로 정확한 최종 인상을 채득하여야 한다. 결론적으로 어떤 최종 인상법을 사용하던 간에 상관없이 환자의 구강 상태를 정확하게 혹은 정밀하게 복제한 작업 모형이 악간 관계를 채득하거나 모형에 부착하기 위한 기준이 되기 때문이다. 그리고 모든 기공 과정은 환자의 구강 내 상태 및 악간 관계와 동일한 상태로 교합기에 부착된 작업모형을 필요로 하기 때문이다. 이런 이유로 최종 인상은 보철적 기공을 위한 치과 치료에 가장 중요한 과정이다.

그림 10. 최종 인상과 gothic arch tracer.
폐구 기능 인상법은 상하 모두 완전 의치의 치료에 사용 된다. 그리고 gorthic arch tracer가 장착된 개인 트레이로 폐구 기능 인상으로 최종 인상을 채득하였다면 또 다른 내원 없이 바로 인상과 하악 운동의 측정과 기록을 시행하여 적절한 교합 수직고경과 하악 중심위를 결정하여 악간 관계를 인기할 수 있다. 폐구 기능 인상이 완성되면 개인 트레이에서 플라스틱 스페이서를 제거하고 gothic arch tracer를 장착한다. 하악 gothic arch tracer에 장착된 screw pin을 회전 시켜 교합수직고경을 분석할 수 있다. 즉 screw pin을 돌려 상하로 높낮이를 조절하면서 환자로 하여금 교합수직고경을 평가하게 한다. 그리고 적절한 교합수직고경이 결정되면 하악 운동을 기록하여 하악골 중심위를 결정한다. 즉 하악 운동을 측정하면 하악 최 후방 후퇴위를 알아낼 수 있다. 그리고 rapid tapping을 시행하여 하악 근육위를 분석하여 최종 의치의 적절한 centric occlusion을 결정한다.

환자 구강 내의 무치악 기능 해부학적 구조에 적합하게 조정된 개인 트레이를 이용한 압박 인상은 폐구 상태를 기록하기 위한 전제 조전이다. 즉 gothic arch tracer가 장착된 상 하악 개인 트레이를 입안에 넣고 최종 의치의 이미지가 형성되지 않는다면 최종 인상을 채득하는 것은 단순히 점막면 만을 인기 하는 것에 불과하다. 다시 말하자면 최종 인상의 행위는 개인 트레이를 이용하여 교합 공간을 인기 하는 의미를 갖는다. 때문에 개인 트레이를 이용하여 폐구 가압 인상을 채득하는 것은 단순한 점막 면만을 인기 하는 것이 아니라 교합수직고경, 교합 평면 그리고 중심선에 대한 좌우 등과 같은 교합학적 공간의 입체적인 기하학적 구조를 기록하는 것이다. 그리고 작업 모형을 만들어 교합기에 착하여 교합 공간을 복재한 상태에서 최종 의치를 제작한다. 때문에 교합 공간을 정밀하게 복제複製 하는 과정이 완전 의치의 제작에 필수 불가결한 요소이기 때문이다. 결과적으로 점막면의 정밀한 인상뿐만 아니라 교합 공간을 구성하고 있는 기하학적 구조의 인기를 위하여 페구를 이용한 최종 인상을 시행하여야 한다. 그리고 인상 과정 중에 저작과 발음 그리고 연하 등과 같은 기능 운동과 가압 폐구 운동을 시켜 점막면 및 변연 부위의 기능적인 해부학적 형태를 인기 하는 것은 의치의 기능과 직접적으로 관련되어 있다.

실제 의치를 작용한 환자의 구강 내 기능성 운동은 의치의 형태를 결정한다. 즉 단순히 점막면 만을 정확하게 복제한다고 의치 기능을 보장하지 않는다. 예를 들어 입을 벌리고 변연 연장을 시행한 후 최종 인상을 채득한 경우에는 입을 벌리는 기능 운동에 대한 역동적인dynamic 상태를 인기 하는 것을 의미 한다. 다시 말하자면 의치가 입을 벌릴 때에는 잘 붙어 있다가 저작을 위해서 입을 다물 때에는 유지retention가 감소한다. 그리고 인상 상태와 폐구하여 저작할 때의 구강 내 상태가 다르기 때문에 의치의 지지support도 감소한다. 결과적으로 저작 시 유지와 지지를 만족할 만한 최종 인상은 개인 트레이를 이용한 폐구 가압 인상이다. 즉 최종 의치의 외형을 재현한 상하 개인 트레이를 구강 내에 장착하고 폐구하여 기능 운동을 시행한 상태를 인상하는 것이다. 때문에 한 쪽 개인 트레이를 구강 내 에 장착하고 반대쪽 개인 트레이에 최종 인상제를 담고 다시 입 안에 위치 시킨 후 폐구하고 침을 삼키거나 입술과 뺨의 기능성 운동을 시켜서 변연의 기능적 상태를 재현하여 인상을 채득한다. 예를 들면 “우”와 “이” 발음을 최종 인상제가 초기 경화 될 때가지 반복하여 기능성 변연 연장이 가능하도록 하여야 한다. 그리고 연하와 입술에 침을 바르는 운동은 설측 변연 연장의 기능적 기준이 된다.

기능성 폐구 인상법은 다음과 같다. 상하 트레이 상태를 확인 한다. 즉 상하 트레이의 교합수직고경을 확인하여 교합 평면의 경사와 높이를 확인 한다. 예를 들면 상악이나 하악 어느 한쪽의 교합 수직고경이 감소하면 다른 한쪽의 교합수직고경은 증가한다. 특히 연조직의 전방 경계 기준인 입술선과 관계가 상하 개인 트레이의 교합수직고경에 의해 결정된다. 임상적으로 적절한 교합수직고경은 전치부 중절치 부위의 상하 정전부 사이의 거리가 38mm에서 약 2mm 정도의 오차가 존재한다. 그리고 예상되는 상악 전치 인공치의 incisal edge가 상순에서 약 2mm 정도 하방에 존재하기 때문에 상하 인공치 overbite의 평균적인 수치인 2mm를 제외한 상하 트레이의 교합수직고경은 각각 16mm로 상하 교합 공간을 2등분 한다. 이런 원칙은 구치부에서 동일하게 적용 된다. 즉 상하 트레이를 동일한 높이로 하여 교합 공간을 2등분하여 혀의 lateral border와 상하 트레이 사이의 교합 평면을 일치시키는 것이다. 결과적으로 구치의 협측 buccinator mechanism 공간의 중앙에 교합평면을 맞추는 것이다. 이런 상하 트레이 사이의 교합 평면과 같은 수평적 기준은 악구강계의 기능 운동에 결정적인 역할을 한다.

개인 트레이가 구강 내에 장착되면 혀나 뺨 그리고 입술과 관계를 기준으로 기능성 운동을 시행하여 검사한다. 즉 상하 트레이 사이로 혀의 높이를 확인하고 혀를 움직여 보면 하악 트레이의 높낮이와 협설측 혹은 순설측 위치를 확인 할 수 있다. 즉 트레이의 아치 형태가 작아지면 설측 공간이 감소하고 협측 공간이 증가한다. 때문에 혀를 조금만 움직여도 트레이의 유지력은 감소한다. 반대로 트레이의 아치가 커진 경우에는 설측의 공간이 증가하고 협측이 감소하여 뺨을 씰룩거리기만 하여도 트레이가 움직인다. 전방의 입술과 혀의 관계도 마찬가지다. 아치의 형태가 작거나 후방으로 형성되어 있는 경우에는 입술 지지가 감소할 뿐만 아니라 혀를 조금만 움직여도 트레이가 따라서 움직인다. 반대로 트레이 아치가 크거나 전방으로 위치한 경우에는 입술이 다물어지지 않거나 입술 운동에 의해 트레이 유지력이 급격히 감소한다, 그리고 트레이 크기와 위치에 문제가 발생하면 발음과 연하 그리고 다양한 구강 기능에 장애가 발생한다. 따라서 최종 의치를 위한 트레이의 선결 조건은 구강 기능으로 확인할 수 있다. 즉 상악의 경우에는 입술과 뺨의 운동으로 변연 연장 및 트레이의 크기와 위치를 확인할 수 있고 연하와 발음 등과 같은 기능 운동으로 분석할 수 있다.

상하 트레이의 상태가 확인 되면 유지력이 작은 쪽의 트레이를 사용하여 한쪽의 최종 인상을 완성한다. 즉 유지력이 좋은 쪽의 트레이를 구강 내에 장착한 상태에서 반대 쪽 트레이에 최종 인상제를 넣고 구강 내에 정확하게 위치시킨 후 폐구하고 연하와 “우”와 “이”와 같은 발음을 시켜 기능 인상을 채득한다. 하악 인상 채득의 예를 들면 상악 트레이가 장착된 상태에서 인상재를 담은 하악 트레이를 혀를 들어 올린 상태에서 하악의 잔존 치조제의 형태에 맞추어 넣은 후 정중선과 좌우 구장 전정부에 잘 맞게 조정한다. 그리고 하방으로 가볍게 압력을 가하면서 양쪽 뺨을 전방으로 당겨서 buccal shelf 부위로 흘러서 삐져 나오는 인상제를 전방 전정부로 유도하면서 협측과 순측 변연 연장을 형성한다. 상악 최종 인상의 예를 들면 상악 트레이가 장착된 상태에서 상악 트레이에 최종 인상제를 담고 상악 잔존 치조제의 형태에 맞추어 넣는다. 트레이의 장착 방향은 전방 정중 부위의 labial frenum을 맞추어 트레이를 넣고 후방으로 좌우 구치부 치조제에 트레이를 일치 시킨다. 즉 전방에서 후방으로 최종 인상제가 밀려들어 가도록 전방을 먼저 압박하고 계속해서 후방으로 압박하여 가압 인상을 체득한다. 

상악 인상의 변연 연장의 결정은 “우”와 “이”의 발음을 반복적으로 시행하면서 변연 부위 주위를 안면 부위에서 트레이 쪽으로 누르면 된다. 특히 구치부 협측의 변연 연장이 두꺼워 지면 buccal space가 감소하기 때문에 zygoma와 zygomatic arch가 연결되는 부위를 반복적으로 눌러야 한다. 즉 buccinator mechanism과 하악 운동에 따른 coronoid process가 움직일 수 있는 공간을 확보하여야 한다. 결국 의치의 기능을 위해서 공간을 적절한 확보하여야 한다. 다시 말하자면 의치가 차지하는 공간과 의치와 구강 기능 단위 사이의 공간을 적절히 확보하여 기능적 운동에 간섭과 공간을 제공하여야 한다. 예를 들어 구치부로 저작하는 과정은 음식물을 상하 인공치 사이로 올리는 과정과 상하 교합으로 저작된 음식물이 설측과 협측으로 빠져 나가는 과정이다. 그리고 또 다시 혀와 buccinator mrchanism이 작용하여 저작된 음식물이 상하 인공치 사이로 모인다. 즉 의치의 설측에서 혀가 움직이고 협측에서 buccinator mechanism이 작용하여 의치 사이로 빠져 나온 음식물을 또 다시 상하 인공치 사이로 보낸다. 때문에 상악 인상 과정에서 buccal space를 확보하기 위하여 구치부 협측을 누르면서 전후와 상하로 움직인다.

변연 연장의 방법은 “우”와 “이”의 발음 과정에 순협측 변연 부위의 안면부 혹은 뺨과 입술 부위를 누르면서 상하 전후 혹은 동그랗게 움직인다. 이와 같은 방법은 입술과 뺨을 들어 올리면서 시행하는 변연 연장에서 발생하는 peripheral sealing이 파괴되는 것은 예방할 수 있다. 즉 입술과 뺨을 들어올리는 과정에서 movable mucosa가 frenum과 함께 들어 올려져 최종 인상의 변연이 완성되기 때문이다. 실제 기능 과정보다 더 올려진 형태의 변연 연장은 변연 봉쇄가 약하거나 파괴되어 유지력이 급격히 감소한다. 그리고 음식물이 의치와 점막면 사이로 들어가 많은 문제를 낳는다. 하악 설측의 경우에도 마찬 가지다. 설측 변연 연장을 한다고 혀를 너무 들어 올리거나 입 밖으로 내밀면 설측 변연 연장이 짧아지고 peripheral sealing이 감소하거나 파괴 된다. 반대로 설측 변연 연장이 너무 길게 되면 혀가 조금만 움직여도 의치의 유지력이 급격히 감소한다. 때문에 실제 저작과 발음의 대부분을 차지하는 혀 움직임을 모방하여 설측 변연 연장을 시행한다. 즉 혀로 입술에 침을 바를 수 있는 정도의 혀 운동을 시행하여 설측 변연 연장을 완성한다. 

한쪽의 최종 인상 채득이 끝나면 잉여 최종 인상제를 다듬고 구강 내에 다시 장착하여 인상 채득 상태를 검사한다. 즉 기능성 운동을 시행하여 유지와 지지력을 확인한다. 예를 들어 발음과 간단한 하악 운동에 최종 인상이 채득된 개인 트레이가 유지 혹은 지지 되는지를 확인한다. 그리고 최종 인상체의 유지와 지지가 감소하였다면 그 이유를 찾아 최종 인상을 다시 시행하여야 한다. 예를 들어 최종 인상제가 들어간 개인 트레이를 위치가 잘못되어 인상이 균일하게 채득되지 않고 변연 연장의 두께와 형태가 불 규칙하다 던지 변연 연장을 위한 기능 운동에 문제가 발생하여 연장이 길거나 짧아진 경우라면 재 인상을 결정하여야 한다. 만약 이런 검증 과정을 하지 않거나 밝혀진 최종 인상의 문제를 무시하고 진행 하면 반대쪽 최종 인상도 문제가 발생하고 최종 의치의 제작이 근본적으로 잘못되기 때문이다. 결국 총의치뿐만 아니라 모든 보철적 수복의 근본은 인상에서 시작하기 때문이다. 특히 총 의치의 경우에는 최종 인상이 의치의 형태와 유지와 지지를 결정하기 때문에 의치가 장착된 상태와 동일한 조건으로 치조제의 점막면뿐만 아니라 기능적인 변연 연장을 채득하는 것이 필수 불가결한 요소이다. 즉 치조제의 점막면을 완벽하게 재현하면서 움직이는 변연 부위의 기능 해부학적 형태를 적절히 인기하여야 한다.

한쪽의 최종 인상 채득이 완성되면 반대쪽 최종 인상도 같은 방법으로 채득하고 확인한다. 결국 채득된 상하 인상체가 개인 트레이에 담겨 의치의 기능을 재현할 수 있어야 한다. 때문에 인상 채득 과정에서 최종 의치의 결과를 예측할 수 있다. 즉 부 적절한 인상 채득은 심미와 기능에 문제를 발생한다. 적합한 인상 채득의 경우에는 유지와 지지를 위한 조직을 포함하고 기능적으로 적절한 변연 연장이 시행되어야 한다. 최종 인상의 변연 연장의 경우 상악의 경우에는 순협측의 전정부와 hamular notch와 posterior palatal dam이 형성될 fovea palatini를 포함하여야 한다. 특히 hamular notch 부위에 인기 된 인두의 superior constrictor의 부착을 확인하여 의치 제작의 후방 기준으로 삼아야 한다. 하악의 경우 협측의 구강 전정부와 설측의 변연 연장이 후방에서 retromolar pad에서 만난다. 특히 후방 구치부의 설측 변연 연장을 ‘s’자의 형태로 구인두oropharynx의 인대와 retromolar pad를 넘어 협측의 구강 전정부인 buccal shelf와 연결된다. 결론적으로 모든 치조제의 점막면이 완벽하게 재현되고 의치가 덮는 해부학적 구조를 포함한 기능적인 변연 연장이 형성된 최종 인상을 채득하여야 한다.

최종 인상이 완성된 상하 개인 트레이를 구장 내에 장착하고 검사하면 최종 의치의 기능적 결과를 예측할 수 있다. 즉 최종 인상이 채득된 개인 트레이를 구강 내에 장착하여 물거나 말을 하게 하면 완성될 혹은 제작하려는 의치의 결과를 미리 예측할 수 있다. 예를 들면 최종 인상된 개인 트레이의 유지력이 감소하면 최종 의치의 결과도 마찬 가지다. 때문에 말을 할 때나 턱을 움직일 때 트레이의 유지력을 확인하여 최종 의치의 유지력을 예측할 수 있다.  또 다른 예를 들면 개인 트레이 상단에 장착된 플라스틱 스페이서를 통하여 교합력을 가하면 점막면의 교합 지지를 확인할 수 있다. 즉 상하 개인 트레이를 장착한 채로 폐구하여 꽉 물면서 교합 하중을 가하면 통증이 있는 부위를 알아 낼 수 있다. 그리고 안면 근육과 혀에 힘을 주고 움직이면 변연 연장에 가해지는 근육 긴장 정도에 따라 변연 봉쇄 및 연장의 균일성을 판단할 수 있다. 결국 모든 의치의 기능을 최종 인상을 채득한 개인 트레이에서 확인하여 최종 의치의 결과를 예측할 수 있다. 때문에 개인 트레이를 사용한 구강 기능 검사를 통하여 최종 의치의 결과를 확인하여야 한다. 그리고 개인 트레이에 장착된 gothic arch tracer를 사용하여 하악 운동을 기록하여 하악골 중심위와 교합수직고경을 결정한다.
 
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