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Korea Academy of Occlusion, Orthodontics & Osseointegration.

Coronal Analysis

Categories: occlusion, Date: 2014.02.04 10:10:44


정중선median line을 기준으로 좌우 대칭을 분석하기 위해서는 전후anterior-posterior 평면과 관상coronal 평면plan의 복합적인 이미지 재구성이 필요하다. 즉 전방 혹은 후 전방 방사선 검사의 좌우 대칭성은 관상면에서 검증 된다. 실제 관상면 분석은 좌우 대칭성뿐만 아니라 측면sagittal plan에서 전후 관계를 좌우 대칭과 함께 3차원적으로 분석할 수 있는 입체적 이미지를 형성한다. 그리고 panoramic analysis와 함께 정면, 측면 그리고 관상면에서의 기하학적 구조 분석으로 교합 공간의 입체적으로 진단할 수 있다.

관상면coronal plan 상像의 방사선학적 검사는 교합 공간의 좌우 비 대칭을 객관적으로 분석할 수 있다. 즉 panoramic view를 통하여 비 대칭을 비례적으로 확인하고 ct와 같은 3차원적 촬영을 통하여 관상면 상의 분석을 시행하면 악골의 회전과 전위의 정보를 얻을 수 있다. 시상면을 시작으로 전후방과 관상면 상을 결합하여 교합 공간의 3차원적 기하학적 구조의 이미지를 좌우 대칭과 상하 비례 그리고 전 후 균형의 개념으로 하악 운동의 동역학적 형태와 비교 분석하여야 한다. 즉 형태는 기능에 기인하기 때문이다. 예를 들면 하악골 전위와 회전은 교합 공간의 비 대칭을 유발하는 강력한 교합력의 비 대칭적 발생을 의미한다. 때문에 교합 공간의 비 대칭은 하악 운동의 비 대칭에 의한 교합력 혹은 교합 하중의 비 대칭적 동역학적 환경에 기인한다. 반대로 하악 운동의 비 대칭적 환경은 치아 접촉에 의해 발생한다. 즉 치아 맹출에 의한 치열궁의 형성은 하악 운동의 대칭과 비 대칭을 결정한다. 즉 치열궁의 비 대칭적 구조는 교합 곡면 혹은 평면의 경사를 유발하고 중심위 최대교두감합위 및 편심위 창 접촉 혹은 유도와 이개의 비 대칭을 형성하여 하악 운동을 비 대칭적으로 변형한다. 그리고 하악은 전위와 회전으로 적응한다. 결과적으로 비 대칭적 하악 운동이 교합 공간의 비 대칭을 더욱 악화시키고 치아 접촉과 이개의 비 대칭이 하악 운동의 비 대칭적 상황을 더 진행시켜 하악의 전위와 회전을 증가시키는 악순환이 반복된다. 실제 임상에 있어서 교합 붕괴 혹은 파괴와 비 대칭의 발현과 진행은 상호 의존적이다. 즉 교합 붕괴의 결과는 비 대칭이고 비 대칭적 결과가 다시 원인이 되어 교합 파괴를 진행시키는 악순환이 계속 된다. 이런 교합 붕괴의 악순환은 원인이 결과가 되고 결과가 원인이 되는 물고 물리는 과정의 연속이다. 결국 모든 치아가 빠질 때까지 비 대칭적 교합 붕괴의 연쇄 반응은 반복된다. 다시 말하자면 유치악에서 무치악까지 퇴행성 변화가 진행되는 동안에 교합 수직고경의 좌우 비 대칭은 수직적 교합 지지의 붕괴로 인한 하악골 회전과 전위를 유발하고 하악 운동의 비 대칭은 교합 공간의 비 대칭에 기인한다. 이와 같은 이유로 panoramic view와 같은 방사선학적 검사로 측방과 후전방 이미지를 얻고 관상면 상으로 하악 회전과 전위를 분석하여 비 대칭적 상황을 유발하는 치아 형태의 파괴와 상실 그리고 위치와 경사의 변화를 치료하여야 한다. 그리고 하악 운동의 동역학적 형태와 측두하악관절의 기능 해부학적 비교 분석으로 교합 공간의 기하학적 구조를 진단하여 교합 붕괴 혹은 파괴의 진행을 예측할 수 있다.


그림 13. 관상면coronal plan 상像의 submentovertex view 도해.
교합 공간의 전후 균형balance과 좌우 대칭을 진단하기 위해서는 submentovertex view에서 악골 및 안면골 그리고 두개의 윤곽과 치열궁이 이루는 비례의 orientation을 분석하여야 한다. 즉 악골 및 안면골 그리고 두개의 변형과 치열궁의 변형을 상호 비교 분석하고 상대적인 위치를 결정하는 균형과 적응의 개념으로 교합 공간을 진단하여야 한다. 즉 하악 운동은 교합의 3차원적 공간에서 중심위 및 편심위 치아 접촉으로 구개와 안면 그리고 하악골의 기하학적 구조에 정형력을 가하기 때문이다.

하악 회전과 전위는 관상면coronal plan 상像에서 쉽게 분석할 수 있다. 즉 관상면 이미지image를 정중선median line을 기준으로 분석하면 하악골 회전과 전위를 쉽게 확인할 수 있다. 그러나 정중선의 기준의 문제가 복합적으로 발생한 경우에는 상대적인 비 대칭적 분석만이 가능하다. 즉 척추와 두개의 비 대칭이 발생한 경우에는 하악 회전과 전위를 역학적 대응 관계에 있는 견갑대의 적응과 균형의 개념으로 분석 하여야 한다. 예를 들면 하악 전위와 회전로 인하여 경추의 대칭이 파괴된다. 즉 하악 및 상악 그리고 안면골의 비 대칭이 발생하면 견갑대의 적응과 균형으로 무게 중심으로 작용하는 경추의 만곡이 변형된다. 결과적으로 하악 비 대칭은 상악과 안면골의 비 대칭적 성장 발육 혹은 변형을 유도하고 경추의 만곡에 간접적인 영향을 준다. 때문에 치열궁의 대칭적 구조에 기인한 하악 골 형태와 위치의 대칭은 대칭적 하악 운동에 최소 조건이 된다.

관상면 상에서의 구조 분석은 다음과 같다. 상악과 하악 치열궁을 중심으로 정중선median line을 설정한다. 즉 치열궁의 정중선을 기준으로 악골의 대칭을 분석하는 것이다. 특히 하악골의 전체적인 윤곽을 확인할 수 있기 때문에 mental spine 혹은 genial tubercle을 기준으로 후방 양쪽 하악 절흔mandibular notch을 연결하는 수평선에 수직으로 하악 중앙선을 긋고 치열궁의 중심선과 비교 분석하면 비 대칭의 진행 방향과 정도를 평가할 수 있다. 그리고 치열궁 및 하악 중심선을 연장하여 경추의 만곡 상태와 비교 분석하면 견갑대와 적응과 균형의 관계를 예측할 수 있다. 특히 하악 지의 좌우 위치 분석과 하악 윤곽의 대칭 분석은 교합 공간의 대칭 분석에 기초를 제공한다. 즉 악골과 치조골의 윤곽을 비교 분석하면 치열궁과 악골과의 관계를 알 수 있다. 즉 치열궁이 좌우 어느 한쪽으로 쓸어지면 악골이 같은 쪽으로 회전 전위가 일어나거나 반대의 방향으로 경사된다. 결국 치열궁을 지지하고 있는 치조골과 악골의 윤곽이 일치하지 않는 비 대칭이 발생한다. 특히 상악골의 대칭을 확인할 수 있는 관골궁zygomatic arch의 윤곽과 비교 분석하면 치열궁을 지지하고 있는 치조골의 아치 형태와 하악골 및 관골궁의 비교 분석으로 상하악 치조골 및 악골 그리고 안면골의 대칭성을 진단할 수 있다. 그리고 두개골의 윤곽은 모든 대칭서의 기준이 된다. 즉 두개골의 윤곽을 기준으로 또 다시 관골궁과 상하 악골 그리고 치조골 아치 형태가 지지하고 있는 치열궁의 대칭 관계를 경추와 비교 분석하여 기능성 공간을 진단하여야 한다.
교합 공간의 대칭성이 악안면과 두개 그리고 전신의 대칭성을 결정짓는 이유는 치아 접촉에 의한 하악 운동의 교합력 혹은 교합 하중의 전환과 골 조직으로 전달 혹은 흡수되기 때문이다. 이 과정에서 모든 골 조직은 성장 발육하고 성숙된다. 결국 유치열 및 영구 치열이 완성되는 과정에서 악안면 성장 발육의 방향이 조절되는 것이다. 예를 들면 하악 혹은 하악 과두의 성장은 모든 영구 치열이 완성되는 시기까지 지속된다. 그리고 상악과 안면골 그리고 두개의 성장 발육과 성숙도 영구 치열이 완성되어 효과적으로 교합력을 분산 흡수할 수 있는 기하학적 구조를 완성할 때까지이다. 결국 신체의 중에 특히 악안면 영역의 성장 발육과 성숙은 치열궁의 기하학적 및 동역학적 구조의 완성에 의존한다. 즉 기능이 형태를 결정하는 것이다. 그리고 유전적으로 결정된 성장 발육은 기능에 적합한 형태를 완성할 수 있게 한다. 유전적으로 결정된 치아의 형태가 맹출 시기와 방향에 따라 치열궁의 기하학적 구조가 완성된다. 결국 악골은 하악 운동 력이 치아 접촉을 통한 교합력 혹은 교합 하중의 생산과 분산 흡수에 의한 교정력에 영향을 받는다. 즉 악 정형적 교합력에 악안면 성장 발육이 조절되는 것이다. 때문에 악골과 안면골의 기능 형태학적 구조는 치아 접촉에 의한 교합력 혹은 교합 하중의 방향에 의해 결정된다. 예를 들면 비 대칭적 치열궁의 기하학적 구조는 교합력 방향을 비 대칭적으로 왜곡하여 악골 및 악안면 두개와 전신의 비 대칭을 유발한다. 즉 치아 접촉의 전체적인 합이 하악 운동의 교합력 전환 방향에 작용하여 악골과 안면골의 기능 형대학적 비 대칭을 유발하는 것이다. 결국 치아의 형태와 치열궁의 기하학적 구조는 교합 공간 형성의 dna이다. 그리고 교합 공간의 기하학적 구조는 하악 운동의 동역학적 형태를 조절하여 악안면 기능 형태를 결정한다. 이런 이유로 교합 공간의 대칭성 진단은 구강 내 검사로 치아 및 치열궁의 기하학적 형태를 조사한 후 panoramic view와 submentovertex view와 같은 방사선학적 검사로 하악골 회전과 전위와 같은 하악 운동의 방향과 변위를 교합수직고경의 수직 수평적 비례 관계를 분석하여 시행하여야 한다. 결국 교합 공간과 하악 운동의 대칭성에 기준하여 악안면과 두개 그리고 전신의 대칭성을 진단하여야 한다.

그림 14. 악안면 대칭에 관한 수평과 수직적 비례 관계의 도해.
하악골 중심선과 교합 평면의 관계는 두개 및 악안면의 수평 기준선의 수직적 비례 관계에 기준을 제공한다. 즉 교합 공간의 진단과 치료 계획의 기준인 교합 평면은 두개 안면과 치열궁의 기초를 제공하는 상하 악골의 정렬에 관계 직접적인 영향을 받는다. 때문에 악골의 변형과 변위를 유발하는 하악 운동이 악안면 대칭에 관한 수평과 수직적 비례 관계에 동역학적인 대칭성을 결정한다. 즉 하악 운동에 비 대칭성이 발생하면 악골 뿐만 아니라 악안면 비 대칭성을 유발하기 때문이다. 결국 교합 공간의 비 대칭성은 하악 운동의 비 대칭을 유도하고 악안면 비 대칭의 원인이 된다. 이런 이유로 교합 공간의 대칭성 진단은 panoramic view와 submentovertex view에서 수평과 수직적 비례 관계를 도해하여 치아 위치와 방향과 같은 배열과 치아 파괴 및 상실에 의한 교합수직고경의 변화를 분석하여야 한다. 즉 구강 내 검사로 치열궁의 기하학적 구조를 검사한 후 panoramic view와 submentovertex view에서 하악골 회전과 전위의 방향과 양을 교합수직고경의 수평과 수직적 비례 관계를 분석하여 교합공간의 대칭성을 진단하여야 한다.


그림 15. 악안면 교합 공간의 수평 수직적 비례 관계의 도해.
치과 치료에 있어서 대칭성을 진단하는 것은 임상적으로 치료 계획의 가장 기본적인 기초를 제공한다. 즉 치료 후 교합 공간의 안정성이 증가시키는 기초적인 개념은 대칭성의 확보이다. 반대로 악궁 및 치열궁의 기하학적 구조에 비 대칭이 존재하면 치료 과정에 혼란스러운 문제가 발생하고 치료 예후가 좋지 않기 때문이다. 결과적으로 심미와 기능적인 목적을 달성하기 위해서는 대칭성을 회복하거나 유지할 수 있는 치료 계획을 설립하여야 한다. 때문에 교합 평면을 기준으로 palatal plan과 mandibular plan과 같은 수평 기준선에 대한 악골의 대칭성을 평가하여 전후 좌우 교합 공간의 수직 수평적 비례를 분석하여야 한다. 그리고 교합 붕괴에 따른 하악 운동의 회전과 전위와 같은 비 대칭의 발현을 기준으로 상악과 안면골의 상호 작용으로 발생한 안모의 변화를 예측하여야 한다. 반대로 현재의 악안면 비 대칭을 기준으로 교합 공간의 붕괴를 예측하여야 한다. 결국 교합 공간의 대칭성은 악안면과 두개 그리고 전신의 대칭에 직접적으로 영향을 미치기 때문이다.
치아의 형태와 배열은 교합 공간의 기하학적 구조를 결정한다. 유전적으로 결정된 대칭의 원리에 환경적인 영향으로 비 대칭이 발생한다. 즉 신체의 좌우 대칭 동형은 유전적으로 결정되어 있다. 물론 심장의 혈액 회전의 기전과 뇌 기능의 비 대칭적 상황도 있지만 마치 한손이 주 기능을 하고 다른 한 손이 보조하여 기능적 효율성을 높이기 위함이다. 즉 회전과 상보적인 기능을 위해서는 비 대칭성이 유리하기 때문이다. 결국 치열궁을 구성하고 있는 치아는 좌우 대칭적 배열을 통하여 악안면과 두개 그리고 신체의 대칭성을 유지하고 있다. 그리고 상하 치열궁의 상보적 대칭성 혹은 비 대칭은 능동적으로 움직이는 하악 운동에 상보적 대칭의 상악 치아 및 악골이 반작용으로 교합력을 발생하는 것이다. 그리고 기능적 형태의 상하 비 대칭은 좌우 대칭을 이루어 균형을 유지하고 있다. 이와 같은 이유로 교합 공간의 좌우 비 대칭이 발생하면 균형이 무너져 어느 한쪽으로 하악골이 회전 혹은 전위한다. 결과적으로 하악 운동의 비 대칭이 발생하여 악안면 비 대칭을 초래한다.?

교합 공간의 비 대칭이 발생한 경우에 교합 곡면 혹은 평면은 매우 중요한 역할을 한다. 즉 하악 운동에 대한 저항 혹은 간섭이 치열궁의 구성 단위인 치아의 모임이 교합 곡면 형은 평면을 형성하여 하악 운동과 상호 작용하기 때문이다. 즉 하악 운동과 함께 움직이는 하악 교합 곡면과 대응관계에 있는 상악 교합 곡면의 접촉 혹은 간섭과 이개가 교합력 훅은 교합 하중의 발생 방향을 결정하기 때문이다. 예를 들면 움직이는 하악 교합 곡면의 운동 형태 혹은 방향이 상악 교합 곡면과 일치하지 않으면 교합력 혹은 교합 하중의 발생에 비 대칭이 발생한다. 즉 좌우 균형적인 치아 접촉 혹은 유도와 이개가 발생하지 않아 비 대칭적 교합력 혹은 하중의 분산 흡수에 따른 악골과 안면골의 적응성 변형이 발생한다. 이런 교합력 혹은 하중에 대한 골 조직의 remodeling의 결과로 교합 공간은 비 대칭적으로 변한다. 때문에 비 대칭적 교합 공간에 치과 치료는 매우 어려운 결정을 동반한다. 즉 교합 곡면을 수정할 것인가 아니면 계속해서 경사되고 있는 교합 평면을 유지하고 현재 교합에 맞추어 보존적 치료를 할 것인가를 결정하여야 한다. 실제 임상에 있어서 교합 공간의 안정성을 유지하고 있는 비 대칭적 교합 공간은 좌우 교합 지지의 균형의 개념으로 이해하여야 한다. 즉 비 대칭적 교합 공간을 완전 대칭으로 회복할 수 는 없다. 그러나 좌우 교합 지지 혹은 교합수직고경의 상하 대칭으로 교합 안정성을 유지할 수 있다.

좌우 비 대칭적 교합 공간은 교합 곡면 혹은 평면을 기준으로 상하 대칭을 이루어야 한다. 예를 들면 무치악 환자의 총의치 치료에 있어서 교합수직고경의 결정은 악골에 부착된 근육에 기초를 둔 상하 구강 전정부vestibule 사이를 2등분하여 교합 곡면 혹은 평면을 맞추어야 한다. 즉 좌우 비 대칭적 교합 지지를 단순히 하나의 교합수직고경으로 측정할 수 없다. 결국 좌우 교합수직고경을 비교 분석하고 전후 교합수직고경을 하악골 회전 효과와 함께 상호 작용을 분석하여 적절한 교합수직고경을 결정하여야 한다. 즉 교합수직고경을 높이거나 낮추면 전후 좌우 교합수직고경의 변화가 하악골 회전과 전위에 따라 비율적으로 변한다. 예를 들어 한쪽 측두하악관절이 locking된 상태에서 교합수직고경을 높이면 하악골 회전 효과는 비 대칭적으로 발생한다. 즉 locking된 쪽에 비하여 정상적인 과두 운동이 발생한 쪽은 교합수직고경의 증가가 크게 발생한다. 결과적으로 정중선도 편측으로 치우쳐 전후 교합수직고경의 비례가 파괴된다. 결국 부위에 따라 변화하고 측정 위치에 따라 달라지는 교합수직고경은 교합 곡면 혹은 평면을 중심으로 상하 대칭적으로 맞출 수 밖에 없다.?

비 대칭적 교합 공간에서 측두하악관절은 비 대칭적 교합 하중에 노출되어 있다. 이론적으로는 관절에 하중을 가하지 않는 조건을 이야기하고 있지만 무릅과 고 관절 경우의 예를 들면 체중과 운동력에 반작용으로 발생하는 기능 하중에 직접적으로 노출되어 있다. 결과적으로 퇴행성 변화와 함께 기능성 하중에 remodeling이 발생한다. 이와 같은 원리로 하악 운동력은 측두하악관절을 통하여 두개에 전달된다. 때문에 측두하악관절 장애의 경우 내이의 증상이 발현할 수 있다. 즉 이명과 어지럼증 그리고 이유를 알 수 없는 통증이 발생하고 귀 청소를 위해 면봉을 넣어 접촉만하여도 견딜 수 없이 아픈 경우도 있다. 즉 하악 과두가 측두하악관절 복합체뿐만 아니라 내이internal auditory meatus를 압박하고 있는 것이다. 반대로 하악 운동력과 교합 하중으로 인한 하악 과두 마모도 발생한다. 즉 하악 과두의 퇴행성 마모는 측두하악관절 복합체의 마모를 의미하고 하악 운동의 비 대칭성과 교합 지지의 파괴를 의미한다. 때문에 부정 교합이 발생하였거나 교합 붕괴가 진행된 경우에는 비 대칭적 혹은 대칭적 하악 과두 마모가 동반 된다. 이런 경우에도 좌우 비 대칭적 교합 공간에 교합 곡면 혹은 평면을 기준으로 상하 대칭을 이루어야 한다. 즉 비 대칭에 대칭을 맞추어 교합 공간의 안정성을 확보하여야 한다.
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