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Korea Academy of Occlusion, Orthodontics & Osseointegration.

무치악 환자의 정의

Categories: 보철, Date: 2014.02.03 14:11:31

완전 무치악은 퇴행성 변화 및 다양한 치과 질환으로 인한 치아의 상실로 부분 무치악의 단계를 거쳐 치아 및 치주 조직 그리고 악골 소실의 과정이다. 다시 말하자면 완전 무치악에 이르는 교합 붕괴의 과정을 이해하고 분석할 수 있어야 완전 의치의 치료 계획을 설립할 수 있다. 때문에 완전 무치악은 교합 붕괴의 결과이고 치아 및 치주조직 그리고 악골이 상실되는 원인과 결과를 추론할 수 있어야 완전 의치의 치료가 가능하다. 이런 이론적 배경을 바탕으로 무치악 환자를 검사하고 진단하여 적절한 치료 계획을 세워야 심미 기능적으로 성공적인 완전 의치 치료를 하여야 한다. 예를 들면 현재의 치조골 혹은 악골 상태 및 해부학적 특징으로 발치의 원인과 교합 붕괴의 과정 그리고 기존 보철적 수복의 문제와 무치악 기간을 예측할 수 있다. 즉 치조골이 완전히 소실되고 악골까지 골 흡수가 진행된 경우는 광범위한 치주 파괴가 장기간 계속 되었거나 맞지 않는 가철성 보철적 수복의 문제를 예상할 수 있다. 반대로 치조골 및 잔존 골의 상태와 형태가 양호한 경우에는 치주 질환 이외의 기타 근관 및 보존적 문제가 발치의 원인인 경우가 많다. 그리고 악골 관계 및 악궁의 형태로 기존 자연 치열의 상태를 예상할 수 있다.


완전 무치악은 퇴행성 변화 및 다양한 치과 질환으로 인한 치아의 상실로 부분 무치악의 단계를 거쳐 치아 및 치주 조직 그리고 악골 소실의 과정이다. 다시 말하자면 완전 무치악에 이르는 교합 붕괴의 과정을 이해하고 분석할 수 있어야 완전 의치의 치료 계획을 설립할 수 있다. 때문에 완전 무치악은 교합 붕괴의 결과이고 치아 및 치주조직 그리고 악골이 상실되는 원인과 결과를 추론할 수 있어야 완전 의치의 치료가 가능하다. 이런 이론적 배경을 바탕으로 무치악 환자를 검사하고 진단하여 적절한 치료 계획을 세워야 심미 기능적으로 성공적인 완전 의치 치료를 하여야 한다. 예를 들면 현재의 치조골 혹은 악골 상태 및 해부학적 특징으로 발치의 원인과 교합 붕괴의 과정 그리고 기존 보철적 수복의 문제와 무치악 기간을 예측할 수 있다. 즉 치조골이 완전히 소실되고 악골까지 골 흡수가 진행된 경우는 광범위한 치주 파괴가 장기간 계속 되었거나 맞지 않는 가철성 보철적 수복의 문제를 예상할 수 있다. 반대로 치조골 및 잔존 골의 상태와 형태가 양호한 경우에는 치주 질환 이외의 기타 근관 및 보존적 문제가 발치의 원인인 경우가 많다. 그리고 악골 관계 및 악궁의 형태로 기존 자연 치열의 상태를 예상할 수 있다.


그림 1. 무치악 환자에 있어서 완전 의치 치료는 상하악골 관계 및 하악골과 측두골 관계를 일치 시키는 의미 이다. 때문에 구강 내에 상하 인공치의 교합으로 하악골과 측두골의 관계를 결정한다. 즉 예지성 있는 완전 의치 치료를 위해서 하악 운동을 분석하고 평가하여 하악골 위치를 결정하여야 한다. 다시 말하자면 완전 의치 치료에 있어서 가장 중요한 공간적 요소는 인공치의 교합으로 하악골의 위치를 기능생리학적으로 안정화 시키는 것이다.

무치악 환자의 검사와 진단은 단순히 구강 내 상태만을 평가하는 것이 아니다. 즉 측두하악관절 및 하악골의 변위 상태와 전신 자세와의 관계를 기준으로 전신교합적 관점에서 완전 의치의 치료를 하여야 한다. 때문에 구강 내 잔존 골 조직의 상태를 넘어서 측두하악관절의 상태와 하악골 변위를 검사하여야 한다. 그리고 악기능을 분석하고 평가하여 적절한 완전 의치 치료 계획을 수립한다. 무치악 환자의 대부분의 경우 측두하악관절 증상을 호소하고 있다. 당장은 저작 장애 혹은 곤란으로 의치 치료를 시작하지만 측두하악관절 및 근 신경계의 검사와 분석이 치료 계획의 기초적인 전보를 제공한다. 즉 구강 내 잔존 악골 상태에만 의존하여 완전 의치를 제작하는 것은 단순하고 근시안적인 치료의 형태이다. 예를 들면 남아 있는 악골의 형태를 정밀한 인상으로 구강 내 상태를 정확히 재현한 모형을 제작하였다 하더라도 하악골 운동을 측정하고 기록하지 않으면 상하 의치의 교합을 맞출 수 없다. 그리고 상악골과 하악골의 관계는 두개골의 측두골과 연관 되어 있는 복잡성을 가지고 있다. 즉 치아 교합은 상악골과 하악골이 직접적으로 관계가 있고 하악골 과두를 통하여 측두골과 간접적인 관계를 맺고 있다. 결과적으로 완전 의치 치료는 인공치와 레진을 사용하여 구강 내 소실된 해부학적 구조물을 재건하는 것이다. 다시 말하자면 구강 내 치아 교합을 재현하는 것이다. 결과적으로 하악골과 측두골의 관계를 치아 교합이 결정한다. 하악과 상악과의 관계 그리고 하악과 측두골의 관계를 하나의 교합으로 일치 시키기 위해서는 하악 운동을 측정하여야 한다. 그리고 하악 위치를 결정하는 것이 하악 과두와 측두골의 관계를 결정하는 것이다. 즉 무치악 환자의 검사 및 진단은 하악골 위치와 운동을 검사하는 데에서 시작한다. 하악골 운동을 gothic arch tracing과 같은 측정 장치를 이용하여 기록하고 분석한다. 이런 하악 운동의 분석을 바탕으로 현재 하악골 위치를 평가하고 치료 위치를 결정한다. 반대로 하악 운동을 기록하면 환자의 문제를 알 수 있다. 구강 내 잔존 해부학적 구조물의 상태와 기존의 완전 의치 혹은 새로운 의치의 적응과 부적응을 분석하고 평가할 수 있다.?

하악에 대한 상악의 관계와 측두하악관절의 상태를 검사하고 진단하는 것은 치료 교합을 결정하기 위해서다. 즉 완전 의치의 구성 교합을 결정하기 위해서 악간 관계 및 측두하악관절을 검사하고 진단하는 것이다. 그리고 수직 고경의 높낮이에 따른 상대적 악간 관계의 변화와 악골의 변형 및 변위에 따른 적응성 혹은 병적 상태의 악간 관계를 분석하고 치료 교합을 처방하는 것이다. 교합 공간의 분석 및 진단을 바탕으로 악간 관계를 결정하고 인공치를 선택하여 환자 특성에 맞는 배열을 시행한다. 그리고 치열궁의 기하학적 구조를 인공치 배열로 완성하고 상하악 관계를 대합하는 치열궁의 관계로 결정한다. 즉 angle’s classification 1급으로 상하 치아 배열을 시행한다 하여도 악간 관계 및 수직 고경 그리고 측두하악관절의 상태에 따른 교합 공간의 변화를 분석하여 인공 치아 교합이 저작 및 연하 그리고 기타 기능성 단위에 적응할 수 있도록 하여야 한다. 다시 말하자면 하악골의 위치와 운동이 상악과 맞아야 하고 측두하악관절의 기능해부학적 한계를 넘지 않아야 한다.?
실제 무치악 환자의 교합은 무한한 경우의 수를 가지는 다양하다. 그러나 사용할 수 있는 인공 치아의 형태는 한계가 존재하기 때문에 다양한 환자의 교합을 치료 후 적응할 수 있는 교합으로 분류하고 실현 가능한 교합 설계를 치료의 protocol로 사용하여야 한다. 그리고 환자의 교합 상태를 재현한다는 것은 병적 교합을 수복하는 것을 의미한다. 즉 교합 붕괴 된 기존의 교합을 목표로 완전 의치 치료를 시행할 것인가 아니면 원래의 교합 상태를 재현하지 않고 환자 상태에 맞는 새로운 교합으로 치료할 것인가를 결정하는 것은 현재 무치악 상태의 검사와 진단에 기준한다. 예를 들면 측두하악관절 및 근신경계의 기능생리학적 문제가 발생하지 않고 잔존 악골의 상태가 양호하면 현재의 악간 관계를 기준으로 기하학적으로 안정성 있는 치열궁의 형태로 상하 교합을 맞춘다. 반대로 심미적 목적으로 현재의 교합 상태를 무시하고 새로운 교합을 목표로 완전 의치를 제작해야 하는 경우도 있다. 예를 들면 환자의 기존 교합이 angle’s classification 3급 혹은 2급인 경우에도 치료 교합은 1급으로 결정한다. 때문에 환자의 악골 상태가 retrognathism 혹은 prognathism의 경우에도 angle’s classification 1급의 인공치 교합으로 치료하여야 한다. 즉 교합 곡면의 곡률 및 orientation, overbite 조절, 다양한 인공 치아의 형태적 선택 등으로 retrognathism의 angle’s classification 1급 교합을 구성할 수도 있고, prognathism에서도 1급 인공 치아 교합을 형성할 수 있어야 한다. 반대로 retrognathism에서는 2급 인공치 교합으로 치료할 수도 있고, prognathism 환자에서는 3급 인공 치아 교합으로 치료 할 수 있어야 한다. 결론적으로 다양한 환자의 무치악 상태에 맞는 교합을 제공하기 위하여 잔존 해부학적 구조와 하악 운동에 대한 검사 및 진단이 필요하다.
기능성 치과 질환의 대 분류는 측두하악장애증후군과 치주질환으로 인한 치아상실이다. 물론 다양한 병리학적 치과질환들이 존재하지만 인간이 태어나고 성장 발육 후 퇴행성 노화의 과정에서 발생하고 진행되는 질환의 대부분은 기능 증진 혹은 저하에 대한 신체 및 구강악계의 적응과 부적응의 과정에서 발생한다. 예를 들면 치아의 맹출과 치열 및 교합의 형성의 과정에서 다양한 부정교합의 상태가 형성된다. 이런 개개인의 구성 교합과 악골 및 안면골의 성장 발육은 개체의 특성을 나타내고 전신의 균형과 조화를 이룬다. 즉 교합과 전신의 관계는 기능해부학적으로 밀접한 연관 관계가 존재한다. 특히 교합하는 치아를 둘러싸고 있는 악골 주위의 해부학적 공간의 문제는 비강 및 oropharynx의 기능성 질환에 직접적인 영향을 준다. 실제 임상에서 부정교합 소견의 환자에 있어서 만성 비염과 폐쇄성 호흡장애의 증상을 흔히 관찰할 수 있다. 특히 retrognathism의 경우 이비인후과 질환과 수면 무호흡증과 같은 공간과 기능적 문제가 복합적으로 문제가 동시 다발적으로 발생한다. 때문에 완전 의치 치료의 교합학적 의미는 교합 공간의 회복이다. 그리고 교합과 관련된 기능 공간의 문제를 해결하는 것이다.



그림 2. 무치악 환자에 있어서 air way는 검사와 진단 그리고 치료에 있어서 가장 중요한 공간적 판단 요소이다.

교합 상태에 따른 악골의 성장 발육 및 균형의 문제는 전신과의 연관관계를 가지고 있다. 즉 치아의 발육과 형태에 의해 구성된 교합 상태에 맞추어 악골의 성장발육의 방향과 적응이 유도되어 악안면의 형태와 구조가 형성되면 전신과의 균형이 결정된다. 악골의 위치 및 균형이 전신의 규형에 영향을 주는 것이다. 즉 악안면 영역에 비대칭이 존재하면 척추 및 골반의 균형이 깨어진다. 그리고 악골의 비대칭은 교합의 비대칭에 기인하고 전신의 불균형은 악골의 불균형에 직접적인 영향을 받는다. 결국 악골 및 전신의 비대칭과 불균형을 유지하기 위해서는 골격의 위치를 유지하고 및 기능할 수 있게 하는 근육과 인대의 비대칭성 과 기능이 필요하다. 이런 상황이 계속되면 근육과 인대는 외상성 스트레스를 받게 되고 결국 만성 통증과 같은 임상적 증상이 발현된다. 이런 환자는 두통 및 여러 항진성 혹은 기능 저하성 증상으로 고통 받게 되고 정신과적 문제로 발전된다. 이런 기능 병리학적 질환을 측두하악장애증후군이라 한다.



그림 3. 교합 붕괴로 인한 비대칭적 두개 및 악안면 그리고 경추의 적응성 변화의 임상증례.
교합평면의 변화에 따른 하악골 변위는 악안면 부위의 기능성 변화를 초래하고, 결과적으로 경추 및 척추 그리고 골반 뼈의 적응성 자세 변화에 의한 다양한 임상적 증상을 동반한다

무치악의 원인이 되는 치주질환의 진행과 치아 상실은 교합에 직접적으로 영향을 받는다. 이런 상관 관계는 부정교합의 경우에 더 밀접하게 존재하고 정상교합의 경우도 기능성 치아 마모가 치주조직의 생리적 한계를 초과하면 치주 파괴가 일어나 결국 치아가 상실된다. 결론적으로 말하자면 교합의 절대적인 환경에 적응하지 못하면 치주파괴로 인한 치아 상실이 일어나거나 악골의 대칭과 균형의 파괴로 변화된 위치는 측두하악관절의 적응을 요구하게 된다. 즉 치주조직의 생리적 한계를 넘어 외상성 교합이 가해지면 치주질환이 교합과 악골의 위치에 측두하악관절이 적응하지 못하면 측두하악관절장애증후군이 발생한다. 다시 말하자면 기능성 혹은 외상성 교합하중에 대한 치주 및 관절의 적응 부적응의 문제이다. 치주조직이 가해지는 교합하중에 적응하기 위해서는 증진성 골 형성의 exostosis 및 dental compression syndrome이 일어나고 적응하지 못하면 치주파괴로 인한 치아동요가 발생한다. 그리고 치주파괴가 진행되면 외상성 교합이 치주조직에서 해소 되기 때문에 측두하악관절에는 외상성 스트레스를 주지 않는다. 즉 교합의 문제가 치주조직에서 해소되기 때문에 치아가 상실되지 않는 한 측두하악관절에는 아무런 문제가 발생하지 않는다.





그림 4. 교합 붕괴와 치주질환의 임상 증례.
치주 질환으로 다발성 치아 발거를 필요로 하는 교합 붕괴의 과정이다. 그리고 교합 붕괴는 치주질환의 원인이자 결과로 악골의 변위를 초래하고 전신의 자세 및 균형도 파괴한다. 그리고 새로운 적응성 자세 및 균형의 관계가 설정되거나 다양한 임상적 증상이 발현된다.



그러나 치아가 빠지고 나면 상황은 달라 진다. 인접치의 이동과 수직고경의 상실은 하악골의 균형과 위치에 변화를 초래한다. 전치의 상실은 교합의 전방유도의 변화를, 구치의 상실은 수직고경의 상실과 더불어 비 기능성 교합접촉을 유발한다. 이런 교합의 변화는 하악골의 균형과 위치의 변화를 가져오기 때문에 또 다시 측두하악관절의 적응과 부적응의 문제로 발전된다. 즉 새로 형성된 교합상태에 측두하악관절이 적응하면 문제가 없지만 적응하지 못한다면 측두하악관절장애증후군의 다양한 임상적 증상이 발현된다. 새로운 교합상태에 하악의 균형과 위치가 변화하였다면 전신의 균형과 자세도 새로운 악골의 균형과 위치에 적응하게 된다. 그러나 적응하지 못한다면 전신교합 질환의 증상과 함께 교합의 붕괴는 가속화 된다. 부분 혹은 완전 무치악의 환자는 교합 붕괴의 과정과 결과이다. 실제 임상에 있어서 무치악의 환자는 교합의 붕괴에 따른 저작 장애 및 통증 그리고 자세의 변형으로 인한 다양한 전신 교합 질환의 증상을 호소하고 있다. 즉 문진 및 전신 검사를 통하여 환자의 전체적인 건강 상태를 평가하는 것부터 완전 의치의 치료는 시작 된다. 그리고 구강 내 악골 및 기타 해부학적 구조의 형태와 상태를 검사하여 교합 붕괴의 정도와 범위를 알아 낼 수 있다. 결과적으로 무치악 환자의 교합 상태를 평가하여야만 새로운 의치의 교합을 결정할 수 있다. 즉 붕괴된 교합의 결과에 적응할 수 있는 의치의 교합을 설계하는 것이다. 측두하악관절 및 근신경계 그리고 하악 운동을 기준으로 새로운 의치 교합을 구성하는 것이다. 다시 말하자면 파괴의 과정과 원인 그리고 결과를 교합학적으로 재구성하여 현재 무치악 상태를 진단하는 것에서 완전 의치 치료를 시행하여야 한다. 그리고 새로운 의치에 대한 환자의 적응도 교합학적으로 평가하여야 한다.

외상성 교합에 의해 치주조직의 파괴가 일어나지 않는 경우는 측두하악관절에 스트레스가 집중된다. 즉 외상성 교합이 치주조직에서 해결되지 않는다면 측두하악관절에 집중되는 것이다. 이런 이유로 임상적으로 치아가 상실되지 않는 경우에 치주질환과 측두하악관절질환이 동시에 발현되는 경우는 매우 드물게 일어 난다. 반대로 치주조직이 건강하지만 부정교합 혹은 외상성 교합이 존재하는 경우에는 치주파괴 즉 치아 동요에 의해 교합의 부조화가 보상되지 않아 측두하악관절에 외상성 교합하중이 직접적으로 증폭되어 가해진다. 다시 말하자면 치주조직이 건강하면 할수록 외상성 교합은 측두하악관절 및 전신에 직접적이고 병리 역학적인 스트레스를 가하게 된다. 그러나 치주조직 및 악골의 퇴행성 노화와 치아 마모의 결과는 치주파괴를 유도하고 치아상실의 결과를 낳게 된다. 그리고 치아상실은 치열의 붕괴 및 치아의 이동 그리고 교합의 붕괴를 가져오고 결과적으로 측두하악관절 및 전신의 불 균형과 비대칭성을 가속화 시키게 된다. 최후에는 완전 무치악이 되거나 상하 치아접촉이 없는 부분 무치악의 상태로 발전한다. 결국 가철성 및 임플란트 지지의 총의치 혹은 부분 의치를 필요로 하는 대부분의 환자는 측두하악관절장애증후군 혹은 전신교합질환으로 고통 받고 있다고 판단하고 단순히 의치만을 치료하기보다는 교합질환의 전체적인 관점에서 진단하고 재활할 수 있게 하여야 한다.



그림 5. 완전 무치악 환자의 측두하악관절의 ct scan.
비 대칭성 하악 과두 및 측두골의 mandibular fossa를 관찰 할 수 있다. 치아의 상실 그리고 교합붕괴의 과정에서 하악변위에 의한 측두하악관절의 마모의 결과를 확인할 수 있다. 결과적으로 하악의 위치는 유치악의 위치 보다 후방으로 변위되어 있다.

모든 총의치 및 부분 의치 환자는 치주질환 및 교합붕괴의 과정이 진행되고 있거나 이미 끝난 측두하악장애증후군과 전신 교합 질환을 앓고 있다. 즉 하악골 중심위 및 편심위에 병적 치아 접촉의 변화와 더불어 측두하악관절을 수직적으로 지지하고 있는 수직교합고경이 감소하거나 상실되어 있다. 그리고 교합붕괴의 과정에서 하악골이 전방 이동하거나 후상방으로 변위 되어 측두하악관절이 변형 혹은 과두변위를 동반한 하악골 위치의 불균형 상태이다. 또한 하악골의 측방 변위는 회전과 전위의 상태로 발생한다. 이런 교합붕괴의 경우를 단순한 무치악 혹은 부분 무치악 인상 및 치아배열의 문제로 국한하는 것은 성공적인 의치치료에서 멀어지는 것이다. 즉 교합붕괴의 환자는 교합치료의 관점으로 접근해야지 치료 술식의 차이로 해결하려고 하는 것은 문제가 있다. 즉 치료 행위 자체에 억매이기 보다는 전체적으로 사실을 관통하는 원리로 진단하고 치료하는 것이 현명하다는 것이다. 성공적인 치료는 행위에 의존하는 것이 아니라 절대적인 원칙 혹은 원리에 기인하는 것이다. 즉 조건이 동일하다면 가장 단순한 것이 효과적인 해결책이다. 그리고 원인을 치료하는 근치의 개념이 필요한 것이다. 예를 들면 성공적인 총의치 치료는 상실된 치아와 경조직 및 연조직만을 회복하여 교합적인 재활치료를 하는 것이다. 때문에 교합학적 관점으로 의치 치료를 시행하여야 한다.

교합 재활 목적의 총의치 치료는 복잡한 임상적 진단과 치료과정을 요한다. 즉 하악골 중심위 및 편심위와 치아의 최대교두감압위 및 치아유도의 조화 그리고 측두하악관절과의 균형이라는 관점에서 진단하고 치료 계획을 설정해야 한다. 그리고 난 연후에 객관적이고 직관적인 치료방법을 사용하여 현실 가능한 치료의 한계를 인지하고 다양한 환자의 경우에 적용하는 것이다. 예를 들면 무치악의 경우 치아가 없거나 교합이 붕괴되어 있기 때문에 기존의 교합 상태를 알 수 없거니와 현재의 악골 위치도 변형되어 있다. 전치부가 최후까지 남아 있는 경우라면 하악이 상방후방으로 후퇴되었다가 전치부 저작을 위해 전방으로 변위 되어 있는 경우가 많다. 즉 전치로 접촉하기 위해 prognathism으로 보이지만 측두하악관절은 교합붕괴의 과정에서 이미 망가져 있어, 하악골을 후방으로 유도하면 과도하게 후방으로 밀리는 것이다. 이런 경우라면 어느 위치에서 하악골 중심위를 설정해야 하는지 정확히 판단할 수 없게 된다. 대부분의 경우 환자를 눕혀서 centric relation으로 하악골을 유도하지만 실제 치료위치는 교합붕괴 후 측두하악관절이 손상된 위치에 하악골 중심위를 설정하게 된다. 즉 건강했을 때의 하악골 위치가 아니라 교합질환이 진행되어 붕괴 상태의 끝에 이른 측두하악관절의 상태를 반영한 상하악관계를 재현하는 것이다.

최후까지 남은 치아가 편측인 경우에도 하악골 중심위를 설정하는데 많은 문제가 발생한다. 즉 최후까지 남은 치아로 저작하기 때문에 하악골의 적응성 위치는 비대칭이다. 즉 비대칭의 악골 및 변위를 동반한 의치 치료에 있어서 하악 운동의 기록이 선행되지 않는 한 정확한 중심위를 결정할 수 없다. 즉 측두하악관절을 기준으로 중앙에 하악골 위치를 결정하기 위해서는 하악 운동의 측정을 기준으로 하악골 중심위를 결정해야 한다. 그리고 편심위 치아 유도를 대칭성의 원칙으로 형성하여 교합학적으로 안정적인 의치 치료를 시행하여 환자의 적응을 관찰하여야 한다. 즉 악골 자체의 비대칭을 기준으로 치료하는 것이 아니라 하악 운동의 대칭의 개념으로 의치 치료를 시행하여야 한다.



그림 6. 수직고경.
치료 전의 총의치에 의한 수직고경과 하악을 자연스럽게 유지한 경우의 수직고경을 비교할 수 있다. 악골의 흡수가 심하게 진행된 무치악 환자에 있어서 수직고경을 감소 시키는 것은 의치 유지에 도움을 주지 않는다. 오히려 유치악일 때의 높이와 비슷하거나 근육의 퇴화, 골 조직 및 인대의 퇴행성 변화에 따른 수직고경의 감소는 자연스러운 것이다. 즉 유치악의 수직고경 보다 약간 낮거나 저작근과 악골의 퇴행성 변화를 반영한 새로운 수직고경을 설정해야 한다.

수직고경의 문제도 단순하지는 않다. 단순히 수치적으로 intervestibular distance가 38mm ± 2mm내에 있다고 말할 수는 있지만 이것은 수직적인 혹은 수치적인 해결책의 기준일 뿐이지 3차원적으로 하악골 위치를 재현하기에는 무언가 부족한 면이 많다. 그리고 이런 수치도 환자에 따라 키가 서로 다른 것과 같이 모두 다르기 때문에 정확한 교합수직고경을 알아내기란 임상적으로 매우 어려운 문제이다. 즉 gothic arch tracer와 같은 수직 고경을 구강 내에서 변화시킬 수 있는 장치를 사용하여 환자가 직접적이고 주관적으로 판단하게 하지 않으면 해부학적으로 평균치를 사용할 수 밖에 없다. 그리고 이런 직접적이고 환자 주관적인 측정 방법을 사용해서 적절한 교합수직고경을 얻었다 하더라도 기존의 교합수직고경과 일치하지는 않는다. 즉 교합을 이루고 있는 근육과 인대 그리고 측두하악관절의 퇴행성 변화에 적응한 교합수직고경이지 건강한 상태의 교합수직고경은 아니다. 그리고 유치악에 비해 무치악의 교합수직고경은 낮아져 있기 때문에 총의치에 형성되는 새로운 구성교합은 기존의 교합상태와 달라지게 된다. 특히 퇴행성 노화가 많이 진행된 연로한 환자의 경우에는 근력의 저하로 인해 기능성 교합수직고경이 급격히 감소된다. 이런 경우 정상적인 교합수직고경으로 총의치 치료를 진행하면 저작곤란을 호소하게 된다.
교합수직고경의 복합적 문제는 악골 형태 및 위치의 비대칭 문제와 연관되어 있다. 즉 교합붕괴로 인한 교합 비대칭과 악골 비대칭의 문제는 수직고경에 직접적으로 연관되어 있다. 악골의 비대칭은 성장 발육의 과정에서 부정교합으로 인한 것이다. 때문에 교합의 비대칭과 일치한다. 악골 위치의 비대칭도 교합 비대칭의 결과이자 원인이다. 즉 치아의 상실로 인한 교합의 비대칭은 악골 위치의 비대칭을 유발한다. 반대로 악골 위치의 비대칭은 교합의 비대칭을 악화시킨다. 결국 완전 의치의 치료에 있어서 비대칭의 회복은 하악골의 회전rotation과 전위shifting를 동반하고 양쪽의 교합 수직 고경이 상대적으로 변화한다. 한쪽이 낮아지면 한쪽은 높아지는 것이다. 일반적으로 회전하는 쪽은 낮아지고 반대쪽은 높아진다. 때문에 교합수직고경을 3차원적으로 분석하고 평가하여 하악골 위치를 결정하여야 한다. 만약 치료의 목적이 비대칭을 개선에 있다면 치아의 배열로 camouflage 할 것인지 실제 하악골을 회전 변위 시켜 새로운 하악골 중심위를 설정할 것인지를 결정해야 한다. 만약 하악골 회전을 동반한 교합고경 설정이라면 단순히 수직적인 관념에서 벗어나 3차원적 공간에서의 하악골 위치의 재설정이라는 개념이 우선되어야 한다. 그리고 측두하악관절을 지점으로 전후방으로의 변위 량 이 달라지는 것과 같은 비례의 양상을 파악하고 변위에 따른 악골 관계의 변화를 인지하여야 한다. 예를 들면 수직고경이 감소하면 prognathism이, 증가하면의 retrognathism 경향이 증가하고 하악을 편측으로 회전변위 시키면 수직고경이 변화 한다. 즉 3차원적인 하악골 위치와 교합수직고경의 관계를 교합재건의 관점에서 악골의 위치를 치료교합의 중심위 치아접촉 및 편심위 치아유도의 조화에 맞추어 진단하고 설정해야 한다.





그림 7. 하악골 변위와 수직고경.
하악골 변위에 따른 수직고경의 결정은 sagittal plan 뿐만 아니라 coronal plan 에서도 고려되어야 한다. 즉 하악골이 회전 혹은 전위되어 있기 때문에 전방과 좌우측 후방, 즉 3 부위의 수직고경이 정확하게 측정되고 설정되어야 한다. 그리고 교합평면도 결정된 교합고경을 기준으로 설정하기 때문에 하악골 변위에 조화로운 위치에 기준하여야 한다. 즉 악골의 변위와 비슷한 교합평면의 기울기를 결정해야 한다. 예를 들면 하악 혹은 상악골의 경사도와 유사한 교합평면을 설정하면 한쪽의 치관 경사도가 기우러진 만큼 증가하고 다른 한쪽은 그 만큼 감소하게 된다. 악골의 변위성 변화를 반영한 새로운 수직고경을 설정해야 한다.

총의치 치료는 새로운 하악골 위치가 설정되면 이것을 기반으로 치료교합의 최대교두감압위를 구성하고 적절한 편심위 치아유도를 만드는 것이다. 여기에 사용되는 교합개념은 fully balanced occlusion이다. 즉 중심위의 최대교두감압위는 최대한 많은 수의 치아접촉이 동시에 닿아야 하고 편심위는 어떤 위치로 교합하더라도 최소한 3점지지의 안정성을 가져야 한다. 다시 말하자면 편심위로 기능하면 균형측과 전치유도의 치아접촉이 동시에 접촉하여 총의치가 수직적 혹은 수평적으로 즉 3차원적으로 지지되는 교합이다. 물론 전치로 기능하여도 양측의 구치에서 교합지지의 접촉이 존재한다. 이런 이유로 최소의 유지력만 존재하여도 기능적으로 문제가 없는 치료가 가능하다. 실제 임상에 있어서 과도하게 흡수된 악골의 경우 유지력의 회득에 어려움이 있으나 기능적으로 양호한 총의치 치료가 가능한 것도 이런 이유에서이다. 하악골 중심위에서 의치의 최대교두감압위의 형성도 3차원적으로 안정적 이여야 한다. 인공 치아에 형성된 최대교두감압위가 3차원적으로 안정되지 않으면 하악의 위치가 불안정해 진다. 예를 들면 치아가 닿으면 밀끌려, 마치 헛발을 디딛거나 미끌어지는 것과 같은 현상이 발생한다. 그리고 급격한 가속도 운동은 조절 불가능한 하악 운동이다. 즉 미끌어져 넘어지듯이 구강 내 조직 혹은 입술과 뺨에 외상을 일으킨다. 그리고 교합이 낮은 곳이 존재하면 의치가 탈락한다. 즉 중심위로 물어도 인공치 교합이 낮기 때문에 의치를 구강 조직으로 압박하지 못한다. 결과적으로 불안정한 중심위는 의치 탈락과 sore spot의 발생 원인이다. 교합학적으로 불안정한 의치는 많은 임상적 문제를 낳는다. 결국 교합으로 의치의 적합성 및 유지력을 증가시키는 것이다. 즉 유지보다는 지지의 개념으로 의치 치료를 시행한다. 혀로 양쪽 입술 사이에 침을 바를 정도의 유지력만 있으면 저작에는 아무런 문제가 없는 심미기능적으로 만족하는 의치 치료가 가능하다.

중심위 및 편심위 인공치 접촉에 문제가 발생하는 것은 3차원적 형태의 인공 치아를 정확히 배열하지 못하거나 교합 조정을 하지 않기 때문이다. 즉 3차원적으로 형태학적 특징이 뚜렷한 인공 치아를 사용하여야 교합학적으로 안정적인 의치를 제작할 수 있다. 상하악 완전 의치를 손으로 잡고 교합을 맞추어 보면 바로 알 수 있다. 중심위가 3차원적으로 안정적인지 편심위 치아유도는 균일하게 이루어 지는 지를 분석하고 평가할 수 있으면 구강 내 의치 적응의 과정을 예상할 수 있다. 예를 들면 구강 외에서는 3차원적으로 안정적인 의치가 구강 내에서는 맞지 않는다면 하악골 중심위 설정에 문제가 발생한 것이다. 그리고 편심위 치아 유도가 구강 외에서는 균일하게 이루어 지면 구강 내에서 차이가 나더라도 일정한 비례의 관계로 균일하게 발생한다. 즉 전방 치아 유도가 비례적으로 높아지거나 낮아 진다. 반대로 후방 구치의 치아 유도가 비례적으로 높아지거나 낮아진다. 중심위 치아 접촉의 3차원적 안정성은 holding cusp의 fossa 관계와 형태학적 특징에 의해 결정된다. 그리고 holding cusp에서 발생하는 retrusive guidance는 anterior guidance의 counterpart이다. 전치 유도에 비하여 짧은 거리이지만 강도가 쎈 후방 유도는 측두하악관절을 보호하고 3차원적 저작의 하방 한계를 결정한다. 즉 어디로 저작하여도 중심위로 안정되는 것이다. 작업측의 치아 유도의 counterpart는 균형측의 치아 접촉이고 전방 치아 유도는 후방 치아 유도에 의해 균형이 맞추어 진다.

마지막으로 의치 교합은 기능성 연조직과 밀접한 관계가 있다. 즉 교합 곡면의 level은 혀와 입술의 기능과 buccinator mechanism과 직접적인 관계가 있고 연하 및 발음 등의 악구강계의 기능에 영향을 준다. 치아 배열로 인한 치열궁의 형성은 구강 내 교합 공간의 분리에 기준이 되기 때문에 혀 및 뺨 공간을 결정한다. 예를 들어 치열궁이 작게 형성되면 혀 공간이 감소하고 뺨 공간은 증가한다. 결국 저작 및 호흡 장애와 tongue bite의 가능성이 증가한다. 반대로 치열궁이 커지면 뺨 공간이 간소하고 cheek bite의 가능성이 증가한다. 그리고 전후방으로 인공치 배열에 문제가 발생하면 lip bite와 발음의 문제가 발생한다.

총의치 치료에는 교합학적 다양성의 반영에 있어서 획일적인 치료를 할 수 밖에 없는 딜레마가 존재한다. 즉 대부분의 경우 기존 유치악의 상태가 retrognathism이거나 prognathism이었다 하더라도 약간의 차이는 있지만 orthognathism으로만 치료하는 것이다. 마치 교정의 경우와 비슷하다. 악골의 상태가 retrognathism이건 prognathism이건에 상관없이 모두 orthognathism으로 치료하는 것이다. 물론 하악 전돌증에 있어서 구치부만 cross-bite를 형성하는 경우가 있기도 하지만 전치는 orthognathism이나 edge-to-edge에 가깝게 구성교합을 형성한다. 즉 악골 관계에 상관없이 모두 일정한 패턴의 구성교합으로 치료하는 것이다. 매우 아이러니컬한 상황이다. 이런 모순점을 해결하기 위해서는 악골 관계를 보상할 수 있는 교합평면의 변화가 필요해 진다. spee’s curve, wilson’s curve 그리고 mobius strip의 일부와 일치하는 교합평면의 보상성 설정의 변화가 악골 관계와 구성교합의 모순의 해결에 직접적으로 관련되어 있다. 그리고 이런 교합치료의 원칙은 교정 치료뿐만 아니라 유치악의 full mouth rehabilitation이나 occlusal splint 치료에 일관되게 절대적인 원칙으로 상대적 해결책을 제시한다. 다시 말하자면 총의치 치료나 교정 치료나 교합학적 관점에서 보면 같다고 할 수 있다. 또한 유치악의 full mouth rehabilitation이나 측두하악관절 치료에 사용되는 occlusal splint도 총의치 치료와 동일한 선상에서 바라볼 수 있다. 즉 총의치 치료는 교합붕괴와 측두하악관절장애증후군의 치료의 마지막 위치에 자리매김하고 있다.

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